中國癌譜之變

牛荷

本文圖／視覺中國

2023年12月上旬，發表在頂尖學術期刊《柳葉刀·公共衛生》上的一項研究顯示，2020年中國癌癥相關死亡人數為240萬，相比2005年增加了21.6％，造成的早死疾病負擔為5660萬人/年，增加了5％。鑒于人口老齡化，預計全球和中國與癌癥相關的死亡人數將繼續上升，會造成巨大的公共衛生負擔。

該研究來自中國疾病預防控制中心慢病中心和首都醫科大學公共衛生學院兩個團隊。研究分析了2005～2020年中國癌癥死亡率的發展趨勢，評估了每種癌癥和各個省份的癌癥負擔變化情況。研究指出，2005～2020年，中國的癌譜和死亡負擔逐漸向高收入國家轉變，城市和農村仍存在較大差異。研究建議，需要調整現有的國家癌癥防控方案，以減輕肺癌、其他主要癌癥和新發癌癥的負擔。

中國醫學科學院腫瘤醫院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青向《中國新聞周刊》表示，整體來看，目前國內癌癥的發病率和死亡率都在上升。年齡越大，死于癌癥的風險越高。如果去掉老齡化的年齡因素，近十幾年來，國內年輕人群癌癥的死亡率已開始緩慢下降。

全球范圍內，癌癥已成為主要死亡原因。2021年2月，發表于美國權威醫學期刊《臨床醫師癌癥雜志》的一項研究顯示，2020年，估計全球癌癥新發病例達到1929萬例，死亡病例達到996萬。

“自2010年以來，癌癥一直是中國的主要死亡原因，癌癥的發病率、死亡率和負擔都在不斷增加。”前述《柳葉刀·公共衛生》的研究稱。該研究使用來自國家死亡率監測系統的癌癥死亡率數據，該系統覆蓋中國大陸31個省級行政區的605個監測點，占全國人口的24.3％，即超過3億人被納入監測。

研究結果顯示，整體而言，按照死亡人數排序，2020年，國內肺癌的死亡人數排名第一，高出第二名的肝癌兩倍還多。第3～10名分別是胃癌、結直腸癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神經系統癌癥、宮頸癌。

2005～2020年15年間，國內的癌癥圖譜發生了變化。2005年，男性死亡率最高的五大癌癥是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結直腸癌；同年，女性死亡率最高的五大癌癥第一、四、五位同男性一致，中間兩位分別是胃癌、肝癌。2020年，男性死亡率最高的五大癌癥未變，女性則發生了改變，比如肝癌從第三上升至第二，結直腸癌從第五上升至第四，乳腺癌從第六上升至第五，食道癌從第五降至第七。

從該研究可以發現，男性癌癥死亡人數遠超女性。2020年，240萬死于癌癥的人中，157萬人為男性，占比65％；女性為83萬人。就具體癌種而言，除了乳腺癌和宮頸癌，其他癌種男性死亡人數和死亡率均高于女性。無論男性還是女性，肺癌都是最主要死因，男性的死亡率明顯高于女性。這種差異通常會被歸因于生活方式因素，比如男性吸煙、飲酒人群比例高于女性。

“吸煙和飲酒都致癌。”世衛組織2021年的一篇文章中明確表示，癌癥風險從飲用第一克酒精開始，并隨著人們飲酒量的增加而增加。與單獨飲酒或吸煙的人相比，同時飲酒和吸煙的人患口腔癌、食道癌等的風險增加五倍，重度飲酒和吸煙者的風險高達30倍。據美國疾病控制與預防中心（CDC）提示，吸煙是肺癌的第一大危險因素。在美國，約80％～90％的肺癌死亡與吸煙有關。

除了性別，前述《柳葉刀·公共衛生》研究還重點關注了年齡、城市與農村地區和各省份癌癥情況。研究發現，無論男女，農村地區因癌癥導致的死亡率和早死疾病負擔都高于城市地區。

以省份來看，2020年，廣西、河北、新疆、河南、青海的男性和江蘇、河南、廣西、新疆、上海的女性，所有癌癥類型的死亡率、早死疾病負擔率均有所下降。在大多數省份，扣除人口老齡化因素后，肺癌仍然是主要的癌癥類型。在高收入省份，結直腸癌、胰腺癌的年齡標準化死亡率顯著增加。

