高原脫適應(yīng)癥康復(fù)治療的研究進(jìn)展

張寧平，葉赟，費龍，鄭艷芬，嚴(yán)睿，毛靜丹，高凱

高原脫適應(yīng)是低氧低氣壓高原移居者返回相對富氧高氣壓的環(huán)境后，機體適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能障礙，疊加長期缺氧導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)和生理功能變化，機體逐漸調(diào)整適應(yīng)性并建立新的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)過程。高原脫適應(yīng)癥狀發(fā)生、持續(xù)時間及反應(yīng)程度與移居高原時間、個體差異、心理狀況、自我調(diào)理及相對海拔高度等因素有關(guān)[1-4]。脫適應(yīng)期機體自發(fā)代償性調(diào)節(jié)大多不會產(chǎn)生器質(zhì)性病變，因個體差異出現(xiàn)不同臨床癥狀，輕者一般不影響工作生活，重者可能危害身心健康，需及時治療[3]。西部高原地區(qū)礦產(chǎn)和旅游資源豐富、國防戰(zhàn)略地位突出，隨著經(jīng)濟(jì)生活不斷向好和西部大開發(fā)縱深推進(jìn)，每年上下高原出差旅游和探親休假的人口基數(shù)十分龐大，迫切要求加快高原脫適應(yīng)癥鑒定、發(fā)病機制和防治措施的研究。

1 高原脫適應(yīng)流行病學(xué)及臨床癥狀

高原脫適應(yīng)廣泛發(fā)生于自高原返回平原人群中，近年研究[1-6]顯示發(fā)病率可達(dá)50%～85%，常以多系統(tǒng)癥狀呈現(xiàn)，但大多數(shù)癥狀無需治療便可自愈。一項多中心研究報道，脫適應(yīng)發(fā)生率為84.36%，且輕、中、重癥狀分別占比60%、30%、10%[1]。嗜睡、失眠、頭昏、反應(yīng)性及記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較明顯，可持續(xù)1～6 個月；呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀次之，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、心慌、氣短及心前區(qū)不適等，可持續(xù)1～2 年[2-3]。消化系統(tǒng)方面常出現(xiàn)食欲明顯增加，饑餓感增強，可能與富氧環(huán)境下，消化酶分泌旺盛及消化道細(xì)胞功能增強有關(guān)[7]。腦電圖則顯示，慢波數(shù)量明顯增加，α 波指數(shù)與移居高原海拔高度呈負(fù)相關(guān)，且檢測到大腦在抑制狀態(tài)下才會出現(xiàn)θ 波[8]。

2 高原脫適應(yīng)發(fā)生機制

高原脫適應(yīng)涉及多系統(tǒng)、多器官適應(yīng)新環(huán)境所出現(xiàn)的一系列復(fù)雜生化反應(yīng)過程，現(xiàn)有的研究對詮釋其內(nèi)在機制作出了有益探索，但尚無定論。普遍認(rèn)為，機體在適應(yīng)缺氧后重新獲得充足氧氣，可誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞、心肌細(xì)胞和小腸組織中許多信號通路的活化，并可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，對機體造成損害[9]。缺氧誘導(dǎo)大鼠血腦屏障通透性和腦微血管密度增加，返回常氧環(huán)境后則隨時間延長不斷降低，與高原脫適應(yīng)發(fā)生和消退同步，提示腦組織結(jié)構(gòu)變化可能是脫適應(yīng)發(fā)生的原因之一[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，高原駐訓(xùn)官兵返回平原后機體促炎與抑炎、氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，并且這種失衡狀態(tài)隨著時間增長而緩解，與脫適應(yīng)發(fā)展具有時間上的一致性，表明脫適應(yīng)伴隨發(fā)生炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激。

3 高原脫適應(yīng)癥的診斷和分級

3.1 高原脫適應(yīng)癥的診斷 高原脫適應(yīng)常表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官聯(lián)合癥狀，且相關(guān)危險因素復(fù)雜和個體反應(yīng)差異，形成癥狀呈現(xiàn)多樣和持續(xù)時間不一，甚至出現(xiàn)低蛋白血癥和肺動脈高壓等現(xiàn)象，目前尚未形成權(quán)威的診斷、分級和治療標(biāo)準(zhǔn)，暫行診斷篩選依據(jù)由周其全等[1]提出，見圖1。

