控制性肺膨脹法輔助腹腔鏡胃癌根治術對手術療效及風險的影響

王蒙 張霜 李佳

1南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普通外科二病區，南陽 473000；2焦作市人民醫院腫瘤科，焦作 454001

胃癌為臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其發病率、病死率均處于較高水平，可對患者生命安全造成嚴重威脅。針對早期胃癌，臨床多實施根治性手術治療，多數早期患者經腹腔鏡下胃癌根治術治療后可獲得良好預后。與傳統開放性手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等多種優勢，已在臨床得到廣泛應用［1-2］。有研究指出，對胃癌患者實施腹腔鏡下根治術治療時，需應用二氧化碳氣體為患者建立人工氣腹，受氣腹壓力及特殊體位影響，此類患者術中麻醉處理方式相對復雜，且為維持術中患者體征穩定，常需在麻醉誘導后實施肺保護性通氣策略輔助治療［3］。傳統通氣模式可導致患者肺部結構及功能受損，部分患者術后可發生肺不張、肺氣腫等肺部相關并發癥（pulmonary complications，PPC）。PPC 可延長患者通氣時間并增加手術風險，在術中采用科學的肺復張策略至關重要［4-5］。控制性肺膨脹（sustained inflation，SI）為一種常見肺復張方法，可基于壓力控制模式促使肺泡快速擴張，對改善患者通氣功能及氧合功能均有積極作用［6］。本研究旨在分析SI 輔助腹腔鏡胃癌根治術對手術療效及術后風險的影響。

資料與方法

1.一般資料

選取南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2021年1月至2022 年12 月收治的112 例胃癌患者進行隨機對照試驗，采用隨機數字表法將入組患者分為觀察組和對照組，各56例。觀察組男30例，女26例，年齡48～72（60.35±5.22）歲，胃癌病程1～4（2.52±0.31）年；胃癌疾病分期［7］：Ⅰ期26 例，Ⅱ期30 例。對照組男33 例，女23 例，年齡50～70（61.23±5.16）歲，胃癌病程2～3（2.55±0.22）年；胃癌疾病分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期31 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本研究已通過南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（Y38932）。

納入標準：⑴入組患者均符合胃癌診斷標準［8］；⑵經評估確診為早期胃癌；⑶符合根治術治療指征［9］且自愿接受手術治療；⑷均知情、同意，且自愿參與研究。

排除標準：⑴經影像學檢查確認病灶已發生遠端轉移的中期、晚期胃癌患者；⑵其他非病理性因素導致營養不良者；⑶合并其他臟器功能異常者；⑷伴精神、認知障礙性疾病者。

2.方法

兩組患者均采用腹腔鏡胃癌根治術治療。

對照組實施常規麻醉及機械通氣，具體如下。⑴麻醉誘導：開放外周靜脈通路，連接心電監護設備，密切關注手術期間患者血壓、心率、血氧飽和度等指標，并應用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）全程監測麻醉深度；按1.0 mg/kg劑量經靜脈推注丙泊酚（四川國瑞藥業，國藥準字H20030115，規格20 ml∶0.2 g），按0.3 μg/kg 劑量經靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格1 ml∶50 μg），按0.2 mg/kg 劑量經靜脈推注依托咪酯（上海恒瑞醫藥，H32022379，10 ml∶20 mg），按0.15 mg/kg 劑量經靜脈推注順阿曲庫銨（四川科倫制藥，國藥準字H20223546，規格5 ml），肌松滿意后觀察BIS 值并使其維持在45～60 之間。⑵肺保護性通氣：誘導后實施常規肺保護性通氣模式機械通氣，通氣模式選擇呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP），呼吸頻率設定在12～20 次/min 之間，潮氣量選擇6～8 ml/kg，單次吸氧濃度選擇0.40～0.60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氣、呼吸比例選擇1∶2，呼氣末壓力值分別為6.12 ml/H2O、12.24 ml/H2O，治療期間平臺壓需維持在30～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之間。⑶麻醉維持：按0.3～0.4 μg/kg 經靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg/（kg·h）速率經靜脈持續輸注丙泊酚，并按0.05～2.00 μg/（kg·min）速率輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業，國藥準字H20143314，規格1 mg）。⑶術后鎮痛：手術結束前10 min 連接靜脈自控鎮痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），背景速度為2 ml/h，每次1.5 ml，鎖定15 min。

觀察組采用SI輔助。實施機械通氣前先通過壓力控制模式預先進行SI 肺復張：在維持潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度一致的情況下，將PEEP 維持在30～45 cmH2O 之間，持續30～40 s；將呼吸機壓力控制在16～40 cmH2O之間，期間保持呼吸頻率不變，維持90～120 s；按5 cmH2O 頻率遞增PEEP 壓力值、高壓和低壓，維持30 s；后按5 cmH2O 頻率遞減高壓、低壓，每30 s 遞減1 次。其余麻醉誘導、基礎通氣、麻醉維持、手術方法及術后鎮痛均同對照組。

3.觀察指標

在氣腹建立前（T0）、氣腹建立10 min 后（T1）、氣腹建立30 min后（T2）記錄兩組患者血流動力學、呼吸力學及氧合功能變化情況。血流動力學指標包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；呼吸力學指標包括肺泡-動脈氧分壓差（difference of alveoli-arterial oxygen pressure，A-aDO2）、呼吸指數（respiratory index，RI），A-aDO2=肺泡氧分壓（PAO2）-動脈氧分壓（PaO2）；RI 為A-aDO2與動脈氧分壓間比值［10］；氧合功能指標包括氣道峰值壓力（peak airway pressure，Ppeak）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）等。于術后72 h 內統計并對比兩組患者肺部并發癥（pulmonary complications，PPC）發生情況，主要包括肺部感染、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、肺不張、肺水腫等。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者圍手術期血流動力學比較