陳萬青表示，國內農村的癌種類似于發展中國家的癌譜，比如胃癌、肝癌、食管癌等“窮癌”。城市則接近于發達國家的癌譜，比如乳腺癌、結直腸癌、胰腺癌等“富癌”。產生這種差異的原因主要在于農村和城市的環境、生活條件、飲食習慣差異等。

值得關注的是，這項研究提到，2005～2020年期間，大多數癌癥的年齡標準化死亡率顯著下降。但自2005年以來，所有年齡段的癌癥死亡人數都有所增加，這主要是由于人口增長和人口老齡化。

2023年12月13日，民政部公布《2022年度國家老齡事業發展公報》，全國60周歲及以上老年人口2.8億人，占總人口的19.8％，全國65周歲及以上老年人口撫養比21.8％。前述兩項比例，比2021年時的數據分別增加了0.9％和1％。

中國科學院院士、國家癌癥中心主任赫捷曾表示，近十年來，國內癌癥5年生存率已經從30.9％上升到40.5％，提高了將近10個百分點，但是與發達國家5年生存率還有一些差距。主要原因包括：一方面，國內癌癥發病的前幾位惡性腫瘤大部分預后較差，比如食道癌、胃癌、肝癌等；另一方面，國家癌癥篩查和早診早治覆蓋人群還相對比較少，大眾主動參加防癌體檢的意識還不夠強，大多數患者在發現癌癥的時候就已經是中晚期了，因此治療效果比較差。

2022年4月，美國CDC發布的一篇文章指出，過去 30 年來，美國宮頸癌發病率和死亡率下降了50％以上，這主要歸功于陰道鏡檢查巴氏檢測，該檢測可以發現早期宮頸癌以及癌前異常。“通過適當的評估、隨訪和治療，被診斷患有宮頸癌前病變的女性的生存率接近100％。”該研究寫道。

2019年7月，國務院發布的《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出，倡導積極預防癌癥，推進早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發病率和死亡率，有序擴大癌癥篩查范圍。去年6月17日，國務院辦公廳發布關于深化醫藥衛生體制改革2023年重點工作任務的通知，再次明確要求擴大高發癌癥篩查覆蓋范圍，啟動縣級癌癥篩查和早診早治中心建設試點。

在陳萬青看來，早期癌癥的診斷需要醫生具備專業知識和臨床經驗，比如肺癌，早期可能最初發現時只是直徑幾毫米的小結節，如果醫生缺乏臨床經驗，便無法準確判斷甚至都看不到這個小結節。另外，胃部、食管等部位出現潰瘍做內鏡檢查時，一些早期癌癥可能只是在潰瘍部位出現顏色變化，有經驗的醫生能判斷出來，但臨床經驗不足的醫生就容易漏診。“基層地區的癌癥早期診斷能力經驗不足，專業設備數量也不夠。”他說。

值得警惕的是，依據《柳葉刀·公共衛生》上的研究，2020年城市和農村女性宮頸癌的死亡率排名相較15年前都在提高，前者從第九升至第七，后者從第七升至第六。國家衛健委婦幼司司長宋莉2023年5月表示，自2009年開始推動實施婦女宮頸癌和乳腺癌的檢查項目以來，該項目已覆蓋全國2600多個縣區市，到目前，已累計開展了宮頸癌免費篩查1.8億人次，乳腺癌的免費篩查近1億人次。

2019年10月，天津腫瘤醫院的專家與河北滄州中西醫結合醫院的專家聯合為患者診療。

北京協和醫學院特聘教授、世衛組織全球消除宮頸癌專家組成員喬友林向《中國新聞周刊》表示，雖然“兩癌”篩查規模很大，但人群的覆蓋率并不高，距離世衛組織建議的適齡婦女70％的“兩癌”篩查覆蓋率還有很大差距。近年來，扣除人口老齡化因素后，國內宮頸癌的發病率和死亡率一直在上升。

喬友林經常到基層調研和開展人群防治工作。鄂爾多斯市于2016年正式啟動35～64歲適齡婦女免費“兩癌”篩查。在喬友林看來，雖然鄂爾多斯市有資金支持，但當地缺乏有經驗的宮頸癌診治醫生。“想盡快降低宮頸癌的死亡率，重點在于做好篩查。”喬友林說，中國的醫療資源分布不均，西部邊遠地區醫療服務和診治水平都跟不上，在那里還有很多女性無法進行規范化的宮頸癌篩查。

