拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣瓦合鄰指皮瓣修復拇指末節脫套樣軟組織缺損

石定 劉宗義 茍軍全 宋永斌 馬芮 魏向麗 榮向科

[摘要]目的：探討拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復拇指末節脫套樣軟組織缺損的臨床治療效果。方法：2017年10月-2021年2月，筆者醫院對12例拇指末節脫套樣軟組織缺損患者采用拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復，創面面積2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm，門診隨訪皮瓣外觀與感覺、手功能及術后并發癥情況。結果：拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣切取范圍為2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，示指近節背側鄰指皮瓣切取范圍為1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。術后隨訪6～18個月，平均9.4個月，11例拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣及10例鄰指皮瓣成活良好，傷口甲級愈合。遠期隨訪，10例拇指指腹飽滿，外觀滿意，2例拇指指尖皮瓣萎縮。12例皮瓣供區均愈合良好，無明顯瘢痕增生，功能恢復良好。12例拇指恢復良好的對捏及對掌功能，拇指指腹兩點感覺辨別試驗為7～16 mm，指背兩點感覺辨別試驗為6～11 mm。評定手功能：優8例，良2例，中2例。結論：拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復拇指末節脫套樣軟組織缺損，手術操作簡便、安全，臨床效果好，值得在基層醫院推廣。

[關鍵詞]拇指；脫套傷；軟組織缺損；皮瓣；修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0011-04

Repair of Degloving Defect of Distal Segment of Thumb with Dorsal Radius Neurocutaneous Vascular Flap of Thumb and Adjacent Finger Flap

SHI Ding，LIU Zongyi，GOU Junquan，SONG Yongbin，MA Rui，WEI Xiangli，RONG Xiangke

（Department of Burn Plastic Microsurgery，the No.987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Baoji 721004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of repairing degloving defect of distal segment of thumb with dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and adjacent finger flap. Methods? From October 2017 to February 2021，the author's hospital? used the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger to repair 12 patients with degloving soft tissue defects of the distal thumb，the wound area was 2.0 cm×5.5 cm-3.5 cm×7.5 cm.The appearance and sensation of the skin flap，hand function and postoperative complications were followed up. Results The cutting range of dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb was 2.0 cm×2.0 cm-3.5 cm×4.0 cm，and the adjacent finger flap of index finger was 1.5 cm×2.0 cm-3.0 cm×3.5 cm.The follow-up time was 6-18 months，with an average of 9.4 months.11 cases dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and 10 cases of adjacent finger flap survived well.In the long-term follow-up，10 cases had full thumb pulp and satisfactory appearance，and 2 cases had atrophy of thumb fingertip flap.The donor area of 12 flaps healed well，there was no obvious scar hyperplasia，and the function recovered well.The two-point sensory discrimination test of thumb abdomen was 7-16 mm and that of finger back was 6-11 mm.Hand function was evaluated：excellent in 8 cases，good in 2 cases and medium in 2 cases. Conclusion? The repair of degloving soft tissue defects of the distal thumb with the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger is simple and safe，and the clinical effect is good.It is worthy to be popularized in grass-roots hospitals.

Key words： thumb; degloving injury; soft tissue defect; skin flap; repair

拇指皮膚套狀撕脫傷簡稱拇指脫套傷，是一種常見且嚴重的手外傷，傷指的皮膚軟組織連同血管、神經一起撕脫離斷[1-2]。一些特殊的拇指末節的損傷，如嚴重的軟組織損傷或者因擠壓挫傷、再植失敗等導致軟組織壞死，清創或清除壞死組織后，只剩下末節指骨殘留。雖然這類損傷的受傷機制與脫套傷不同，但是形成的創面與脫套傷類似，除脫套傷Ⅰ期回植[3]外，其他修復的方式也基本相同，故筆者將兩者統稱為“拇指末節脫套樣軟組織缺損”。拇指末節脫套樣軟組織缺損的治療相對較困難，為了探尋一種簡便、有效的修復方法，筆者醫院自2017年10月-2021年2月對12例拇指末節脫套樣軟組織缺損的患者采用拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復，治療效果較好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組拇指末節脫套樣軟組織缺損患者共12例，其中男9例，女3例；年齡21～57歲，平均35.3歲；患指左側2例，右側10例；致傷原因：擠軋傷6例，纜繩絞傷3例，切割傷2例，旋轉撕脫傷1例；創面面積2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm；合并甲床缺損12例，末節指骨骨折8例。12例均接受急診手術治療，其中8例急診行拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復；其余4例急診手術后軟組織壞死，擇期清除壞死組織，行瓦合皮瓣修復。壞死原因：末節離斷傷再植失敗3例，嚴重軟組織擠壓挫傷導致軟組織壞死1例。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉成功后，常規消毒鋪巾，在氣壓止血帶止血下手術。首先擴創，徹底清除壞死組織，尋找并剝離拇指雙側指固有神經殘端，保留約0.3～0.6 cm，清理后備用。有骨折者對合復位末節指骨骨折，克氏針固定。然后按缺損創面的大小和形狀分別留取掌側和背側兩個“布樣”備用，并在創面上模擬瓦合修復。

