視覺藝術療法在卒中后抑郁患者中的應用

梁燕，丁莉

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者最常見的精神并發癥之一，主要表現為情緒悲觀、無價值感、樂趣喪失、記憶力降低等情感障礙綜合征，嚴重者甚至會出現厭世自殺行為等。研究顯示[1]，隨著卒中發病率的逐年增加，PSD 發病率高達40%～80%，不僅影響患者的功能康復和生活質量，而且還會影響其他并發癥的預后，增加致死率。因此，如何有效地幫助PSD 患者緩解抑郁情緒，改善認知，降低知覺壓力，對促進其卒中后康復結局具有重要意義。視覺藝術療法是一種被臨床高度認可的社會心理治療方法，指借助拼貼、繪畫、泥塑等形式促使患者創造性表達內在情感和思緒的藝術干預，旨在促進患者表達積極情緒，提高認知功能，維持和恢復精神健康，改善生理健康[2]。國外有多項研究顯示[3]，視覺藝術療法能引導抑郁癥患者釋放內心困擾及負性情緒，對其認知康復、生活質量等均可產生積極的影響。但目前國內視覺藝術療法的研究尚處于起步階段，較少應用于卒中患者，因此本研究擬將視覺藝術療法應用于卒中后抑郁患者，分析其對患者認知功能、不良情緒及知覺壓力的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法，抽取2021 年8 月至2022 年8 月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的134 例PSD 患者為研究對象。按隨機數字表分為對照組(67 例)和觀察組(67 例)。其中對照組男39 例，女28 例，平均年齡(56.24±6.40)歲；受教育程度：高中(中專)及以下41 例，大專及以上26 例；卒中類型：梗死49 例，出血18 例。觀察組男42 例，女25 例，平均年齡(55.39±6.82)歲；受教育程度：高中(中專)及以下43 例，大專及以上24 例；卒中類型：梗死51 例，出血16 例。兩組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合《中國腦血管疾病分類2015》對腦卒中的診斷標準[4]，經CT 或MRI 確診；符合《中國精神疾病分類與診斷標準第3 版》中PSD 診斷標準[5]；年齡18～70 歲，首次發病，病程不低于6 個月；具有一定的認知及閱讀理解能力，能聽懂指令并完成指定動作；簽署知情同意書，自愿參與本次研究。排除標準：有精神病史；合并意識障礙、失語、身體殘疾；合并腦腫瘤或其他心、肝、腎等嚴重器官組織損傷。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查[2021(031)]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組實施常規護理。卒中健康教育：向患者及家屬講述相關疾病知識及抑郁情緒的危害性，為其提供個性化自護指導，取得患者及其家屬的理解與配合。用藥指導：向患者講解特殊藥物的服用方法及潛在反應，指導患者遵醫囑準確服藥。運動指導：為患者制定個性化康復鍛煉方案，督促患者積極鍛煉，盡早開展力所能及的活動。飲食指導：告知合理膳食的方法和意義，囑其注意營養均衡。心理護理：密切關注患者的情緒變化，與其積極溝通并提供針對性心理疏導，緩解其入院后的負性情緒，預防自殺等風險。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上實施視覺藝術療法干預。

1.3.2.1 成立干預團隊 團隊成員包括1 名科護士長、2 名心理治療師、8 名責任護士。所有成員均具有5 年以上卒中臨床護理經驗，均統一接受過視覺藝術療法的相關理論知識及干預流程培訓。由護士長統籌規劃，心理治療師負責評估患者個體化心理特征并協助制定研究方案，確定干預內容和流程，責任護士負責與患者溝通，具體實施方案。

1.3.2.2 制定干預方案 本研究在參考國內外視覺藝術療法研究的基礎上，結合祖國傳統文化及PSD 的疾病特征，依據《圖畫臨床心理學》的內容構建干預方案，其中藝術創作過程主要包括妙用色彩、視覺品鑒與制作、自由繪畫、即興創作與反思4 個階段。干預時間為8 周。