圖1 高原脫適應(yīng)癥暫行診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2 高原脫適應(yīng)癥的分度判定及評分標(biāo)準(zhǔn) 在高原脫適應(yīng)癥診斷依據(jù)基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀程度科學(xué)分級，從而準(zhǔn)確客觀地評價患者預(yù)后和針對性治療尤為關(guān)鍵。當(dāng)前常用的分度分級量表由崔樹珍等[13]建立，見表1。

表1 高原脫適應(yīng)癥的分度判定及評分標(biāo)準(zhǔn)

4 高原脫適應(yīng)癥防治措施

4.1 階梯適應(yīng) 階梯適應(yīng)即高原移居人群階梯式下降返回平原地區(qū)以逐漸適應(yīng)改變的大氣壓和氧分壓，已被證明對減輕高原脫適應(yīng)癥有效[14]。長期高原暴露者返回平原地區(qū)，相對海拔差對脫適應(yīng)癥的發(fā)生有明顯影響，并且這種差異越大，脫適應(yīng)癥的發(fā)生率越高。研究顯示，高原(4 000 m 以上)移居人群返回昆明(1 891 m)、鄭州(111 m)、北京(31 m)，高原脫適應(yīng)癥發(fā)生率分別為60.95%、82.35%、83.72%[1]，8～13 年西藏高原移居者返回海拔較高的昆明、蘭州，高原脫適應(yīng)癥狀發(fā)生率較返回海拔較低的成都、鄭州者低[2]，共同表明階梯式海拔下降對促進(jìn)機體有效適應(yīng)環(huán)境，預(yù)防或減輕高原脫適應(yīng)癥有較好作用。但是，階梯適應(yīng)可能造成超預(yù)期成本，難以廣泛推廣。王志敏等[5]對高原短期駐訓(xùn)人員采取階梯適應(yīng)輔以適度休整和藥物預(yù)防的綜合干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)高原脫適應(yīng)發(fā)生率明顯降低，反應(yīng)程度亦減輕，為多措并舉防范和干預(yù)高原脫適應(yīng)提供了可行性范本。

4.2 高壓氧治療 高壓氧治療是將患者置于高濃度氧氣環(huán)境以迅速改善局部組織缺氧狀況，可顯著提高機體血氧張力和含量，增加組織內(nèi)氧的彌散距離，從而促進(jìn)機能恢復(fù)。動物實驗表明，高壓氧治療可提高脫適應(yīng)大鼠抗氧化能力，抑制炎癥因子的產(chǎn)生和活化，改善大鼠因缺氧而受損組織的超微結(jié)構(gòu)和炎癥狀態(tài)，增強細(xì)胞新陳代謝，降低肺動脈高壓，保護(hù)缺血心肌，促進(jìn)功能恢復(fù)[15-16]。高壓氧治療高原脫適應(yīng)人群同樣取得積極成效。有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療可使高原移居者的紅細(xì)胞數(shù)量減少、黏度降低、紅細(xì)胞變形能力增強[17-18]，促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝。除此之外，相較常規(guī)療養(yǎng)，高壓氧可促進(jìn)脫適應(yīng)期官兵體能恢復(fù)并加快度過癥狀期，雖未明確治療頻次與癥狀評分的關(guān)系，但緩解高原脫適應(yīng)效果顯著[19-20]。

4.3 藥物治療 高原脫適應(yīng)者常出現(xiàn)乏力、頭暈、嗜睡和疲倦癥狀，復(fù)方黨參、銀杏葉片等中成藥因在緩解疲勞、改善睡眠、調(diào)節(jié)腦功能等方面作用明顯而成為上下高原的必備藥劑[21-22]。復(fù)方紅景天可通過抑制炎癥因子表達(dá)和降低活性氧含量來減輕缺氧引起的病理損傷和氧化應(yīng)激，從而改善微循環(huán)，增加組織供氧，提高心腦功能[23]。銀杏葉片可抑制血小板激活因子受體功能，阻礙血小板凝集，從而擴(kuò)張血管和提高血氧飽和度，保護(hù)心肌細(xì)胞免受缺氧損傷[24]。復(fù)方黨參通過提高抗氧化酶活性清除自由基，可有效改善脫適應(yīng)期氧化應(yīng)激[25]。西藥在防治高原脫適應(yīng)方面的研究尚處起步階段，目前以ATP 敏感性鉀通道開放劑埃他卡林優(yōu)勢較為明顯，可激發(fā)機體的耐缺氧能力，減輕低氧損傷[26]。此外，溶栓膠囊對脫習(xí)服大鼠心肺組織保護(hù)作用明顯，對心肌的保護(hù)甚至優(yōu)于紅景天，具有一定緩解脫適應(yīng)癥的潛力[27]。