兩組T0時血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時HR、MAP 均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃癌患者圍手術期血流動力學指標比較（）

表1 兩組胃癌患者圍手術期血流動力學指標比較（）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術治療；對照組實施常規麻醉及機械通氣，在對照組基礎上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min后，T2為氣腹建立30 min后。HR為心率，MAP為平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時比較，aP＜0.05

2.兩組患者圍手術呼吸力學指標比較

兩組患者T0時呼吸力學指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時A-aDO2、RI 均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌患者圍手術期呼吸力學指標比較（）

表2 兩組胃癌患者圍手術期呼吸力學指標比較（）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術治療；對照組實施常規麻醉及機械通氣，在對照組基礎上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min 后，T2為氣腹建立30 min 后。A-aDO2為肺泡-動脈氧分壓差，RI 為呼吸指數。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時比較，aP＜0.05

3.兩組患者圍手術期氧合功能比較

兩組患者T0時氧合功能差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時Ppeak、Pmean 均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃癌患者圍手術期氧合功能比較（mmHg，）

表3 兩組胃癌患者圍手術期氧合功能比較（mmHg，）

注：所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術治療；對照組實施常規麻醉及機械通氣，在對照組基礎上觀察組采用控制性肺膨脹法輔助。T0為氣腹建立前，T1為氣腹建立10 min后，T2為氣腹建立30 min后。Ppeak為氣道峰值壓力、Pmean為平均氣道壓力。1 mmHg=0.133 kPa。與T0時比較，aP＜0.05

4.兩組患者術后72 h內PPC發生率比較

觀察組術后72 h 內PPC 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃癌患者術后72 h內PPC發生率比較[例（%）]

討論

胃癌為一種發病率、病死率均較高的惡性腫瘤。近年來，隨著人們飲食、生活方式的改變，其患病率仍在逐步上升。目前，針對早期胃癌臨床多以根治性手術為主要治療方法［11］。受術中二氧化碳人工氣腹及特殊體位的影響，行全身麻醉下腹腔鏡手術的患者多需通過機械通氣以維持術中體征穩定，且為有效預防肺不張及術中低氧血癥，對患者實施機械通氣時一般建議將潮氣量設置在10 ml/kg 及以上；10～15 ml/kg 為臨床推薦的潮氣量范圍，在此區間內實施機械通氣可有效維持機體通氣功能并一定程度預防因潮氣量不足所致的肺不張［12-13］。有研究表明，臨床仍有30%左右成年腹腔鏡手術患者未按規范實施肺保護性通氣，其術中潮氣量明顯高于推薦范圍［14］。高潮氣量會誘發并加重肺部損傷，部分患者還可因通氣參數設置不當而在術后72 h內發生PPC等早期并發癥［15］。上述并發癥除可明顯延長患者通氣時間外，亦可對其預后產生不利影響［16］。

肺復張為肺保護性通氣策略之一。SI是一種常見的肺復張方法。SI可在基礎通氣模式上對PEEP進行壓力控制，通過延長肺泡復張維持時間能顯著增強肺泡穩定并促使肺泡通氣功能恢復，對改善手術患者的通氣功能及血氣指標均有重要意義［17］。本研究結果顯示，兩組患者T0時血流動力學指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T1、T2時HR、MAP 均低于對照組，提示SI 對維持胃癌根治術患者術中體征穩定有積極作用，考慮原因如下：通過在基礎通氣下給予患者較高氣道壓力并維持一定時間后，能促使萎陷肺泡再度擴張；當肺內氣體分布情況得到改善、氣體分流得到抑制后，也能有效促進肺泡內氣體均勻分布并延長氣體交換時間，此時患者也不會因通氣障礙而出現HR、MAP 異常升高現象［18］。林秋勁和陳正道［19］研究表明，肺復張策略可通過改善肺泡氣體分布并阻滯氣體分流而使得萎陷肺泡重新擴張，對患者實施SI 等肺復張策略能促進呼吸力學指標恢復。本研究中，觀察組T1、T2時呼吸力學指標均低于對照組，提示SI 能有效抑制A-aDO2、RI 異常升高并維持呼吸力學穩定。在SI 策略下，通過提升氣道壓力并維持一段時間后，能使得病變程度不一的不同肺泡重新達到平衡，穩定肺泡亦可增強肺順應性并改善機體氧合功能［20］。本研究中，觀察組T1、T2時Ppeak、Pmean 均低于對照組。肺部感染、VAP、肺氣腫等PPC 為影響腹腔鏡下胃癌根治術患者術后康復進程及預后的危險因素；術后72 h為PPC 高發時期，其發生考慮與術中潮氣量過大導致肺部組織損傷并降低肺順應性等原因相關［21］。通過應用SI肺復張對患者實施肺保護性通氣能顯著降低PPC 發生風險，對改善患者預后也有重要意義。本研究中，觀察組術后72 h 內PPC 發生率低于對照組。

綜上所述，SI 肺復張能有效維持胃癌根治術患者術中血流動力、呼吸力學及氧合功能穩定，對降低術后PPC 發生風險、改善患者預后均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王蒙：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持；張霜：醞釀和設計試驗，行政、技術或材料支持；李佳：醞釀和設計試驗，