三種不同術(shù)式治療中重度盆腔器官脫垂患者的臨床效果

張苗苗 吳坤英

鄭州市婦幼保健院婦科，鄭州 450000

盆腔器官脫垂（POP）屬于中老年女性常見的盆底功能障礙性疾病，雖然POP不是致命性疾病，但對患者的生活質(zhì)量影響較大［1-2］。目前，POP 的治療方法主要包括保守治療及手術(shù)治療，其中針對中重度POP患者而言，手術(shù)仍是最為有效的治療方法［3-4］。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是治療POP的常用術(shù)式，可改善患者的臨床癥狀，且對腹腔干擾小、皮膚無瘢痕，但該術(shù)式不能從根本上解決問題，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高［5-6］。近年來腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)、髂恥韌帶懸吊術(shù)在臨床不斷應(yīng)用，腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)臨床應(yīng)用簡便易行且安全性高，能夠使盆底支持結(jié)構(gòu)保持完整；與骶骨固定術(shù)相比，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)臨床應(yīng)用操作簡便且并發(fā)癥少［7-8］。本研究分析3種不同術(shù)式治療中重度POP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年10月至2022年10月于鄭州市婦幼保健院治療的120 例中重度POP 患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組、B 組與C 組，各40 例。A 組年齡43～68（57.16±3.59）歲；POP 分期：中度24 例，重度16 例；產(chǎn)次1～5（2.53±0.38）次。B 組年齡45～69（56.94±3.51）歲；POP 分期：中度22 例，重度18 例；產(chǎn)次1～5（2.55±0.39）次。C組年齡45～69（56.08±3.54）歲；POP分期：中度19例，重度21 例；產(chǎn)次1～5（2.48±0.52）次。3 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)鄭州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（ZZFY-LL-20220028）。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②有子宮陰道脫垂為主的自覺癥狀，POP-Q 分期Ⅱ度及以上；③無生育要求，同意行全子宮切除術(shù)；④依從性較高。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性疾病行全子宮切除術(shù)；②合并生殖道畸形、急性炎癥或潰瘍；③合并宮頸、陰道病變或惡性腫瘤；④合并生殖系統(tǒng)感染；⑤有麻醉禁忌證或不能耐受手術(shù)；⑥合并泌尿或生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；⑦合并其他嚴(yán)重婦科疾病。

3.方法

A 組采用經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)：患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，腎上腺素生理鹽水打墊，將膀胱宮頸間隙打開，進(jìn)入前穹窿，打開膀胱反折腹膜并上推膀胱，分離后穹窿間隙，進(jìn)入盆腔，沿宮頸將主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管切斷，分離子宮體，將標(biāo)本取出，縫合陰道殘端。陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：將陰道前壁與膀胱間隙游離至尿道下口1 cm部位，兩側(cè)游離至恥骨直腸肌，縫合兩側(cè)宮骶韌帶，荷包縫合脫垂的膀胱，修剪多余陰道壁，采用1-0可吸收線連續(xù)縫合，完成陰道前后壁修補(bǔ)。

B 組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)治療。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：取10 mm 切口于臍孔上緣，將10 mm套管針置入，建立CO2氣腹，分別取5 mm切口于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左中腹，將套管針置入，探查腹腔，置入舉宮杯，將盆腔充分暴露，探查雙側(cè)輸尿管，于骶韌帶外側(cè)注射含腎上腺素的生理鹽水，水分離輸尿管與同側(cè)骶韌帶間隙，貼近卵巢鉗夾左側(cè)骨盆漏斗韌帶并切斷，采用同樣方法處理右側(cè)骨盆漏斗韌帶，電凝、電切左右側(cè)圓韌帶，打開雙側(cè)闊韌帶及膀胱子宮，反折腹膜，下推膀胱，處理子宮動(dòng)脈、子宮骶主韌帶，沿舉宮杯環(huán)形電切陰道壁，將子宮切除。高位骶韌帶懸吊術(shù)：探查雙側(cè)輸尿管走向，將輸尿管暴露并推開，打開腹膜，分離骶韌帶中段，采用不可吸收線間斷縫合每側(cè)宮骶韌帶中段，并固定于陰道殘端，拉緊并打結(jié)，采用不可吸收線連續(xù)縫合雙側(cè)宮骶韌帶及直腸漿膜層，將直腸子宮陷凹封閉，隨后沖洗腹腔，證實(shí)無滲血后，縫合切口。

C 組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+髂恥韌帶懸吊術(shù)治療。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療同B 組。髂恥韌帶懸吊術(shù)：于圓韌帶與臍外側(cè)韌帶間打開側(cè)腹膜，暴露雙側(cè)髂恥韌帶，將網(wǎng)片縫合固定于陰道殘端，陰道殘端采用2-0 PDS 線平鋪縫合固定于陰道游離前壁、后壁肌層，在相當(dāng)于S2 水平將網(wǎng)片兩端分別固定于雙側(cè)髂恥韌帶上，通過兩個(gè)手指感受陰道殘端位置，調(diào)整雙側(cè)網(wǎng)片懸吊張力，陰道殘端至處女膜8 cm，證實(shí)無活動(dòng)性出血后，連續(xù)縫合關(guān)閉盆底及側(cè)壁腹膜，沖洗腹腔，縫合切口。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

⑴圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣及住院時(shí)間、住院費(fèi)用。⑵生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)通過盆底功能障礙問卷量表（PFDI-20）［9］評(píng)估，評(píng)分范圍0～80分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越差。⑶性生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)通過性生活質(zhì)量問卷（PISQ-12）［10］評(píng)估，評(píng)分范圍0～48分，評(píng)分越高則性生活質(zhì)量越好。⑷復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。⑷統(tǒng)計(jì)3 組慢性盆腔痛、盆底痙攣綜合征、術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁、感染、網(wǎng)片侵蝕或暴露等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，3組間比較用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.圍手術(shù)期指標(biāo)

