新凝血標志物在新生兒彌漫性血管內凝血診斷及預后評估中的價值

張世杰 孟憲春 孫萍萍 楊靜靜 吳靜

摘要：目的 探討新凝血標志物血栓調節蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（PIC）和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物（t-PAIC）在新生兒彌漫性血管內凝血（DIC）診斷及預后評估中的價值。方法 納入87例DIC患兒（觀察組），根據其出院時的轉歸情況分為存活組（66例）和死亡組（21例），另外以同期出生的50例健康新生兒作為對照組。收集新生兒的臨床資料，采用Logistic回歸分析新生兒發生DIC的危險因素。分析不同組別TM、TAT、PIC和t-PAIC水平差異。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC診斷和預后評估中的價值。結果 觀察組低Apgar評分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH的發生率高于對照組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，低Apgar評分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發生DIC的獨立危險因素。觀察組TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于對照組（P＜0.05）。ROC曲線顯示，TM、TAT、PIC和t-PAIC聯合診斷新生兒DIC的價值優于單獨診斷。死亡組TM、TAT水平高于存活組（P＜0.05），2組PIC、t-PAIC差異無統計學意義；多因素Logistic回歸分析顯示，TAT水平升高是影響新生兒DIC預后的獨立危險因素。ROC曲線顯示，當TAT為21.72 μg/L時，其預測新生兒DIC預后的曲線下面積為0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特異度分別為76.2%和71.2%。結論 TM、TAT、PIC和t-PAIC聯合應用對新生兒DIC診斷和預后評估具有重要的臨床價值。

關鍵詞：嬰兒，新生，疾病；彌漫性血管內凝血；血栓調節蛋白；凝血酶-抗凝血酶復合物；纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物；組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物

中圖分類號：R446.1文獻標志碼：ADOI：10.11958/20230564

The value of new coagulation markers in the diagnosis and prognosis evaluation of neonatal disseminated intravascular coagulation

Abstract： Objective To investigate the value of thrombomodulin （TM）， thrombin-antithrombin complex （TAT）， α2 plasmin inhibitor-plasmin complex （PIC） and tissue plasminogen activator-inhibitor complex （t-PAIC） in the diagnosis and prognosis of neonatal disseminated intravascular coagulation （DIC）. Methods Eighty-seven DIC neonates （the observation group） were included and divided into the survival group （66 cases） and the death group （21 cases） based on their outcomes at discharge. And 50 healthy newborns born in the same period were selected as the control group. The clinical data of neonates were collected， and risk factors of neonatal DIC were analyzed by Logistic regression. The differences of TM， TAT， PIC and t-PAIC levels in different groups were analyzed. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze? values of TM， TAT， PIC and t-PAIC in the diagnosis and prognosis of neonatal DIC. Results The incidence of low Apgar score， birth asphyxia， IVH， sepsis and maternal pregnancy induced hypertension syndrome （PIH） were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that low Apgar score， birth asphyxia， sepsis and PIH were independent risk factors for neonatal DIC. TM， TAT， PIC and t-PAIC levels were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. ROC curve showed that the combined diagnosis value of TM， TAT， PIC and t-PAIC was better than that of single diagnosis of neonatal DIC. TM and TAT levels were higher in the death group than those in the survival group （P＜0.05）， and there were no significant differences in PIC and t-PAIC levels between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that elevated TAT level was an independent risk factor for neonatal DIC prognosis. ROC curve showed that when TAT was 21.72 μg/L， the area under the curve for predicting neonatal DIC prognosis was 0.772 （95%CI： 0.666-0.878）， and the sensitivity and specificity were 76.2% and 71.2%， respectively. Conclusion The combined application of TM， TAT， PIC and t-PAIC has important clinical value in diagnosis and prognosis evaluation of neonatal DIC.

