急性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)后序貫腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

程國(guó)凌,徐化楠,劉義賓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診外科,河南 鄭州 450000)

急性膽囊炎是一種常見(jiàn)的消化道急腹癥,以膽絞痛為主要表現(xiàn),可因寄生蟲(chóng)、膽囊結(jié)石、細(xì)菌感染等出現(xiàn),伴隨生活水平的提升,飲食結(jié)構(gòu)的改變,該病的發(fā)病率逐年上升,已高達(dá)15%[1-2]。急性膽囊炎處于急性炎癥階段,在炎癥遞質(zhì)的影響下,膽囊動(dòng)脈血管管壁易出現(xiàn)痙攣或栓塞,導(dǎo)致藥物難以通過(guò)血管到達(dá)病灶處發(fā)揮作用,因此藥物療效無(wú)法較難到達(dá)預(yù)期效果[3-4]。因此,目前臨床多采取的治療手段為手術(shù)治療,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前廣泛應(yīng)用的首選手術(shù)方式,但急性膽囊炎患者入院后即刻進(jìn)行手術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn),此時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體中潛在疾病易被誘發(fā)進(jìn)而加重病情,加大治療難度[5]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)能夠迅速減輕膽囊內(nèi)壓力,減少炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的吸收,改善臨床癥狀,為擇期行LC手術(shù)提供穩(wěn)定治療[6]。但在PTGBD術(shù)后行LC手術(shù)的間隔時(shí)間選擇目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為此,本研究對(duì)在先行PTGBD后擇期行LC治療的100例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以期為臨床PTGBD后序貫LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2019年10月至2022年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的先行PTGBD手術(shù)后行序貫LC手術(shù)的100例急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)滿足急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)經(jīng)保守治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn);(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)≥3級(jí),察爾森合并癥指數(shù)[8]>6分;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并膽源性胰腺炎、急性膽管結(jié)石性膽管炎、急性非結(jié)石性膽囊炎或Mirizzi綜合征;(2)凝血功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)腹水過(guò)多;(5)術(shù)前服用抗凝藥物;(6)既往上腹部手術(shù)史。依據(jù)行PTGBD術(shù)后序貫LC間隔時(shí)間分成A組47例(PTGBD后5～8周行LC術(shù))與B組53例(PTGBD后3～4周行LC術(shù)),所有患者中男59例,女41例;年齡52～71(60.58±3.19)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1PTGBD

于超聲定位下進(jìn)行,患者取左側(cè)臥位,于超聲引導(dǎo)下明確穿刺路徑后在體表作一標(biāo)記。隨后行局部麻醉,于穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針,根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針?lè)较?從膽囊床中央到達(dá)膽囊;退出針芯,連接注射器回抽確認(rèn)膽汁或膿液后,將導(dǎo)管推進(jìn)2～3 cm使其盤(pán)曲于膽囊內(nèi)。縫合皮膚并固定導(dǎo)管,密切監(jiān)測(cè)患者腹部體征、膽汁引流量及顏色。

1.2.2LC

常規(guī)三孔法,腹腔鏡下觀察膽囊管、肝總管及膽總管解剖關(guān)系正常后于膽囊動(dòng)脈、膽囊管處分別施1枚生物夾,逐一離斷。若術(shù)中出現(xiàn)周?chē)M織器官損傷或不可控大出血,立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:比較兩組LC術(shù)前兩組性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等一般資料。(2)圍手術(shù)期指標(biāo):記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、排氣時(shí)間及住院時(shí)間并進(jìn)行比較。(3)炎癥因子:于術(shù)后3 d采集兩組靜脈血4.0 mL,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2及C反應(yīng)蛋白水平。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組腹腔出血、膽漏、膽道損傷、橫結(jié)腸損傷、十二指腸降部損傷發(fā)生率。(5)對(duì)比兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、察爾森合并癥指數(shù)及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

A組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組(P<0.05);兩組膽囊壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 炎癥因子水平

A組腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2及C反應(yīng)蛋白水平均低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 并發(fā)癥與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

PTGBD最早于1980年由Radder[9]運(yùn)用于治療急性膽囊炎,至今該治療方式已在臨床得到廣泛應(yīng)用,其療效與安全性已被眾多學(xué)者證實(shí)[10-11]。盡管PTGBD可及時(shí)引流感染性膽汁,避免機(jī)體吸收過(guò)多毒素誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),緩解臨床癥狀,但無(wú)法徹底治療該疾病,因此擇期行LC仍為最佳選擇。PTGBD序貫LC治療無(wú)法及時(shí)行LC的研究逐漸受到關(guān)注,但有關(guān)LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。