1.2.2 拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣修復拇指背側創面：首先按照拇指背側創面的“布樣”設計皮瓣。皮瓣的軸線為拇指指間關節橈側緣與鼻煙窩中點的連線，旋轉點位于指間關節以近0.8～1.2 cm處。皮瓣位于第1掌骨橈背側，在軸線兩側1.5～2.0 cm，外緣一般比創面大0.2～0.4 cm。皮瓣最大切取范圍：近側可達腕背橫紋，遠側可達掌指關節以近1.0～1.2 cm處。按照設計，首先切開蒂部皮膚，不需過多剝離筋膜組織，只在筋膜中看見拇指橈背側皮神經走行即可。根據神經走行方向，確定神經及其伴行微血管束在皮瓣中后，切開皮瓣皮膚，在皮瓣遠端保留皮神經斷端長0.8～1.5 cm，銳性斷開。然后在肌膜或腱膜淺層逆行切下皮瓣，游離蒂部，保留神經血管束周圍1.0～1.5 cm寬的筋膜，形成筋膜蒂，防止損傷蒂部微血管。最后通過“Z”字形開放隧道，將皮瓣旋轉180°，覆蓋拇指背側創面。將皮瓣上皮神經斷端與拇指尺側固有神經殘端行端-端吻合，間斷縫合切口。本組拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣切取范圍為2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，12例全部成功吻合神經。

1.2.3 示指背鄰指皮瓣修復拇指掌側創面：調整拇指和示指位置，在示指近節背側按照拇指掌側創面的“布樣”設計皮瓣，近端不超過掌指關節，遠端不超過近側指間關節，兩側不超過手指側中線，長寬之比不大于2∶1，蒂部位于示指橈側。按照設計依次切開皮膚和皮下組織，在指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，仔細尋找示指背側皮神經，皮瓣上保留0.5～1.0 cm斷開。將皮瓣翻轉180°后覆蓋拇指掌側創面，端-端吻合示指背側皮神經與拇指橈側指固有神經，間斷縫合皮瓣。本組示指近節背側鄰指皮瓣切取范圍為1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm，5例成功找到并吻合神經。

1.2.4 皮瓣供區處理：隱蔽部位取全厚皮片。示指背側創面移植全厚皮片，打包固定。拇指皮瓣供區較小者直接拉攏縫合，對于不能直接縫合者移植全厚皮片。術后石膏功能位外固定2周。

1.3 術后處理：術后全身應用抗生素、消腫藥物7 d。術后密切觀察皮瓣血供，若出現皮瓣腫脹、青紫，則立即拆除部分縫線減壓；出現水皰，低位刺破引流。術后10 d拆除加壓包，2周后行鄰指皮瓣斷蒂術，斷蒂術后即開始行手功能康復鍛煉，2周后拆線。通過電話、微信預約，門診隨訪，觀察皮瓣外觀及感覺、手功能及術后并發癥發生情況。

2? 結果

術后隨訪時間為6～18個月，平均9.4個月，11例拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣及10例鄰指皮瓣成活良好，傷口甲級愈合。3例拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣術后出現皮膚青紫、水皰等靜脈危象表現，其中2例拆除蒂部部分縫線，引流皰液后皮膚表皮剝脫，皮瓣正常愈合，另外1例皮瓣經上述處理后，血運障礙不緩解，遠端發黑、壞死，指骨末端外露，咬除外露骨質，清創縫合傷口，乙級愈合。2例鄰指皮瓣術后蒂部見液性滲出，行斷蒂術時予以徹底清創、縫合傷口后乙級愈合。遠期隨訪，10例拇指指腹飽滿，外觀滿意，2例拇指指尖皮瓣萎縮，外觀欠佳。12例皮瓣供區均愈合良好，無明顯瘢痕增生，功能恢復良好。12例拇指均恢復良好的對捏及對掌功能，拇指指腹兩點感覺辨別試驗為7～16 mm，指背兩點感覺辨別試驗為6～11 mm。根據中華醫學會手外科學會拇、手指功能評定試用標準[4]，評定手功能：優8例，良2例，中2例。

3? 典型病例

某男，22歲，機器鏈條夾傷左手拇指后1 h入院，左手拇指自甲根處以遠的軟組織缺損。急診在臂叢麻醉下清創，予以拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣和示指近節背側鄰指皮瓣瓦合修復。左手掌橈背側及示指近節背側供區創面移植全厚皮片，打包固定。術后10 d拆除加壓包，皮片成活。術后2周兩個皮瓣均成活良好，行鄰指皮瓣斷蒂術，術后行手功能康復鍛煉。術后長期隨訪，外觀及功能均滿意，見圖1。

