結直腸癌患者術后耐藥菌感染病原菌分布情況及影響因素

胡旻,張輝,程寧寧,魏光亞,高宗躍,溫世寶,郭鳳玲

(河南省中醫院/河南中醫藥大學第二附屬醫院 a.疾病預防控制科;b.感染管理科;c.普外科;d.肛腸科,河南 鄭州 450002)

結直腸癌是發生于直腸、結腸交界的惡性腫瘤,在胃腸道腫瘤中占第2名[1]。調查顯示,國內結直腸癌的發病率為惡性腫瘤第3名、全球惡性腫瘤第4名[2-3]。結直腸癌發病率逐漸升高,尤其是老年人群的發病率也隨之升高[4]。手術為結直腸癌的主要治療方式,但受有關因素的影響,并發癥的發生率較高,最為常見的是切口感染,發病率>20%[5]。切口感染能延長住院時間,加劇生理、心理的負擔[6]。故臨床探討切口感染誘因,便于制定防治措施。研究顯示,病原菌入侵為切口感染發生的根本原因[7]。由此可知,了解病原菌分布狀況對于制定治療方案具有積極意義。鑒于此,本研究分析結直腸癌術后者切口感染的病原菌狀況、影響因素,以期為臨床改善康復效果提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年10月至2023年7月河南省中醫院收治的結直腸癌術后者170例,男82例,女88例,年齡28～76(52.33±11.76)歲。納入條件:(1)符合日本結直腸癌研究學會制定的診斷標準[8];(2)有外科指征,術后病理檢查結果是結直腸癌;(3)無語言交流障礙;(4)對本研究知情,且簽署知情同意書。排除條件:(1)合并嚴重腎臟、肝臟等功能障礙;(2)術前已合并感染類病變;(3)心腦血管疾病嚴重;(4)伴免疫缺陷障礙;(5)同期參與其他研究;(6)中途自愿退出。依據術后是否發生切口感染分為感染組(36例)、未感染組(134例)。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 切口感染判定標準[9]

(1)切口紅腫/伴膿性分泌物;(2)病原菌培養結果為陽性;(3)體溫>38 ℃,切口裂開伴膿性分泌物,切口疼痛。符合上述1條可確診。

1.3 研究方法

1.3.1病原菌鑒定

對于創面較大/在淺表者,消毒后經肉湯拭子收集膿性分泌物,對于閉合深部膿腫,無菌注射器抽膿液。標本采集拭子(COPAN公司),巧克力平板、血瓊脂、麥康鈣與Mueller-Hinton瓊脂(杭州怡丹公司)。全自動分析系統與配套定卡GN、GP(法國生物梅里埃有限公司,型號VITEK-2 Compact)進行細菌鑒定。質控菌株如下:ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌。陽性標準:革蘭陰性菌的菌落量>108CFU·L-1,革蘭陽性菌的菌落量>107CFU·L-1。

1.3.2資料收集

通過收集患者年齡、性別、癌癥類型、病程、體重指數(body mass index,BMI)、癌癥分期、圍手術期處理方式、臨床分期、手術方式、切口位置、結直腸癌家族史、民族、配偶狀況、職業狀況以及家庭人均月收入等一般資料,統計分析可能引起患者術后發生切口感染的因素,分別進行單因素與多因素分析。

1.4 統計學處理

通過SPSS 24.0軟件處理數據。影響因素用logistic回歸模型分析;計數資料以例數和百分數(%)表示,行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05(雙尾)。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

兩組性別、癌癥類型、切口位置、是否根治術、年齡、配偶狀況、家庭人均月收入、結直腸癌家族史、職業狀況、民族對比,差異無統計學意義(P>0.05);感染組Ⅲ+Ⅳ期、手術時間>3 h、BMI ≥24 kg·m-2、糖尿病發生率高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)]

2.2 結直腸癌患者術后切口感染的多因素分析

將2.1中差異有統計學意義的一般資料作為自變量,是否感染作為因變量,依據表2進行賦值,經logistic回歸分析顯示,手術時間>3 h、伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、Ⅲ+Ⅳ期為結直腸癌術后者切口感染的危險因素(P<0.05),如表3所示。

表3 多因素分析

2.3 結直腸癌患者術后切口感染的病原菌分布狀況

36例結直腸癌術后切口感染者分離菌株56株,革蘭陰性菌44株,占比78.57%(44/56),主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌;革蘭陽性菌12株,占比21.43%(12/56),主要為金黃色葡萄球菌。見表4。