1.3.2.3 實施干預方案 干預前準備。由小組成員與患者進行個人訪談，了解患者生活習慣與愛好，向患者講解視覺藝術療法的干預流程，并對其生活照護內容進行綜合指導。材料準備。干預材料選取《曼陀羅自我憐憫繪本》《曼陀羅成長彩繪》圖冊中的山水風景若干模板。為患者提供24 色水彩筆、鉛筆、12 色橡皮泥、彩紙等。干預內容包括①創作開始前(游戲熱身為主)：讓患者挑選合適的繪畫工具，通過設計藝術簽名、涂鴉色彩、你畫我猜等繪畫小游戲，改變患者拘謹約束的狀態，使患者提前體驗、享受藝術創作的樂趣。由小組成員介紹本次干預的活動主題及內容，告知患者隨心創作，繪畫內容不要求美感，只需貼合當下的心境即可。同時播放古典輕音樂，指導患者進行3 min 的深呼吸與冥想，松弛全身，保證以最佳的身心狀態參與活動，為接下來的正式創作做好準備。②創作過程(包括妙用色彩、視覺品鑒與制作、自由繪畫、即興創作與反思4 個階段)：由小組成員講授本次創作的主題和內容，引導患者結合過往人生經歷進行聯想創作，見表1。每個階段進行2 次活動，每次干預時間為30～50 min。③創作結束后(分享交流為主)：作品完成后由小組成員以“5W1H”的方法引導患者分享作品目的、選品依據、選品感受、未來展望等創作經歷，即何人(Who)、何地(Where)、何時(When)、何事(What)、為何(Why)、如何(How)。例如“您為什么用藍色描繪自己的家？”“這幅畫對您有什么意義？”引導患者描述畫中的內容，同時掌握其情緒特征，以同理心消除其不良情緒，指導其學會積極面對與處理。如“您的不易與困難，我們大家都理解了，您敢于應對這些困難已實屬不易，繼續加油，相信您必定能戰勝疾病。”注意事項：①干預前綜合評估患者的身心狀況。干預過程中，全程關注患者的情感變化及身體功能，若患者感到疲乏不適，立即暫停活動，待身體恢復后再繼續相關干預。②對拘謹心理嚴重的患者，應采用由易到難的繪畫設計鼓勵其自由創作，充分調動患者參與積極性，使其獲得沉浸式體驗。

表1 視覺藝術療法各階段的干預目標及具體內容

1.4 評價工具 一般資料調查問卷：由研究者設計，包括性別、年齡、受教育程度、卒中類型等。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：主要用于評估患者認知功能[6]。包括延遲回憶、記憶力、視空間與執行功能、命名、注意力、抽象能力、語言表達、定向8 個維度，總分0～30 分，其中<26 分為存在認知功能障礙，總分越低表明患者認知功能受損程度越重。醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)由Zigmond 等[7]編制，主要用于慢性病患者焦慮和抑郁癥狀的篩查。包括焦慮和抑郁兩個亞量表，每個亞量表包括7 個條目，各條目采取Likert 4 級計分，總分為0～21 分。0～7 分為無癥狀，8～10 分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，>14 分為重度焦慮/抑郁。總量表、焦慮亞量表、抑郁亞量表Cronbach's α 系數分別為0.894、0.831、0.795，重測信度為0.897～0.913，信效度良好。中文版知覺壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS)由楊廷忠等[8]修訂，主要評估慢性病患者的知覺壓力程度。包括2 個維度，共14 個條目，各條目采取Likert 5 級計分，“從來沒有”至“總是”分別計0～4 分，總分為0～56 分，≤28 分為正常無壓力，29～42 分為中等壓力，≥43分為壓力過大，總分越高表明個體承受的壓力越大。量表總Cronbach's α 系數為0.903。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料，以均數±標準差(±s)表示，采用配對樣本t檢驗比較兩組干預前后的量表評分差異；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后患者認知功能得分比較干預前，兩組患者MoCA 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預2 個月后，對照組MoCA 總分及其各維度得分均低于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后MoCA 評分情況比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預前后MoCA 評分情況比較(±s)單位：分

項目視空間與執行速度命名注意語言抽象能力延遲回憶定向總分干預前(n=67)觀察組3.21±0.53 2.09±0.51 3.59±0.94 1.54±0.47 1.19±0.58 3.12±0.59 3.27±0.96 18.01±1.77對照組3.22±0.47 2.13±0.49 3.66±0.61 1.49±0.51 1.21±0.56 3.11±0.57 3.30±0.94 18.12±1.59干預后(n=67)觀察組3.94±0.75 2.87±0.34 4.33±0.91 2.19±0.53 1.84±0.42 4.06±0.71 4.74±1.09 23.97±1.67 P 值<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 t 值0.116 0.463 0.511 0.590 0.203 0.099 0.183 0.378 P 值0.908 0.644 0.610 0.556 0.839 0.921 0.855 0.706對照組3.31±0.59 2.31±0.58 3.79±0.88 1.64±0.55 1.31±0.62 3.37±0.52 3.96±1.12 19.69±1.55 t 值5.404 6.818 3.492 5.894 5.793 6.418 4.085 15.376

2.2 兩組患者干預前后患者焦慮、抑郁情況比較干預前，兩組的焦慮、抑郁得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預2 個月后，對照組焦慮亞量表、抑郁亞量表評分均高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較(±s)單位：分

組別對照組觀察組t 值P 值例數67 67焦慮亞量表干預前15.56±1.53 15.48±1.60 0.296 0.768干預后14.94±1.67 12.20±1.43 10.201<0.001抑郁亞量表干預前14.97±1.68 14.88±1.73 0.306 0.761干預后14.53±1.52 12.01±1.46 9.787<0.001

2.3 兩組患者干預前后患者知覺壓力評分比較干預前，兩組患者CPSS 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預2 個月后，對照組CPSS 評分明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后CPSS 評分比較(±s)單位：分

