營養干預聯合抗阻運動對腦卒中繼發性肌少癥患者的影響

梁碧娟，李華，代林玲，李蕊，馬繼娟，蘇建培

肌少癥屬于老年綜合征常見類型，隨年齡增長，骨骼肌細胞體積及數量均明顯減少，肌力降低，致使軀體功能減弱，從而誘發跌倒等并發癥[1]。在腦卒中患者中肌少癥的發生率可達到47%[2]。腦卒中影響患者的吞咽功能、肢體活動及認知功能，導致營養狀況和肌肉質量下降，促進或加重肌少癥[3]。由此可見，低強度的運動、蛋白質的攝入不足、合成減少以及消耗過多均會導致肌肉原料不足，機體功能障礙與營養不良，形成惡性循環，對患者預后產生不良影響。如何幫助腦卒中患者減慢肌肉流失速度，降低肌少癥發生風險，提高老年群體生命質量是臨床工作者亟需解決的問題[4]。營養干預通過調整飲食結構，有利于控制病情進展及加快疾病恢復[5]。抗阻運動產生調節炎性因子、線粒體功能和神經肌肉功能、改善內分泌的生理效應，從而增強老年人的肌肉量、肌力和軀體功能[6]。目前臨床尚無確切藥物用于肌少癥[7]。故本研究重點分析營養干預聯合抗阻運動對缺血性腦卒中繼發性肌少癥患者營養水平及日常生活活動能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2022 年8月至2023 年2 月在昆明市第二人民醫院老年病科收治的50 例缺血性腦卒中繼發性肌少癥患者為研究對象。根據病案號個位數，按奇偶數將參與研究的對象隨機分為觀察組與對照組，各25 例，兩組均維持慢性病常規藥物治療。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。課題符合《赫爾辛基宣言》要求，患者簽署知情同意書。所有評分由項目組研究員負責完成，雙人錄入數據。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

注：BMI=體質量指數，SMI=骨骼肌質量指數；#為χ2 值。

項目年齡/歲性別(男/女)BMI/(kg·m-2)體質量/kg脂肪含量/%握力/kg SMI/(kg·m-2)對照組(n=25)65.87±5.19 13/12 18.51±3.46 64.64±11.63 13.58±4.52 24.03±7.44 4.99±0.49觀察組(n=25)65.31±5.16 14/11 18.45±3.54 65.68±10.96 13.17±4.43 25.28±8.71 4.89±0.29統計值0.276 0.081#0.061 0.325 0.324 0.546 0.878 P 值0.784 0.777 0.952 0.747 0.747 0.588 0.384

1.2 選取標準 納入標準：參照2014 年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)根據亞洲國家研究結果推薦的適合亞洲人群的肌少癥診斷[8]：行走速度<0.8 m/s；年齡60～70 歲；經頭顱CT 或MRI 診斷為缺血性腦卒中、肌力≥3 級者；具備基本理解與溝通能力；經綜合評估無運動康復禁忌證。排除標準：近3 個月內服用含VD 制劑藥物者；心臟安裝起搏器者；合并四肢或脊柱等骨關節病；血糖、血壓、尿酸控制不佳者；生活完全不能自理及意識不清者。脫落標準：發生不良反應；因諸多因素未完成本次研究而中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規飲食及傳統康復鍛煉，具體措施：①醫護人員應依據患者的飲食習慣及每日能量需求提供充足蛋白質與熱量，由患者及家屬選擇，進行健康宣教。②傳統康復鍛煉包括：運動治療(坐位及站立位平衡訓練)；康復治療(中藥膏摩、推拿)；糾正訓練誤區，鼓勵其堅持訓練。③醫護人員應指導患者及家屬熟練掌握藥物使用方法，詳細講解用藥過程中較易發生的毒副作用，告知其預防方法，邀請患者及家屬定期參與知識講座，避免多重用藥。④醫護人員應依據患者年齡、BMI 等基本情況實施個性化診療。

1.3.2 觀察組 在對照組各項措施基礎上采用營養干預聯合抗阻運動。具體措施如下。

1.3.2.1 創建醫護小組 借助昆明市第二人民醫院牽頭成立的昆明市醫養協會整合現有營養示范病房的醫療資源，依據組內成員自身優勢合理分配任務。

1.3.2.2 營養干預 ①制定營養方案：組內成員應每周開展病例研討會，匯報患者近期營養水平綜合評估結果，充分聽取患者及家屬想法，與組內成員進行討論，共同制定營養方案。②營養宣教：組內成員應基于中國居民膳食指南(2022 版)指導患者均衡飲食，確保其每日能量與蛋白質攝入量分別為30 kcal/kg 與1.2～1.5 g/kg，碳水化合物與脂類攝入比例分別為60%與24%，營養科醫生給予患者個體化膳食配比方案(必需氨基酸、維生素D 等營養物質的有效攝入)，確保患者各營養素攝入比例符合本課題要求。③營養支持：應建議患者隨餐服用乳清蛋白，10 g/次，3 次/d，早餐后30 min 服用維生素D2膠囊，1 粒/次。

