應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻唇部皮膚缺損的手術(shù)技巧和術(shù)式探討

郭建濱 鄭敏 呂燕

[摘要]目的：探討應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻唇部皮膚缺損的手術(shù)技巧和術(shù)式。方法：選擇2020年4月-2022年4月筆者醫(yī)院門診部收治的鼻唇部皮膚缺損患者90例，根據(jù)患者治療意愿分為旋轉(zhuǎn)皮瓣組、推進(jìn)皮瓣組和“Z”形皮瓣組三組，各30例，分別給予旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣和“Z”形皮瓣修復(fù)。分析各組患者皮瓣成活情況、瘢痕情況、療效及外形、疼痛總分與疼痛強(qiáng)度、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)以及并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度。結(jié)果：三組患者皮瓣成活情況、瘢痕情況、療效及外形、疼痛總分與疼痛強(qiáng)度、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)以及并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。旋轉(zhuǎn)皮瓣組患者總體滿意度為100.00%，而推進(jìn)皮瓣組和“Z”形皮瓣組患者的總體滿意度僅為86.67%和80.00%；且旋轉(zhuǎn)皮瓣組患者皮瓣成活率、療效及外形得分均較其他組高（均P＜0.05），而疼痛強(qiáng)度評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率較其他組低（P＜0.05），患者鼻唇部皮膚缺損得到了較好的治愈。結(jié)論：修復(fù)鼻唇部皮膚缺損手術(shù)方式繁多且各有優(yōu)缺點(diǎn)，通過正確地選用術(shù)式并強(qiáng)調(diào)手術(shù)中操作技巧可以取得更加理想的手術(shù)效果。旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻唇部皮膚缺損方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞]旋轉(zhuǎn)皮瓣；鼻平面；鼻唇部皮膚缺損；手術(shù)技巧；術(shù)式探討

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）01-0032-05

Discussion on Surgical Techniques and Methods for Repairing Skin Defects of Nose and Lip with Rotating Flaps

GUO Jianbin，ZHENG Min，LYU Yan

（ Department of Plastic Surgery，Shantou Mosaic Medical Beauty Clinic，Shantou 515041，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To explore the surgical techniques and methods for repairing skin defects of the nose and lip with rotating flaps. Methods? A total of 90 patients with naso-lip skin defects admitted to the outpatient department of the author's hospital from April 2020 to April 2022 were selected. According to the patient's treatment intention， they were divided into three groups， the rotating skin flap group， the advancing skin flap group， and the Z-shaped skin flap group， with 30 cases in each group， and were respectively given the rotating skin flap， advancing skin flap， and Z-shaped skin flap for repair. The survival rate of skin flaps， scar status， efficacy and appearance， total pain score and pain intensity， quality of life， psychological status， complications， and satisfaction of patients in each group were analyzed. Results? There were significant differences among the three groups in terms of flap survival， scar status， efficacy and appearance， total pain score， pain intensity， quality of life， psychological status， complications， and satisfaction （P＜0.05）， with statistical significance. The overall satisfaction rate of patients in the rotating flap group was 100.00%， while the overall satisfaction rate of patients in the advancing flap group and the Z-shaped flap group was only 86.67% and 80.00%. In addition， the survival rate， efficacy， and appearance of the flap in the rotary flap group were higher than those in the other groups （all P＜0.05）， while the degree of pain and complications were lower than those in the other groups （P＜0.05）. The nasal and labial skin defects of the patients were better cured. Conclusion? There are various surgical methods for repairing the skin defects of the nose and lip， with their respective advantages and disadvantages. By selecting the correct surgical methods and emphasizing the operational skills during the operation， more ideal surgical results can be achieved. The effect of rotating flap in repairing skin defects of nose and lip is significant.

