霧化超微粒徑鹽酸戊乙奎醚在喉罩全麻患者EBUS-TBNA術中的臨床研究

劉莉影 黃偉偉 代彥文

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，鄭州 450000

超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）為目前臨床用于診斷各類胸肺疾病的重要手段，EBUS-TBNA 為肺癌根治術前評估的重要方法，也是用于明確肺癌縱膈分期的重要標準［1］。相關研究指出，在EBUS-TBNA 術中實施科學麻醉方法能有效縮短手術時間并提升手術安全性［2-3］。喉罩全麻為一種操作簡便的麻醉方法，可在不借助喉鏡等醫(yī)療器械的基礎上實現(xiàn)對肺部的輔助通氣［4］。但有研究表明，喉罩為一種置于聲門上的通氣裝置，在淺麻醉下行喉罩通氣，患者可因反復吸引刺激而導致喉痙攣，部分患者還可因喉罩位置放置不當而出現(xiàn)呼吸道梗阻或氣道損傷［5］。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC）為一種長效膽堿能受體，霧化吸入PHC 或可有效抑制氣道炎癥因子并降低氣道重塑風險［6］。本研究旨在分析霧化吸入超微粒徑PHC 對EBUS-TBNA 喉罩全麻后氣道損傷的影響，并探討其作用機制。

資料與方法

1.一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的126 例行EBUS-TBNA 的患者進行隨機對照試驗，以隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各63 例。觀察組中男33 例，女30 例，年齡38～72（55.62±5.69）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～28（25.61±5.15）kg/m2，EBUS-TBNA 耗 時10～20（15.11±5.23）min；對照組中男32 例，女31 例，年齡40～70（56.33±5.25）歲，BMI 指 數(shù)24～27（25.32±5.33）kg/m2，EBUS-TBNA 耗時12～18（15.22±5.63）min。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：入組患者均符合EBUS-TBNA 指征［7］，且自愿接受該手術診斷或治療；符合喉罩全麻指征［8］；參與本研究前1 周內(nèi)無糖皮質(zhì)激素或抗膽堿藥物治療史；均知情、同意且自愿參與研究。⑵排除標準：有呼吸道感染或其他感染性疾??；伴心肺、肝腎功能障礙；伴其他生理性通氣功能障礙［9］；已知對本研究相關藥物有過敏史；伴精神、認知障礙性疾病。

本次研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（32134）。

2.方法

兩組均接受EBUS-TBNA，對照組術中采用二羥丙茶堿注射液（山西銀湖制藥有限責任公司，國藥準字H20059023，規(guī)格2 ml∶0.25 g）輔助喉罩全麻，具體如下：取0.25 g二羥丙茶堿加入至15 ml生理鹽水中稀釋后應用臺灣雅博Best-Neb型霧化儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準20162210217）霧化吸入輔助喉罩全麻，首先按2.5 mg/kg劑量經(jīng)靜脈推注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格20 ml∶200 mg），按3 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格2 ml∶0.1 mg），按0.6 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，5 ml∶50 mg）實施麻醉誘導。待患者無意識且肌肉呈松弛狀態(tài)后置入喉罩并常規(guī)連接邁瑞WATOEX-1A型麻醉機［江蘇南京，南京貝登醫(yī)療股份有限公司，藥（械）準字國械注準20193080968］，設置為控制機械通氣模式，通氣參數(shù)設定如下：潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率保持在12 次/min，呼氣、吸氣比值設定為2∶1，氧流量設定為2.0 L/min，吸入氧濃度維持在100.00%。觀察組術中經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948，規(guī)格1 ml∶1 mg）輔助喉罩全麻，取0.5 g PHC加入至15 ml 生理鹽水中稀釋，并應用霧化儀霧化為＜1 μm超微粒徑后吸入以輔助喉罩全麻，具體麻醉方法同對照組。

EBUS-TBNA 大致步驟：經(jīng)口置入光纖電子支氣管鏡并到達目標位置，在超聲引導下依次探查中隔內(nèi)淋巴結并確認氣管壁穿刺部位；經(jīng)常規(guī)超聲檢查后在通道內(nèi)置入專用穿刺活檢針，并在超聲圖像下實施穿刺；穿刺成功后于尾端加用負壓注射器，抽動穿刺針以獲得病灶標本。

3.觀察指標

⑴于術前24 h、術后24 h 分別采集痰液樣本，加入二硫蘇糖醇化痰后按轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑10 cm 離心5 min，后將上層清液置入荷蘭SKALAR PRIMACS SLC 自動痰液分析儀（廣州昌利信科學儀器有限公司，國械注準20213400256）中，檢測并對比兩組氣道炎癥指標，檢測指標包括白細胞介素-13（IL-13）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗法；采用日本MINATO AS-507 型肺功能測定儀（薈翊醫(yī)療科技有限公司，國械注進20162071982）檢測并對比兩組的呼出氣一氧化氮（FeNO）水平。⑵將氣道壁石蠟切片經(jīng)蘇木素-伊紅染色后經(jīng)光鏡觀察5個橫斷面視野，經(jīng)Image-Pro-plus V6.0軟件分析氣道形態(tài)學，指標包括支氣管基底膜周徑（Pbm）、氣道壁總面積（WAt）、平滑肌總面積（WAm），以Pbm 為標準值，計算氣道壁總厚度和平滑肌厚度，氣道壁總厚度為WAt與Pbm比值，平滑肌厚度為WAm 與Pbm 比值［10］。⑶于術前24 h、術后24 h 應用AS-507 型肺功能測定儀檢測并對比兩組第一秒用力呼氣量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）、用力肺活量（FVC），以評估通氣功能。⑷于術后囑患者留院觀察30 min，統(tǒng)計并對比兩組頜面骨損傷、下頜骨損傷、喉損傷、氣管損傷等氣道損傷發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者氣道炎癥指標比較