4.4 康復(fù)治療

4.4.1 運動康復(fù)治療 利用器械、徒手或患者自身力量，區(qū)分有氧耐力和無氧抗阻運動，使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。毋琳等[28]對高原脫適應(yīng)官兵行慢跑和健身操等適應(yīng)性訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，相比非訓(xùn)練組，訓(xùn)練組肺活量、握力、縱跳等體測指標(biāo)均有明顯提升，表明適應(yīng)性訓(xùn)練可加快脫適應(yīng)期官兵體適能恢復(fù)，有效維護(hù)高原官兵健康水平。另一項對高原脫適應(yīng)官兵行30 d 呼吸肌訓(xùn)練的研究顯示，相較非訓(xùn)練組，訓(xùn)練組在肺活量、選擇反應(yīng)時上的表現(xiàn)突出，呼吸訓(xùn)練評估較全國同齡青年平均水平優(yōu)秀率高出14.0%，較訓(xùn)練前高出23.8%，表明呼吸肌訓(xùn)練可恢復(fù)和提高肺功能，改善脫適應(yīng)期身體機能，有望提高高原軍事作用能力[29]。此外，五禽戲、八段錦和太極拳等中國傳統(tǒng)健身術(shù)，具有強固臟器生理功能、促進(jìn)肢體心息協(xié)調(diào)等獨特功效，千百年來廣為傳承，近些年的研究還發(fā)現(xiàn)它們在改善輕度認(rèn)知障礙患者記憶力和執(zhí)行力，老年人軀干平衡和冠心病患者心功能方面有顯著效果[30-32]，對干預(yù)治療高原脫適應(yīng)癥具有積極啟示。

4.4.2 物理康復(fù)治療 基于中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論行針灸、拔罐、刮痧，或借助儀器設(shè)備開展聲、光、電、磁的治療，從緩解疲勞、疏通經(jīng)脈、祛濕活血等方面防治脫適應(yīng)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)療養(yǎng)相比，接受脈沖電+穴位針灸復(fù)合物理治療的高原脫適應(yīng)官兵，體能優(yōu)秀率更高，血液黏度更低，脫適應(yīng)癥改善更明顯[33-34]。陳少元等[35]則認(rèn)為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過激活大腦組織神經(jīng)遞質(zhì)釋放和代謝，提升認(rèn)知、情緒等功能，從而改善高原脫適應(yīng)癥狀及認(rèn)知功能障礙，縮短癥狀影響期。此外，耳穴按壓對失眠具有明顯改善效果[36]，目前正積極開展臨床研究，有望提出高原脫適應(yīng)治療新途徑。

4.4.3 自然療養(yǎng)因子治療 依托日光、森林、海水、礦泉和景觀等自然療養(yǎng)因子，為高原脫適應(yīng)癥者營造舒適的治療環(huán)境，加快緩解脫適應(yīng)反應(yīng)，改善生理和心理機能狀態(tài)。劉歡等[37]對脫適應(yīng)官兵行綜合特勤療養(yǎng)后，官兵綜合體能優(yōu)秀率顯著高于國民體測水平，且駐守高原海拔越低、時間越短和療養(yǎng)時間越長，體能恢復(fù)效果越好。鄭多輝等[38]證實，綜合療養(yǎng)可顯著改善高原官兵因脫適應(yīng)造成的肺活量和反應(yīng)力下降，提高體能水平。高原人員專項療養(yǎng)也顯著降低了嗜睡、失眠和頭痛等脫適應(yīng)癥狀發(fā)生率[14]。此外，相比常規(guī)療養(yǎng)，礦泉浸浴還能改善脫適應(yīng)官兵心功能和肝功能[39-40]。這些研究共同表明，自然療養(yǎng)因子有助于消除脫適應(yīng)反應(yīng)，恢復(fù)身體機能，深入挖掘療養(yǎng)因子在改善高原脫適應(yīng)癥的內(nèi)在機制，對于療養(yǎng)保障更好服務(wù)官兵具有重大意義。