Key words： infant， newborn， diseases; disseminated intravascular coagulation; thrombomodulin; thrombin-antithrombin complex; α2-plasmin inhibitor-plasmin complex; tissue plasminogen activator-inhibitor complex

彌漫性血管內凝血（DIC）是一種以出血和（或）血栓為特征的系統性疾病，伴隨明確的臨床癥狀和實驗室證據，包括凝血系統激活、纖溶亢進、抑制劑消耗以及多器官功能衰竭［1］。在新生兒，特別是早產兒中，促凝血因子和抗凝血因子的儲備在生理上非常有限，因此，當新生兒暴露在高凝狀態的壓力下，由于促凝血因子的消耗，容易發生血栓形成和出血［2-3］。早期識別并及時逆轉高凝狀態是新生兒DIC成功治療的關鍵。由于常規的凝血試驗（classical coagulation laboratory tests，CCTs）無法檢測到早期凝血系統激活或纖溶系統亢進［4］，因此迫切需要能夠準確反映DIC患兒凝血狀態的標志物。近年來，新凝血標志物血栓調節蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（thrombin-Antithrombin complex，TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC）和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC）已在DIC［5］、膿毒癥致DIC［6］、肺部疾病［7］、惡性腫瘤靜脈血栓［8］中得到應用，但在新生兒DIC中罕見報道。本研究通過檢測DIC患兒血漿中TM、TAT、PIC、t-PAIC的水平，評價凝血狀態，并探討其在新生兒DIC診斷和預后評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年12月—2022年12月鄭州大學第一附屬醫院新生兒重癥監護病房（NICU）收治的87例DIC患兒作為觀察組，根據DIC患兒出院時的轉歸情況，將其分為存活組（66例）和死亡組（21例）。納入標準：（1）符合日本產科、婦科和新生兒血液學會（JSOGNH）2016新生兒DIC標準［9］。（2）日齡≤28 d。排除標準：（1）合并先天性凝血功能障礙。（2）使用過抗凝藥物，如肝素、抗凝血酶等。（3）進行血液凈化和建立體外生命支持，并需行全身肝素抗凝治療。選擇同期在本院出生的新生兒50例作為對照組，納入標準：（1）孕母無妊娠期高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension，PIH）、胎盤早剝（placental abruption，PA）、前置胎盤、胎膜早破、血液系統疾病。（2）孕母產前和產時未使用過對凝血或纖溶有影響的藥物。（3）新生兒無宮內窘迫史，出生后無窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒出血癥、顱內出血及重癥感染。（4）新生兒未使用維生素K，無輸血和輸注血漿史。（5）日齡≤28 d。觀察組胎齡、性別、出生體質量與對照組差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會批準（批準文號：20200930111），免除受試者知情同意。

1.2 數據收集 收集入組新生兒的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質量、基礎情況等。基礎情況包括是否伴有低Apgar評分（5 min Apgar評分＜4分）［10］、出生窒息（5 min Apgar評分≤7分，臍動脈血pH值＜7.2）、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、血管瘤、積水（腹水、胸腔積液或者心包積液）、膿毒癥，以及母親是否合并PIH、PA等。

1.3 檢測方法 使用枸櫞酸鈉抗凝真空負壓管采集新生兒外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心10 min后，分離血漿，置于-80 ℃冰箱冷凍備用。使用日本Sysmex公司HISCL-800自動化學發光免疫分析儀及相配套的四項檢測試劑盒檢測凝血標志物TM、TAT、PIC和t-PAIC水平。檢測原理為化學發光酶免疫測定法，嚴格按照相應試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（[x]±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析新生兒DIC發生的獨立危險因素；受試者工作特征（ROC）曲線評價TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC診斷和預后評估中的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組新生兒臨床資料的比較 與對照組相比，觀察組低Apgar評分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH的發生率較高（P＜0.05）。2組新生兒的胎齡、性別、出生體質量和RDS、血管瘤、積水、PA發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 新生兒發生DIC的危險因素分析 以新生兒是否發生DIC（是=1，否=0）為因變量，將單因素分析中有統計學意義的臨床因素即低Apgar評分、出生窒息、IVH、膿毒癥和PIH（賦值均為是=1，否=0）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，低Apgar評分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發生DIC的獨立危險因素，見表2。