在癌癥篩查不斷推進過程中，診斷不足與過度診斷也凸顯出來。喬友林表示，目前國內甲狀腺結節、肺結節被過度診斷和過度治療問題很明顯，相關衛生行政管理部門應對此高度重視。2021年4月，發表在《柳葉刀· -糖尿病與內分泌學》上的一項研究提到，過去30年間，全球范圍內甲狀腺癌的發病率大幅上升，尤其是年輕群體，同時甲狀腺癌引發的死亡率在幾乎所有地方都保持較低水平，或有所下降。一些國家，甲狀腺癌的過度診斷病例數占確診病例的60％～90％。

除了過度診斷，過度治療也難以避免。2020年發表在《中國超聲醫學雜志》上的一項研究，將2019年1～12月在安徽醫科大學第三附屬醫院超聲科接受檢查，并進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺的258例患者納入分析。結果顯示，258例甲狀腺結節患者中，85例屬于甲狀腺結節3類，即該類甲狀腺結節良性的概率較高，可以不進行手術治療，暫時觀察結節變化即可。“這85例患者中，良性結節占比96.47％，僅3例患者的檢查結果為惡性結節。這3例結節均為同一醫師診斷所為，可能與該醫師對甲狀腺結節的惡性程度分級認識不夠深入有關。”該研究寫道。

相比肝癌、肺癌等其他癌種，胰腺癌愈后最差，因此被稱為“癌中之王”。西安交大一附院肝膽外科主任仵正告訴《中國新聞周刊》，胰腺癌的發病率和死亡率比較接近，確診后大部分胰腺癌患者的生存期不足一年。胰腺癌起病隱匿，早期診斷很困難。篩查胰腺癌，目前主要依靠影像學診斷等方式確認，比如增強CT、磁共振掃描等。一般沒有典型癥狀的人，很難主動做這樣的檢查。而對無明顯癥狀的人群進行大規模胰腺癌篩查，會引發人們的疾病焦慮，還可能導致過度檢查，增加社會衛生經濟負擔。

仵正表示，臨床上接診的部分胰腺癌病人確診時，往往已經處于中晚期。有的患者開始有癥狀時，還在做B超、普通胃鏡等檢查，CT和增強CT都沒做過，等真正到胰腺外科進行診治時，出現癥狀已超過三個月甚至半年。仵正認為，一些特定人群需要定期篩查。比如，有胰腺癌腫瘤家族史家族的人；患顯著增加胰腺癌發病率的遺傳疾病患者，比如胰腺粘液性囊性腫瘤患者；患一些被認識到癌變率較高的良性腫瘤患者，比如遺傳性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎患者等確定有癌前病變的患者等。按這樣的辦法，整體需要篩查的人群數量小，社會衛生經濟負擔也低。

在仵正看來，國內惡性腫瘤生存率低的另外一個因素也與不同地區、同一地區不同醫院的醫療水平差距較大，部分單位腫瘤診療措施欠規范等有關。近幾年國家衛健委、國家癌癥中心等已經開始開展包括胰腺癌在內的17個惡性腫瘤單病種質控工作，目的之一就是規范惡性腫瘤的診療行為，盡量達到同質化，提升國內惡性腫瘤整體預后。

陳萬青表示，現在明顯感覺到，臨床上對癌癥的早期檢出率在增加，這得益于部分人群健康意識的提高。在他看來，解決癌癥負擔，不僅靠篩查，生活方式的改變，也有助于預防癌癥。他介紹，癌癥預防分為三級：一級預防是指病因預防，即盡量避免或減少危險因素暴露，降低癌癥發病風險；二級預防指對高危人群進行早期篩查、早期診斷和早期治療，提高癌癥治愈率和生存率，降低癌癥死亡率；三級預防指通過合理治療和康復，緩解癌癥患者癥狀，提高生存率和生存質量。

癌癥的發生，并非一蹴而就，成因復雜。從正常細胞演變為癌細胞，再形成危及人體健康的腫瘤，通常需要十年甚至更久。應對癌癥最好的辦法是預防。“目前，通過避免危險因素和實施現有的循證預防策略，可以預防30％～50％的癌癥。”2022年2月，世衛組織曾發文稱，通過早期發現癌癥以及對癌癥患者進行適當的治療和護理，也可以減輕癌癥負擔。如果及早診斷并適當治療，許多癌癥都有很高的治愈機會。比如，不使用煙草、保持健康的體重、健康飲食、定期運動、接種HPV和乙肝疫苗等。