4.4.4 心理、行為康復(fù)治療 通過健康宣教、風(fēng)險預(yù)警和行為疏導(dǎo)引導(dǎo)上下高原人群科學(xué)辨識、規(guī)避和防治脫適應(yīng)反應(yīng)。高原脫適應(yīng)期普遍表現(xiàn)情緒低落、食欲減退、睡眠不佳等癥狀，加強心理調(diào)適和營養(yǎng)攝入對于身心健康維護(hù)具有重要作用。張文等[41]將健康管理融于常規(guī)療養(yǎng)保障中，發(fā)現(xiàn)新的療養(yǎng)模式顯著提高脫適應(yīng)期官兵一秒用力呼氣容量和心臟指數(shù)，阿森斯失眠量表評分更低，表明健康管理作為綜合行為干預(yù)形式有助于緩解脫適應(yīng)癥狀。精神萎靡、入睡困難等脫適應(yīng)表現(xiàn)是引發(fā)焦慮、抑郁等情緒問題的重要誘因，不予干預(yù)甚至可能造成心理應(yīng)激增強和社會適應(yīng)障礙，綜合心理治療已被證實對常駐高原官兵心理健康維護(hù)有效[42]，加強脫適應(yīng)期人文關(guān)懷，施予積極心理疏導(dǎo)暗示，可能發(fā)揮療養(yǎng)康復(fù)的“倍增器”作用。

4.5 其他治療 移居高原人群普遍出現(xiàn)營養(yǎng)素含量顯著下降而基礎(chǔ)代謝顯著升高，90%長期駐守高原官兵不同程度存在維生素和微量元素不足的問題[43]。脫適應(yīng)期食欲不振、消化不良更加重身體機能下降和精神狀態(tài)衰弱，因此，脫適應(yīng)期進(jìn)行營養(yǎng)評估，區(qū)分全面營養(yǎng)強化和個性化營養(yǎng)補充，增加新鮮蔬果改善氧化狀態(tài)，融入中藥活性成分提升食療功效，可能作為療養(yǎng)康復(fù)的重要補充，有效預(yù)防和緩解高原脫適應(yīng)癥。

高原低氧環(huán)境引起肺血管收縮，加重肺循環(huán)阻力，隨著暴露時間增長，肺血管結(jié)構(gòu)重塑，壓力持續(xù)升高。一氧化氮(NO)因具有明顯舒張肺血管，降低肺動脈壓，進(jìn)而改善心肺功能而常用于心血管系統(tǒng)功能恢復(fù)的研究。趙押金等[44]發(fā)現(xiàn)，補充NO 可逆轉(zhuǎn)缺氧誘發(fā)的紅細(xì)胞氧化應(yīng)激和功能下降，表明NO 能夠維持紅細(xì)胞正常變形性和釋氧能力。白介素10 是免疫和炎癥抑制因子，向炎癥模型大鼠鞘內(nèi)注射一定白介素10 可緩解促炎細(xì)胞因子引起的內(nèi)臟痛敏[45]，對利用抗炎因子緊急救治高原脫適應(yīng)癥具有重要啟示。

5 小結(jié)與展望

我國既往對高原習(xí)服關(guān)注較多，而脫適應(yīng)的研究起步較晚，目前尚存在一些待解決的實際問題和理論支撐，對高原脫適應(yīng)的重視程度和認(rèn)識均有待提高。現(xiàn)有文獻(xiàn)報道樣本量普遍過小，缺乏大樣本的長期追蹤研究。需擴(kuò)大研究的深度和廣度，開展大范圍、系統(tǒng)性研究及相關(guān)動物實驗等，進(jìn)一步探討其機制及規(guī)律。有待建立明確統(tǒng)一的高原脫習(xí)服評分及診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、分級標(biāo)準(zhǔn)及防治方案。康復(fù)治療憑借非藥物、非介入特點，廣泛應(yīng)用于肢體功能恢復(fù)、慢病控制管理和身心健康調(diào)適等方面，受到術(shù)后病人和亞健康群體的廣泛青睞，對高原脫習(xí)服干預(yù)治療具有重要借鑒意義。不斷探索和豐富高原脫習(xí)服這個領(lǐng)域，才能完善地保障高原移居人群返回平原后的身心健康與作業(yè)能力，提高高原部隊機動和連續(xù)作戰(zhàn)能力，更好地護(hù)佑祖國的邊疆繁榮。