Key words： rotational flap; nasal plane; nasolabial skin defect; surgical techniques; discussion on operative methods

外鼻作為呼吸道的重要門戶，又是面部美容的重要標(biāo)志[1]。日常生活中常發(fā)生于燒傷、外傷以及腫瘤切除等原因所致的鼻唇部皮膚缺損，嚴(yán)重影響患者的面部美觀[2]。臨床上多采用皮瓣對(duì)該病癥進(jìn)行治療，旋轉(zhuǎn)皮瓣作為修復(fù)鼻唇部皮膚缺損最為常用的方式[3]，在過去的數(shù)十年中其臨床應(yīng)用的范圍伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的深入而得到了極大的擴(kuò)展，但是關(guān)于其手術(shù)技巧和術(shù)式探討方面的研究則相對(duì)較少[4-6]。本研究選擇了90例鼻唇部皮膚缺損患者，探討應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻唇部皮膚缺損的手術(shù)技巧和術(shù)式。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年4月-2022年4月筆者醫(yī)院門診部收治的鼻唇部皮膚缺損患者90例，其中男58例，女32例，平均年齡為（57.43±8.50）歲。鼻唇部皮膚缺損的原因包括外傷25例，先天性色素痣20例，血管瘤27例，面部惡性腫瘤7例，燒傷瘢痕11例。其中缺損面積為1.5 cm×2.5 cm～4.0 cm×6.5 cm，平均缺損面積3.4 cm×5.0 cm。所有患者臨床資料完整準(zhǔn)確，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程監(jiān)督（倫理批號(hào)：2020-01-15A）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：有鼻部美容整形修復(fù)需求，存在鼻組織和皮膚缺損缺陷；自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻部與鄰近部位存在痤瘡、毛囊炎；伴有呼吸道感染或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等全身性疾病；伴有其他影響顏面部發(fā)育的先天畸形，如顱頜面畸形等；重要臟器功能衰竭，如心、肝、腎等；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)分組：鼻唇部皮膚缺損患者90例根據(jù)患者治療意愿分為三組，各30例，分別通過旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣和“Z”形皮瓣對(duì)鼻唇部皮膚缺損給予修復(fù)，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)前所有患者均采取濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液和腎上腺素進(jìn)行局部麻醉。

1.3.2 手術(shù)治療方案：①旋轉(zhuǎn)皮瓣：根據(jù)患者的鼻部創(chuàng)面缺損情況在創(chuàng)面邊緣一側(cè)設(shè)計(jì)三角形的旋轉(zhuǎn)皮瓣，沿設(shè)計(jì)好的切口線將皮膚切開，切口長(zhǎng)度一般為缺損部位的5倍左右，分離到皮下脂肪層（皮下淺筋膜層），然后按照順時(shí)針或逆時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)一定的角度，將設(shè)計(jì)好的三角皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損的地方覆蓋創(chuàng)面并進(jìn)行分層縫合[7]。②推進(jìn)皮瓣：對(duì)鼻部皮膚缺損常用V-Y推進(jìn)皮瓣，直接在鼻部創(chuàng)面缺損部位設(shè)計(jì)出一個(gè)V形的切口，形成一個(gè)蒂在底邊和深部的三角形皮瓣，將皮瓣沿長(zhǎng)軸推進(jìn)到預(yù)定位置后縫合，縫合后痕跡呈Y形[8]。③“Z”形皮瓣：以一側(cè)創(chuàng)面外緣為邊設(shè)計(jì)“Z”形切口，切開后將設(shè)計(jì)好的皮瓣通過相互交換位置覆蓋缺損創(chuàng)面，皮下固定縫合，減小張力，縫合后切口線呈“Z”形[9]。

1.3.3 后續(xù)治療：完全止血后，縫合皮瓣與分層，給予適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)情況是否放置引流條。于術(shù)后對(duì)傷口處做換藥處理，同時(shí)涂抹生長(zhǎng)因子，觀察皮瓣血運(yùn)情況，待拆線后，觀察瘢痕情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮瓣成活情況：治療后第2周、4周和6周，分別通過數(shù)碼相機(jī)拍攝患者皮瓣全景，通過計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)對(duì)皮瓣成活區(qū)域和壞死區(qū)域進(jìn)行灰度值處理，計(jì)算各面積的百分比，皮瓣成活率=皮瓣成活面積/皮瓣總面積×100%；統(tǒng)計(jì)患者的拆線時(shí)間以及判斷是否為一期愈合。