術前，兩組患者的氣道炎癥指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后，觀察組的IL-13、TNF-α、FeNO 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后氣道炎癥指標比較（）

表1 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后氣道炎癥指標比較（）

注：對照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢，IL-13為白細胞介素-13，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，F(xiàn)eNO為呼出氣一氧化氮；與同組術前比較，aP＜0.05

2.兩組患者氣道形態(tài)學指標比較

術前，兩組患者的氣道形態(tài)學指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后，觀察組的Pbm、氣道壁總厚度、平滑肌厚度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后氣道形態(tài)學指標比較（）

表2 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后氣道形態(tài)學指標比較（）

注：對照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢，Pbm為支氣管基底膜周徑；與同組術前比較，aP＜0.05

3.兩組患者通氣功能

術前，兩組患者的通氣功能差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后，觀察組的FEV1、PEF、FVC 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后通氣功能比較（）

表3 兩組EBUS-TBNA患者術前與術后通氣功能比較（）

注：對照組采用二羥丙茶堿注射液輔助喉罩全麻，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻；EBUS-TBNA 為超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢，F(xiàn)EV1為第一秒用力呼氣量，PEF為呼氣流量峰值，F(xiàn)VC為用力肺活量；與同組術前比較，aP＜0.05

4.兩組患者氣道損傷發(fā)生情況比較

術后，觀察組的氣道損傷發(fā)生率低于對照組［9.52%（6/63）比20.63%（13/63）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組EBUS-TBNA患者氣道損傷發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

EBUS-TBNA 目前已在我國部分醫(yī)院得到推廣及應用，EBUS-TBNA 除可用于多種胸部、肺部腫瘤的術前評估外，還可用于氣管、支氣管或氣道黏膜下疾病的鑒別診斷［11］。在超聲設備引導下，EBUS-TBNA 可通過應用專用活檢針實現(xiàn)對病灶位置的抽吸活檢，其搭載的電子凸陣探頭可清楚探查受檢處血管位置，對降低檢查過程中血管損傷風險有重要意義。但有學者表示，EBUS-TBNA 術中所采用的內(nèi)鏡鏡身較粗，加之其操作復雜、耗時較長，檢查過程中可給患者氣道造成較大刺激［12］。常規(guī)表面麻醉或難以確保手術順利實施，為確保診療安全性，臨床常會采取靜脈麻醉結合喉罩通氣輔助EBUS-TBNA 治療［13］。喉罩為一種可替代傳統(tǒng)氣管插管的全麻通氣技術，該技術能在維持患者術中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的同時極大程度上減輕氣道刺激［14］。但實踐表明，受麻醉醫(yī)生操作不當或術中痙攣影響，部分患者經(jīng)喉罩通氣輔助靜脈麻醉后可出現(xiàn)不同程度的氣道損傷，給手術安全性造成嚴重影響［15］。

本研究結果顯示，觀察組經(jīng)霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻后，患者術后氣道炎癥指標與術前無明顯差異，且其IL-13、TNF-α、FeNO 等氣道炎癥指標水平均低于對照組，提示PHC在緩解氣道炎癥方面具有一定優(yōu)勢，考慮原因如下：PHC 為一種膽堿能受體，可通過阻斷肺組織中M3 受體與乙酰膽堿相結合而抑制巨噬細胞及嗜酸性粒細胞釋放大量趨化活性物質(zhì)，從而改善氣道炎癥反應［16］。氣道平滑肌肌層增厚是導致患者氣道損傷及重構的重要原因，應用喉罩可明顯增加EBUS-TBNA患者的氣道高反應性，并引發(fā)不可逆的氣流阻塞現(xiàn)象，當氣道平滑肌細胞過度增殖，則可導致平滑肌及氣道壁增厚，并誘發(fā)氣道重塑［17］。相關動物實驗表明，PHC 能通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1 等多種活性成分而調(diào)控平滑肌細胞外基質(zhì)表達，對抑制平滑肌細胞增殖并改善氣道形態(tài)學特征均有重要意義［18］。本研究中，觀察組術后Pbm、氣道壁總厚度、平滑肌厚度均低于對照組，提示通過霧化吸入不足1μm 的超微粒徑PHC 可有效改善氣道形態(tài)并避免氣道重塑。此外，PHC 還可通過選擇性作用于肺組織中的M1、M3 受體而抑制副交感神經(jīng)節(jié)及平滑肌細胞活性，通過促使平滑肌細胞松弛，能有效改善肺部通氣功能［19］。故本研究中，觀察組術后FEV1、PEF、FVC 均高于對照組，且PHC 能通過抑制平滑細胞炎性損傷的信號通路來降低氣道損傷風險，其機制考慮與抑制平滑肌細胞增殖、改善氣道形態(tài)學密切相關［20］。本研究中，觀察組術后氣道損傷發(fā)生率較對照組低。

綜上所述，霧化吸入超微粒徑PHC 輔助喉罩全麻能有效改善EBUS-TBNA患者氣道炎癥及氣道形態(tài)學，對改善肺通氣功能并降低氣道損傷風險均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉莉影：研究設計與實施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、統(tǒng)計分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；黃偉偉：數(shù)據(jù)采集與分析、統(tǒng)計分析；代彥文：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