2.3 2組新生兒TM、TAT、PIC和t-PAIC水平的比較 觀察組TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

2.4 TM、TAT、PIC和t-PAIC對新生兒DIC的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，TM、TAT、PIC和t-PAIC聯合診斷新生兒DIC時的曲線下面積（AUC）及約登指數均高于四項指標單獨診斷，聯合指標的診斷價值優于單獨診斷，見圖1、表4。

2.5 TM、TAT、PIC和t-PAIC對新生兒DIC預后的預測價值 死亡組TM、TAT水平高于存活組（P＜0.05），2組PIC、t-PAIC差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。在調整了PIC和t-PAIC后，多因素Logistic回歸分析結果顯示，TAT水平升高是影響新生兒DIC預后的獨立危險因素，見表6。ROC曲線結果顯示，當TAT為21.72 μg/L時，其預測新生兒DIC預后的AUC為0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特異度分別為76.2%和71.2%，約登指數為0.474，見圖2。

3 討論

DIC是并發于多種疾病的臨床綜合征，是導致新生兒尤其早產兒死亡的重要原因。Veldman等［3］研究認為，新生兒DIC是PA、PIH等產前危險因素以及敗血癥、窒息和IVH等新生兒因素引起的。本研究結果顯示，低Apgar評分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發生DIC的獨立危險因素，提示新生兒如出現以上臨床表現時應高度重視凝血功能檢測，以期早期識別并降低新生兒DIC病死率。

TM存在于血管內皮細胞表面，當內皮細胞受損時，TM從內皮細胞表面脫落入血，血漿TM水平是血管內皮損傷的敏感指標［11］；TAT直接反映凝血系統的激活狀態，可作為凝血啟動的標志物［12］；PIC是活化的纖溶酶與α-2纖溶酶抑制劑形成的復合物，反映纖溶酶的早期升高，可用來評價體內纖溶活性的程度［13-14］。纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）結合形成t-PAIC，使其失活，從而抑制纖維蛋白溶解［15］。因此，新凝血四項TM、TAT、PIC和t-PAIC可從多方面評估凝血狀態的變化，包括內皮細胞損傷、早期凝血激活和纖溶系統抑制。Asakura［16］建議在膿毒癥相關的DIC中檢測TM、TAT、PIC和t-PAIC水平以評估凝血功能紊亂的狀況。Mei等［5］研究證實，TAT、PIC、t-PAIC和可溶性血栓調節蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在不同基礎疾病的DIC患者中具有良好的診斷性能和預后評估價值。Li等［4］研究發現，sTM、TAT、PIC和t-PAIC聯合CCTs對膿毒癥患兒預后具有預測價值。但到目前為止，罕見TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生兒DIC中的研究。本研究結果顯示，新生兒DIC的TM、TAT、PIC和t-PAIC水平升高；ROC曲線結果顯示，4項指標聯合對新生兒DIC的診斷價值優于單一指標。另外，TAT水平升高是影響新生兒DIC預后的獨立危險因素，當TAT為21.72 μg/L時，對新生兒DIC預后的預測價值最大。

由于本研究是以嬰幼兒為研究對象，存在樣本收集的局限性，且樣本量相對較小，研究中未能根據DIC評分系統對DIC患兒進行評分及詳細分組，后期可開展多中心、大樣本的臨床研究，進一步將評分系統與生物標志物相結合，以提高其對新生兒DIC的診斷及預后評估價值。

綜上所述，低Apgar評分、出生窒息、膿毒癥和PIH是新生兒發生DIC的獨立危險因素。TM、TAT、PIC和t-PAIC可用于新生兒DIC的診斷，4項指標聯合應用提供了較單一指標更可靠的結果；此外，TAT在預測不良預后方面具有一定的價值。這些指標的聯合應用將有助于新生兒DIC的診斷及預后評估。

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