1.4.2 術(shù)后瘢痕愈合情況：隨訪觀察時(shí)間設(shè)定為6個(gè)月。①詳細(xì)記錄各組患者出院6個(gè)月后的瘢痕寬度[10]。瘢痕寬度：以瘢痕最寬處作為測(cè)量點(diǎn)，單位為mm。②記錄各組患者出院6個(gè)月后的瘢痕整體情況評(píng)分：瘢痕為增生性瘢痕，與周圍皮膚存在明顯差別，質(zhì)地硬，凸出皮膚表面，瘢痕顏色發(fā)紅的記為2分；瘢痕輕度增生，與周圍皮膚存在差別，質(zhì)地略硬，瘢痕顏色粉紅記為1分；瘢痕為成熟穩(wěn)定瘢痕，皮膚接近正常顏色，瘢痕顏色淡、質(zhì)地軟、平坦記為0分。③記錄各組患者出院6個(gè)月后的皮瓣張力：正常皮瓣質(zhì)地柔軟且有彈性，如發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹、發(fā)亮，說明張力太大，應(yīng)打開敷料解除壓迫，同時(shí)觀察毛細(xì)血管回流試驗(yàn)，觀察真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是否充盈、血運(yùn)是否存在。正常為l～3 s，大于3 s表示血運(yùn)障礙。

1.4.3 療效及面貌外形評(píng)價(jià)：選取5位整形專家，對(duì)上述患者的面貌外形進(jìn)行評(píng)分，關(guān)注鄰近部位組織器官是否牽拉及變形。滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，面貌外形越好。對(duì)比三組患者出院6個(gè)月后的臨床治療效果，分為顯效、有效、無效3個(gè)指標(biāo)，其中顯效是指臨床表現(xiàn)良好，患者不存在不良反應(yīng)；有效是指患者的臨床癥狀有明顯改善，不存在顯著的不良反應(yīng)；無效是指患者癥狀未得到顯著改善，且存在不良反應(yīng)。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 疼痛評(píng)分和疼痛強(qiáng)度：分別于治療前、治療后第1天、第3天、第5天對(duì)三組患者骨缺損修復(fù)術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)后的疼痛評(píng)估指數(shù)與疼痛強(qiáng)度評(píng)估。①疼痛評(píng)估指數(shù)得分：麥吉爾疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）是由4類20組疼痛描述詞組成的，描述詞按照遞增的順序排列。患者通過標(biāo)出最符合他們感受的詞匯來描述自己的疼痛（沒有合適的可以不選擇），其中有些詞匯例如拖拽、恐怖、冷酷、尖銳和不幸等名詞。應(yīng)用MPQ根據(jù)被測(cè)者所選出詞在組中的位置可以得出一個(gè)數(shù)字（序號(hào)數(shù)），所有這些選出詞的數(shù)值之和即疼痛評(píng)估指數(shù)。②疼痛強(qiáng)度評(píng)估采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法對(duì)感受疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行描述，分值越高表明疼痛強(qiáng)度越高。

1.4.5 患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)：應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)兩組患者出院6個(gè)月后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分比較，其中生活質(zhì)量總分為100分，評(píng)分越高，則說明患者生活質(zhì)量越好；心理狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定患者在護(hù)理前后的心理狀態(tài)變化，得分越高，表明患者心理狀態(tài)越差[11-12]。

1.4.6 并發(fā)癥和滿意度：統(tǒng)計(jì)各組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率。其中并發(fā)癥包括切口感染、創(chuàng)面血腫和皮瓣血運(yùn)不良。隨訪獲得患者出院6個(gè)月后患者對(duì)恢復(fù)效果的滿意度，分為非常滿意、比較滿意、可以接受、不滿意和極不滿意5個(gè)指標(biāo)，其中非常滿意、比較滿意及可以接受之和為總體滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組的皮瓣成活情況比較：旋轉(zhuǎn)皮瓣組皮瓣成活率最高，拆線時(shí)間及一期愈合時(shí)間最短，“Z”形皮瓣組最低，當(dāng)術(shù)后時(shí)間達(dá)到6周時(shí)，旋轉(zhuǎn)皮瓣組皮瓣成活率明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后瘢痕情況比較：旋轉(zhuǎn)皮瓣組患者的瘢痕寬度、瘢痕情況評(píng)分和皮瓣張力優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三患者療效及外形比較：三組患者療效及外形情況比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3，典型病例見圖1～3。