急性膽囊炎患者接受PTGBD序貫LC治療方案目前已成為該疾病的主要治療方式,但有關(guān)LC治療時(shí)機(jī)的選擇仍具有較大爭(zhēng)議,2018年?yáng)|京指南中亦指出,在PTGBD序貫LC治療應(yīng)間隔8周以上時(shí)間,認(rèn)為8周～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間后行LC手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥,而這與多位學(xué)者觀點(diǎn)[14-15]一致。Inoue等[16]通過(guò)繪制急性膽囊炎患者PTGBD后序貫LC治療的最佳間隔時(shí)間ROC曲線,結(jié)果此案是9 d后行LC術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于9 d內(nèi)行LC術(shù)患者,表明PTGBD序貫LC手術(shù)至少間隔9 d更加安全。吳鋼等[17]通過(guò)meta分析得出PTGBD后間隔1～2個(gè)月為擇期行LC的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。Sakamoto等[18]在日本選取9 286例急性膽囊炎患者,進(jìn)行限制性立方樣條圖回歸分析與多變量回歸分析,對(duì)PTGBD序貫LC手術(shù)的間隔時(shí)間與手術(shù)狀況及術(shù)后結(jié)果間相關(guān)性進(jìn)行分析,結(jié)果顯示PTGBD序貫LC的間隔時(shí)間與手術(shù)狀況及術(shù)后結(jié)果呈負(fù)相關(guān),且最佳間隔時(shí)間為7～26 d。宋黎明等[19]通過(guò)回顧性分析128例PTGBD擇期LC手術(shù)患者臨床資料,并將其分成3～4周組、5～8周組及>8周組,結(jié)果顯示隨著時(shí)間的延長(zhǎng),5～8周組及>8周組兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明過(guò)度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間亦無(wú)法持續(xù)緩解膽囊組織的炎癥狀態(tài)。若PTGBD后短時(shí)間內(nèi)行LC手術(shù),膽囊Calot三角炎癥未完全消退,導(dǎo)致周?chē)鞴俳M織界限不清,手術(shù)過(guò)程中易損傷腸道、膽道等;若PTGBD后長(zhǎng)時(shí)間不采取LC手術(shù),引流管可刺激慢性炎癥反應(yīng),與周?chē)M織產(chǎn)生粘連,加之膽囊發(fā)生萎縮,加大了手術(shù)難度。于擇期行LC術(shù)前,所有患者均經(jīng)PTGBD治療后,基本病情已得到改善,但無(wú)法體現(xiàn)疾病程度的差異,因此,本研究對(duì)兩組PTGBD術(shù)后LC術(shù)前基本資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組疾病程度相當(dāng)。此外,本研究中兩組膽囊壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩組膽囊手術(shù)難度相當(dāng),炎癥狀態(tài)均得到有效改善。炎癥急性期時(shí),膽囊壁較厚,炎癥消退后,膽囊壁逐漸恢復(fù),Kokorokos等[20]通過(guò)分析1 089例擇期行LC患者臨床資料,認(rèn)為膽囊壁厚度可預(yù)測(cè)LC手術(shù)困難水平。本研究中A組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2及C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組,提示PTGBD序貫LC手術(shù)間隔5～8周更為安全,這與劉洪等[3]研究中PTGBD序貫LC最佳間隔時(shí)間為53.5～84.7 d結(jié)果相似。分析原因,間隔3～4周患者膽囊與周?chē)M織炎癥狀態(tài)未得到完全改善,水腫更嚴(yán)重,創(chuàng)面組織更易滲血,導(dǎo)致出血量增加,影響手術(shù)視野,從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,加大機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),刺激術(shù)后炎癥因子水平上升;而5～8周患者膽囊周?chē)装Y反應(yīng)消失,與鄰近組織未形成纖維瘢痕,僅為輕度粘連水腫帶,便于解剖分離,避免術(shù)中損傷,從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn),本研究A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。但本研究中兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

4 結(jié)論

急性膽囊炎PTGBD序貫LC手術(shù)治療最佳間隔時(shí)機(jī)為5～8周,該時(shí)期進(jìn)行LC手術(shù)安全性更高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,更有利于疾病預(yù)后。但本研究不足之處在于研究樣本量較少,有關(guān)疾病膽囊炎患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)研究結(jié)果可能存在一定偏倚,仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、前瞻性的研究驗(yàn)證結(jié)論。