B 組、C 組手術(shù)時(shí)間均長于A 組，術(shù)中出血量均少于A 組，住院時(shí)間均短于A 組，住院費(fèi)用均高于A 組（均P＜0.05）；B 組與C 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組中重度盆腔器官脫垂患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 3組中重度盆腔器官脫垂患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

注：A組采用經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療；B組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)治療；C組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+髂恥韌帶懸吊術(shù)治療。與A組比較，aP＜0.05

2.PFDI-20評(píng)分及PISQ-12評(píng)分

術(shù)后，3 組PFDI-20 評(píng)分均低于術(shù)前，PISQ-12 評(píng)分均高于術(shù)前，且B 組、C 組PFDI-20 評(píng)分均低于A 組，PISQ-12 評(píng)分均高于A 組（均P＜0.05）；術(shù)后，B 組與C 組PFDI-20 評(píng)分及PISQ-12 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 3組中重度盆腔器官脫垂患者PFDI-20評(píng)分及PISQ-12評(píng)分比較（，分）

3.復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥

B 組、C 組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A 組（均P＜0.05）；B 組與C 組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 3組中重度盆腔器官脫垂患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥比較[例（%）]

討論

POP 雖然是一種良性疾病，但POP 引起的一系列盆底功能異常癥狀對患者的日常生活及工作影響較大，降低了患者的生活質(zhì)量。目前，POP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，但POP 的發(fā)生與妊娠、分娩、年齡及腹壓增加等有關(guān)［11-12］。POP 的治療分為保守治療與手術(shù)治療兩大類。保守治療包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療及生物反饋治療等，但僅適用于輕度POP 患者［13-14］。針對中重度POP 患者，一般將手術(shù)作為首選治療方法；針對存在缺陷的盆底結(jié)構(gòu)，借助人工合成材料或自體組織進(jìn)行修復(fù)，重建盆底支撐結(jié)構(gòu)，將盆底結(jié)構(gòu)恢復(fù)，緩解患者癥狀［15-16］。POP 手術(shù)方式較多，其中經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)作為治療POP的傳統(tǒng)術(shù)式，是指切除已經(jīng)發(fā)生脫垂的陰道壁與子宮，將留存的陰道壁組織加固修復(fù)，雖然能夠緩解患者的臨床癥狀，但是無法達(dá)到根治的效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率高且手術(shù)創(chuàng)傷大［17-19］。

近年來，腹腔鏡技術(shù)獲得了快速發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、放大、共享及可視性高等優(yōu)點(diǎn)，骨盆下結(jié)構(gòu)可視化程度高，臨床應(yīng)用安全可靠，有利于避免對血管、膀胱及輸尿管等結(jié)構(gòu)的損傷［20-21］。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組手術(shù)時(shí)間均長于A 組，術(shù)中出血量均少于A 組，住院時(shí)間均短于A 組，住院費(fèi)用均高于A 組；術(shù)后，3 組PFDI-20 評(píng)分均低于術(shù)前，PISQ-12 評(píng)分均高于術(shù)前，且B 組、C 組PFDI-20 評(píng)分均低于A組，PISQ-12評(píng)分均高于A組；B組、C組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組；B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后PFDI-20 評(píng)分及PISQ-12評(píng)分、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這提示腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中重度POP 患者術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短且并發(fā)癥少，有利于糾正盆腔器官脫垂的解剖結(jié)構(gòu)缺陷，使患者的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量提高，但這兩種術(shù)式住院費(fèi)用較高且手術(shù)耗時(shí)較長，這可能與鏡下操作較多有關(guān)。膀胱空虛時(shí)，子宮依靠盆底肌肉韌帶及筋膜支托，宮骶韌帶是盆底組織頂部主要的支撐結(jié)構(gòu)，在維持子宮前傾位置及骨盆靜態(tài)方面發(fā)揮著重要作用［22-23］。子宮切除后即刻行高位骶韌帶懸吊術(shù)能夠?qū)㈥幍罋埗斯潭ㄓ谧羌剑稍诒３株幍垒S向的前提下，保持陰道長度，修復(fù)陰道前后壁脫垂，改善POP 臨床癥狀［24-25］。1937 年Miller［26］首次報(bào)道了高位骶韌帶懸吊術(shù)，Wu［27］首次報(bào)道了腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)是將組織固定于天然結(jié)構(gòu)髂恥韌帶上。2011 年Banerjee 和Noé［28］首次報(bào)道髂恥韌帶懸吊術(shù)，能夠重建陰道生理軸向。髂恥韌帶能夠?yàn)檠a(bǔ)片的固定提供理想部位，因?yàn)轺膼u韌帶較為堅(jiān)韌，且其解剖部位表淺，容易暴露，同時(shí)髂恥韌帶外側(cè)有足夠的縫合空間，位于S2 水平，有利于促使骨盆底重建［29-30］。雖然本次研究中得出腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中重度POP 患者效果更佳，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但是本研究也存在不足，諸如僅納入120 例中重度POP 患者，每組患者的例數(shù)較少，同時(shí)僅觀察至術(shù)后6 個(gè)月，故后續(xù)還有待進(jìn)行長期、大樣本量的隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步全面分析不同術(shù)式治療中重度POP 的臨床效果及安全性。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中重度POP 創(chuàng)傷均較小，且并發(fā)癥少、恢復(fù)快，患者的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量提高更多，但這兩種術(shù)式的手術(shù)耗時(shí)長且住院費(fèi)用較高。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張苗苗：醞釀與設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；吳坤英：行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)