1.3.2.3 抗阻運動 ①器材：選用康復彈力帶作為運動器材，不同顏色、磅數及長度阻力效果不同，從茶色→黃色→紅色→綠色→藍色→黑色阻力依次增加25%，能較好地實施漸進性抗阻運動。②模式：選取動作簡單的全身大肌群為主要訓練方式，包括擴胸運動、手肘上拉彎曲2 項上肢動作，抬腿、踢腿2 項下肢動作。③強度：組內成員應依據患者初始肌力推薦其選取適宜運動強度，運動結束后運用主觀疲勞評定量表(rating of perceived exertion，RPE)[9]評估其運動后疲勞程度，以患者鍛煉時輕微發汗且未見顯著疲勞為宜。④頻率：鼓勵患者每次對4 項動作進行3～4 組訓練，每周進行3～4 次訓練，組間適當休息25～30 s，每次訓練兩組，共20～30 min。⑤注意事項：開展鍛煉前應實施8～12 min 熱身，可實施屈頸、聳肩、展髖及坐位踏步等鍛煉方式，鍛煉后再開展5～8 min肌肉放松，可實施深呼吸或拍打等方式。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養水平 干預前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL，并放置到含促凝劑采血管中，3 000 r/min離心機處理10 min，取血清運用全自動生化分析儀(貝克曼，型號：AU5811)聯合配套原裝進口試劑(安圖生物，型號A2000plus)測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)及維生素D(VD)水平；采用美國營養師協會(ADA)等機構推薦的整體營養評定量表(PG-SGA)評估患者營養情況[10]，使用Likert 5 級評分法，1 個月內體質量丟失≥10%記4 分，5%～9.9%記3 分，3%～4.9%記2 分，2%～2.9%記1 分，0～1.9%記0 分；是否存在創傷、褥瘡等疾病，存在一項記1分，得分介于0～10 分，重測信度為0.708，Cronbach's α 數值為0.951，營養狀況與得分呈現負相關。

1.4.2 日常生活能力 干預前后分別運用改良Barthel 指數量表評分[11]，使用Likert 5 級評分法，完全依賴記0 分，最大幫助記1 分，中等幫助記2分，最小幫助記3 分，完全獨立記4 分，得分介于0～10 分，重測信度為0.891，Cronbach's α 數值為0.928，獨立能力與得分呈現正相關。

1.5 統計學方法 運用SPSS 25.0 統計軟件(IBM公司，美國)實施統計學分析，計數資料采用率[n(%)]表示，結果采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差(±s)表示，結果采用t檢驗，P<0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養水平比較 干預前，兩組營養水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預8 周后，兩組Hb、ALB 及VD 均高于干預前，PG-SGA評分低于干預前(P<0.05)；且觀察組Hb、ALB 及VD高于對照組，PG-SGA 評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養水平比較(±s)

表2 兩組患者營養水平比較(±s)

注：Hb=血紅蛋白，ALB=白蛋白，VD=維生素D，PG-SGA=整體營養評定量表；與本組干預前相比，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數25 25 Hb/(g·L-1)干預前112.86±11.18 114.72±9.89 0.623 0.536干預后120.07±11.32*128.32±14.49*2.243 0.029 ALB/(g·L-1)干預前30.77±4.55 31.08±4.23 0.249 0.804干預后34.09±5.89*38.46±6.01*2.597 0.012 VD/(ng·mL-1)干預前17.01±5.34 17.34±5.72 0.211 0.834干預后21.34±7.01*25.89±6.71*2.344 0.023 PG-SGA 評分/分干預前8.61±0.74 8.64±0.49 0.169 0.866干預后5.05±1.16*2.04±0.91*10.208<0.001

2.2 兩組患者日常生活能力評分比較 干預前，兩組日常生活能力比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預8 周后，兩組日常生活能力均高于干預前(P<0.05)；且觀察組日常生活能力高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者日常生活能力評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者日常生活能力評分比較(±s)單位：分