表4 結直腸癌術后切口感染者病原菌分布狀況

3 討論

結直腸癌為消化系統常見惡性腫瘤之一,為西方國家高發癌癥之一[10]。近幾年,隨飲食結構改變與生活節奏加快,國內結直腸癌的發生率也逐漸升高[11]。因結直腸癌腸腔中病原菌含量較多,且菌群較復雜,再加上結直腸癌患者長時間自身營養消化,降低免疫功能,提高術后切口感染風險[12]。術后切口感染對于手術康復效果以及預后均產生負面影響,甚至嚴重者可引發膿毒血癥或者菌血癥,最終引起死亡[13]。本研究顯示,170例結直腸癌患者中,盡管圍手術期常規應用抗菌藥物進行抗感染,但仍有36例患者發生切口感染,說明結直腸癌患者術后發生切口感染的發生率較高,仍需增強防治措施。本研究對結直腸癌患者術后切口感染處標準進行病原菌培養與鑒別,其結果為,結直腸癌患者術后切口感染標本中菌群主要是革蘭陰性菌,革蘭陰性菌的主要構成為大腸埃希菌,與孫遠南等[14]的報道結果相似。大腸埃希菌為腸道正常定植菌群,該手術可致菌群移動,尤其是圍手術期者,感染的風險顯著升高,故嚴格術前準備仍為減少感染的一種有效措施。

此外,除了病原菌位置移動提高的感染風險之外,仍有其他原因導致,為了解其他原因,本研究收集納入研究對象的一般資料進行分析,結果是伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、手術時間>3 h、Ⅲ+Ⅳ期是結直腸癌患者術后發生切口感染的獨立危險因素,說明結直腸癌患者伴有上述因素,則表明術后發生切口感染的風險較多,需針對性進行防治措施。癌癥患者臨床分期與術后切口感染有直接關聯性,其原因主要為,分期越高,癌細胞的擴散范圍就越廣,同時對于附近組織的侵襲也較為嚴重,加上術中清除的范圍較大,創傷也就越大,最終升高了感染的風險[15-16]。由此可知,對結直腸癌進行早期篩查,爭取在病變較小時實施手術,以減少感染發生。手術時間越長,感染風險越高,其原因為,手術期間的切口長期暴露,于免疫屏障、細胞組織受損下,暫時性降低免疫力,益于病原體增殖[17]。因此,對手術時間較長者,需結合實際狀況給予抗生素。伴糖尿病者術后切口感染的發生率較高,是由于手術創傷可致切口滲出液持續處在高血糖環境下,易于病原菌的生長與繁殖,降低巨噬細胞與中性粒細胞的吞噬能力,減弱免疫功能,從而提高術后切口感染的發生率[18]。由此可知,術前需對患者狀況給予綜合性評價,維持血糖穩定,以此降低術后切口感染的發生風險。BMI≥24 kg·m-2說明患者已經處于肥胖狀況,此類患者腹部處脂肪層較厚,延長了切口愈合的時間,且切口易發生脂肪液化、液體積聚等,利于病原菌繁殖[19]。

筆者結合自身經驗與相關文獻,初步擬定以下幾條有效干預措施:(1)增強健康宣教。通過社區醫院定期講座普及早期篩查結直腸癌的重要性,以此增強社區人員重視度,從而督促人群進行結直腸癌篩查。(2)嚴格控糖。針對伴糖尿病者,即便未確診為結直腸癌,也要告知維持穩定血糖水平的重要性,同時利用互聯網平臺、線下講座、社區活動等講述穩定血糖方式,例如給予飲食指導、運動指導等,同時可邀請穩定血糖良好者現身分享,進一步增強伴有糖尿病者穩定血糖意識。(3)嚴格控制手術時間。術前對患者實施全身綜合性檢查,結合患者機體狀況擇期實施手術,以確保患者在最佳狀態實施手術,降低術中風險,同時降低術后并發癥發生率。(4)關于肥胖患者,即便是無任何疾病肥胖患者,因肥胖可加劇身體器官負擔,因此日常宣教中可指導健康飲食與運動,借此控制患者體重。

4 結論

結直腸癌患者術后伴有肥胖、糖尿病、Ⅲ+Ⅳ期以及手術時間>3 h等情況時,可增加術后切口感染風險,臨床可針對性制定干預措施,而病原菌主要為革蘭陰性菌,臨床治療時可結合病原菌分布狀況合理用藥。