2.4 三組患者疼痛評(píng)分比較：旋轉(zhuǎn)皮瓣組疼痛評(píng)分最低，當(dāng)術(shù)后時(shí)間達(dá)到6周時(shí)，三組患者疼痛評(píng)分比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 三組患者疼痛強(qiáng)度比較：旋轉(zhuǎn)皮瓣組疼痛強(qiáng)度得分最低，當(dāng)術(shù)后時(shí)間達(dá)到6周時(shí)，三組患者疼痛強(qiáng)度比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 三組患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)比較：三組患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)情況比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究實(shí)施過程中，發(fā)生并發(fā)癥的患者均采用了積極的對(duì)癥處理，切口感染的患者使用抗生素常規(guī)處理，創(chuàng)面血腫予以切口引流，皮瓣血運(yùn)不良予以減張松解處理，均得到有效恢復(fù)，見表7。

2.8 三組滿意度比較：三組患者治療滿意度情況比較，旋轉(zhuǎn)皮瓣組優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

3? 討論

鼻子作為人體的重要器官以及面部美觀的重要部分，有關(guān)鼻唇部皮膚缺損的修復(fù)成為臨床整形外科專家目前面臨的關(guān)鍵問題，尋找修復(fù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單且效果好、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法也一直是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。旋轉(zhuǎn)皮瓣移植手術(shù)在取材時(shí)主要取自于缺損部位相鄰近的部位的皮瓣，該方式能夠從一個(gè)或多個(gè)部位補(bǔ)充損傷部位的切口，在皮下脂肪處完成剝離過程[13-15]。本研究結(jié)果表明旋轉(zhuǎn)皮瓣組患者總體滿意度、皮瓣成活率、療效以及外形評(píng)分均較其他組高，而疼痛強(qiáng)度評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率均較其他組低，患者鼻唇部皮膚缺損得到了較好的治愈。

皮瓣移植手術(shù)是目前臨床上常用的修復(fù)鼻唇部皮膚缺損的手段之一[16]。這是因?yàn)槠つw損傷周圍部位的皮瓣的色澤度、組織成分以及柔軟度等均與需要修復(fù)的部位相似，且該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，加之皮瓣移植后的成活率較高，因此修復(fù)效果比較理想[17]。在本研究中選用的旋轉(zhuǎn)皮瓣，其色澤以及質(zhì)地較推進(jìn)皮瓣和“Z”形皮瓣更為理想，且手術(shù)的切口更加隱蔽，恢復(fù)速度較快。同樣的，有其他研究也表明，旋轉(zhuǎn)皮瓣常用于顴頰部以及鼻部部位的修復(fù)，且術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果更佳[18]。然而，修復(fù)鼻唇部皮膚缺損修復(fù)整形手術(shù)的方式繁多且各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，在臨床上如何選擇并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，如何正確選用簡(jiǎn)便且適合患者應(yīng)用的術(shù)式則應(yīng)根據(jù)患者的皮膚缺損情況以及患者的需求來選擇，在手術(shù)過程中更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)在臨床中的操作技巧，從而提高面部美觀度、治療和恢復(fù)效果[19]。

旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻部及鼻周皮膚缺損具有顯著優(yōu)勢(shì)。口周和鼻周區(qū)域是面部重要的美學(xué)亞單位，許多由面部動(dòng)脈提供的傳統(tǒng)皮瓣是眾所周知的，并且在這些區(qū)域有廣泛的應(yīng)用。基于面動(dòng)脈穿支的這些皮瓣的抬高可以使它們更具移動(dòng)性、可靠性和適應(yīng)性，所以使用旋轉(zhuǎn)皮瓣重建口周和鼻周缺損更為合適[20]。旋轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)技術(shù)是通過盡可能堅(jiān)持面部重建的美學(xué)單元原則來規(guī)劃的，在可能的情況下，供體部位的瘢痕被設(shè)計(jì)成與面部皺紋平行，單階段手術(shù)都獲得了良好的外觀和功能效果，不需要二次修訂，因此使用這種皮瓣獲得的結(jié)果質(zhì)量代表了面部重建相當(dāng)大的進(jìn)步[21-22]。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣和“Z”形皮瓣在修復(fù)鼻唇部皮膚缺損方面均有明顯的效果，其中旋轉(zhuǎn)皮瓣的修復(fù)方式具有更高的優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

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[收稿日期]2023-01-28

本文引用格式：郭建濱，鄭敏，呂燕.應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻唇部皮膚缺損的手術(shù)技巧和術(shù)式探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：32-36.