注：與本組干預前相比，*P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P 值例數25 25穿脫衣物干預前4.58±0.56 4.76±0.47 1.231 0.224干預后6.75±0.69*9.49±0.44*16.741<0.001二便控制干預前4.17±0.91 4.12±0.89 0.196 0.845干預后6.34±0.27*9.49±0.37*34.386<0.001平地行走干預前4.81±0.92 4.95±0.87 0.553 0.583干預后6.98±0.91*9.33±0.39*11.868<0.001組別對照組觀察組t 值P 值例數25 25上下樓梯干預前4.46±0.72 4.24±0.95 0.923 0.361干預后6.51±0.59*9.77±0.21*15.908<0.001干預后6.69±0.54*9.27±0.32*20.551<0.001獨立進食干預前4.05±0.23 4.17±0.38 1.351 0.183干預后6.21±0.29*9.39±0.21*12.435<0.001獨立洗漱干預前4.58±0.64 4.74±0.72 0.077 0.937

3 討論

3.1 營養干預聯合抗阻運動能改善腦卒中繼發性肌少癥患者營養水平 目前，臨床主要運用藥物治療、營養支持及運動康復等措施治療或延緩腦卒中繼發性肌少癥，以營養與運動為核心的生活方式干預能夠預防及延緩肌少癥發生與發展[12]。單一運動方案雖能在一定程度上改善肌肉供血量，但在提高肌肉質量與促進肌肉細胞增殖等方面效果并不理想，從本質上講，肌少癥發生與機體新陳代謝率降低、年齡高等存在一定相關性[13]，而肌肉功能降低最主要因素為長時間營養物質攝入不足致使肌肉蛋白合成減弱，因此，對于能自主進食的缺血性腦卒中繼發性肌少癥患者給予優質膳食管理，進而提升肌肉功能。本研究中，項目組成員通過在治療過程中實施個性化心理支持，提高其治療依從性；營養科醫生依據患者飲食習慣制定個性化飲食方案，開展飲食宣教，提升患者營養水平；此外，運用彈力帶行抗阻運動，能夠更好地調動肌群參與到鍛煉中，改善平衡性，有助于提高肌肉力量。本次研究顯示，觀察組患者采取營養干預聯合抗阻運動后Hb、ALB 及VD 高于對照組，PG-SGA 評分低于對照組(P<0.05)，握力增加，提示針對腦卒中繼發性肌少癥患者運用營養干預聯合抗阻運動，可明顯改善其營養水平及日常生活活動能力。雷婭輝等[14]研究顯示：舞蹈運動治療法可恢復老年肌少癥患者營養狀況，并提高其肌肉力量，與本次研究結果相似。

3.2 營養干預聯合抗阻運動能提升腦卒中繼發性肌少癥患者日常生活能力 卒中患者大多伴有肌肉量的減少[15]。抗阻訓練主要通過肌肉群的收縮來增加肌原纖維的大小和數量，從而增加神經肌肉功能、肌肉力量和肌肉質量，提高最大攝氧量[16]。改善老年人日常飲食營養攝入和增加老年人日常體力勞動，從而改善老年人能量平衡問題是提高老年人營養狀況的必由之路[17]。聯合飲食干預能明顯改善老年群體新陳代謝，提高肌肉蛋白合成量，有助于提升肌肉質量及功能，進而恢復日常生活能力[18]。本次研究顯示，干預后觀察組日常生活能力優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示針對腦卒中繼發性肌少癥患者運用營養干預聯合抗阻運動，可明顯提升此類患者日常生活能力。王光輝等[19]研究發現，短期彈力帶抗阻運動訓練能夠為老年肌少癥患者提供更為優質措施，極大程度上改善其握力與步速，并提高其生活質量，進而恢復其日常生活能力，與本次研究結果相似。分析原因為開展營養干預聯合抗阻運動，通過實施標準營養干預，確保機體攝入充足熱量及蛋白質，有助于改善肌肉質量及肌力，糾正肌少癥；通過實施抗阻運動，可以快速提高肌蛋白與糖原儲備量，刺激橫紋肌血液循環，加快橫紋肌代謝能力，提高骨骼肌力量，進而提高患者日常生活活動能力。

4 結論

綜上所述，營養干預聯合抗阻運動可改善缺血性腦卒中繼發性肌少癥患者營養水平及其日常生活活動能力。但本次研究也存在一定局限性：本研究對象均為昆明市第二人民醫院，樣本來源較為單一，可能影響結果客觀性。本研究還應將老年綜合評估內心理狀態評估(SAS 焦慮自評量表、SDS 抑郁自評量表)、衰弱指數及MNA 評分加入。后續將開展本領域大樣本、高質量隨機對照研究，采用更多評估方法，運用更全面的結局指標開展深入研究，為臨床工作提供科學依據。