4? 討論

拇指約占手部運動功能的40%，感覺功能約占20%，而拇指末節又是其發揮功能的重要部位[5]。拇指末節脫套樣軟組織缺損，指骨外露，如果不能妥善修復，將導致指體短縮，甚至致殘，嚴重影響手功能。目前，臨床上主要采用皮瓣移植修復[6-7]，皮瓣修復的方法很多，各自有相應的適應證及優勢[8]。以相鄰手部血管、筋膜為蒂的島狀皮瓣瓦合修復，需要犧牲供區手指的主要血管和神經，損傷較大[9-10]。腹部帶蒂皮瓣[11]雖能修復較大面積的軟組織缺損，但術后體位不適、皮瓣臃腫，手功能恢復也較差。隨著顯微外科技術的進步，游離皮瓣技術逐漸成熟，解決了許多臨床難題。游離尺動脈腕上穿支皮瓣、腕橫紋穿支皮瓣、腹股溝皮瓣、股前外側穿支皮瓣等[12-15]，可以靈活設計較大的皮瓣，修復大面積缺損，但是手術操作復雜、風險較大，需要術者高超的顯微外科技術，不適合基層醫院的開展[16]。目前來說，作為一種特殊的游離復合組織皮瓣，踇趾甲復合組織皮瓣再造拇指術[17]可以最大限度恢復手指的外觀及功能，但是需要犧牲一個腳趾，部分患者不能接受。

1992年，鐘世鎮等[18]系統報道了以手部皮神經及其伴行的營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣。芮永軍等[19]解剖發現，拇指背橈、尺側皮神經與恒定出現的伴行血管緊密伴行，并在甲根部相互吻合，血供可靠，這是拇指背皮神經營養血管皮瓣的解剖學基礎。這個皮瓣的廣泛應用，解決了臨床上的許多問題，尤其是修復拇指末端的軟組織缺損[20-22]，手術操作簡單、安全可靠、外形滿意。

對于拇指末節脫套樣軟組織缺損的修復，手術難度大。為尋找一種修復效果好，易于開展的術式，筆者探索采用拇指橈背側營養神經血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復。經過長期的臨床實踐，筆者發現這個術式具有以下的優勢：①兩塊皮瓣瓦合修復與一整塊皮瓣相比，術后拇指的外觀和功能更加滿意；②創面可以Ⅰ期閉合，減少了創面感染及骨壞死的風險；③無需顯微外科技術吻合血管，手術簡單、風險低，適合急診或者術后軟組織壞死、患者心理壓力較大的病例，可在基層醫院推廣。本術式也存在不足之處：①鄰指皮瓣需要再次手術斷蒂，治療時間延長；②不能修復指甲、指腹羅紋等特有和精細結構，影響拇指功能的恢復；③尋找并吻合示指背皮神經存在一定的難度，導致鄰指皮瓣無神經支配，影響拇指指腹感覺恢復。

在本組病例中，2例拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣術后出現皮膚青紫、水皰等靜脈回流障礙的癥狀，考慮原因為術后皮瓣水腫、導致蒂部皮膚相對緊張，壓迫神經血管束，拆除蒂部部分縫線后緩解。1例皮瓣遠端術后血運不佳、壞死，指骨末端外露，考慮原因有二：一是皮瓣切取的面積偏小，縫合后皮瓣皮膚緊張，影響血運；二是未固定皮瓣和深筋膜，術中牽拉使皮瓣遠端皮膚與深筋膜分離。筆者如下改進手術操作后，后續皮瓣血運正常：①將皮瓣切取范圍比創面大10%～15%，尤其是指端部分，需要預留4～6 mm的冗余，防止術后皮瓣萎縮導致指骨外露或指端疼痛；②手術中切下皮瓣后，在皮瓣邊緣間斷縫合數針，避免皮膚與深筋膜分離；③適當保留蒂部筋膜，防止蒂部過度緊張影響血運。注意事項：①如先做鄰指皮瓣，將限制兩指的活動，不利于后續操作，所以手術時應先做拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣，后做鄰指皮瓣；②指背皮神經營養血管皮瓣切取的主體部分盡量位于掌背的橈側，不超過第1掌指關節，并且拆線后即開始行手功能康復訓練，以免影響拇指活動；③游離蒂部盡量采用“Z”字形皮膚切口，防止瘢痕攣縮，如皮膚較松弛，也可采用皮下隧道。

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[收稿日期]2021-09-18

本文引用格式：石定，劉宗義，茍軍全，等.拇指橈背側皮神經營養血管皮瓣瓦合鄰指皮瓣修復拇指末節脫套樣軟組織缺損[J].中國美容醫學，2024，33（1）：11-14.