表4 兩組患者干預前后CPSS 評分比較(±s)單位：分

注：CPSS=中文版知覺壓力量表。

組別對照組觀察組t 值P 值例數67 67干預前43.74±5.49 43.65±5.62 0.094 0.925干預后40.80±4.75 31.88±3.94 11.831<0.001 t 配對值3.315 14.037 P 值0.001<0.001

3 討論

3.1 視覺藝術療法有助于促進卒中后抑郁患者的認知功能康復 PSD 是腦卒中患者最常見的情感障礙并發癥，其在認知、心理及社會功能方面均存在不同程度的損傷。PSD 患者認知功能障礙為循序漸進形成，其大腦仍具有一定的可塑性，若采取針對性的治療訓練，促進與外界交流，則有助于減輕其認知能力損傷。視覺藝術療法最早由美國心理治療專家南姆伯格提出，是慢性病人群中接受度較高的一種心理干預方式[9]。該療法通過在輕松的氛圍下對患者視、嗅、聽等感官進行一系列藝術性治療活動，激活患者的想象力、創造力，加強認知刺激，以減輕患者的創傷和痛苦，提高認知功能，促進身心協調，增加社會互動。

Salvatore B 等[10]研究證實，視覺藝術療法在改善輕中度認知障礙患者認知能力及心理健康方面具有積極影響。本研究實施的視覺藝術療法干預過程中，在妙用色彩、視覺品鑒與制作階段，通過涂彩曼陀羅、橡皮泥制作藝術品等創造性藝術活動，可激發患者的大腦定向反射，使其在專注傾聽，用心創作的過程中觸動情景記憶，增進活動的執行力及語言表達能力，不斷提升自我內心保護欲和探索欲，提高生活幸福感，降低認知障礙。在引導繪畫階段，通過指導患者臨摹年輕自我，并繪制生命曲線圖，可再次喚起患者的認知記憶和內隱記憶，加快對時間、空間感知力的恢復，促使其重新認知自我，接納自我[11]，有助于患者重塑自我價值和人生目標，利于認知水平的逐步恢復。即興創作與反思階段，患者通過參與完成“疾病與生活、展望未來”等主題的繪畫活動，可有效鍛煉手、眼、心及身體的協調性，提高反應能力、動手操作能力及行動協調能力。同時患者結合作品與個人經歷，勇于與同伴反思自我并分享未來，有助于將抽象的思維轉化為現實情景，激化大腦認知功能區域，修復受傷腦干網狀結構，促使患者視覺鑒別力及聽覺系統敏感力的鍛煉，促進思維活躍和拓展，表現出相關閱讀理解、地點判斷及計算等認知功能提升，最終實現感官認知度的整體質性提升。本研究結果顯示，觀察組干預后的MoCA 總分及其各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明視覺藝術療法對于PSD 患者的大腦結構及功能具有較強地調節作用，利于改善其認知能力，是促進PSD患者認知功能與記憶力的有效手段，與趙榮瑤等[12]研究結果一致。

3.2 視覺藝術療法有助于改善卒中后抑郁患者焦慮、抑郁情緒 本研究結果顯示，干預后，觀察組焦慮亞量表評分、抑郁亞量表評分均低于對照組(P<0.05)，表明視覺藝術療法對改善PSD 患者焦慮、抑郁情緒具有重要的影響，與李玲等[13]研究結果相似。由于PSD 患者病情反復發作，需長期服藥，且多合并不同程度的后遺癥，如思維遲緩、反應遲鈍等，患者難免會產生焦慮、抑郁等心理，加之自身獲取疾病知識的途徑受限，其日常生活質量嚴重降低，患者在身心俱疲的情況下，負面情緒進一步加重，甚至自暴自棄。因此，加強PSD患者治療信心，促進患者角色適應，降低抑郁水平是臨床護理關注的焦點。Myungjoo 等[14]對46例抑郁癥患者隨機分配進行視覺藝術療法干預，1 次/周，共干預6 周，結果顯示，患者抑郁癥狀顯著減輕，生活質量明顯提高。基于改善PSD 患者抑郁程度，提升生活幸福感為導向目標，視覺藝術療法實施過程中，鼓勵患者依據自我現狀進行自發、即興地創作繪畫和藝術品，這就使患者擁有獨特的參與感和歸屬感，有效滿足其心理依戀訴求，增強護患信任，促使其獲得更多的重視與情感支持，有助于患者感受到被愛與呵護。每次活動前，開展輕音樂冥想等熱身小游戲，可轉移患者注意力，提高其中樞神經系統的活動水平[15]，促使其身心放松，緩解緊張及抑郁程度。活動開始后，繪畫作為一種象征性的自我表現形式，鮮艷的顏色可直接沖擊患者的視覺，增加患者自我接納的情感體驗，并且為患者提供了一個良好的非語言形式情感溝通載體。患者繪畫過程中通過藝術觀賞和藝術制作活動，激活大腦額葉皮層的積極情感功能區，有效表達和宣泄壓抑性情感，繼而獲得內心平衡[16]，降低病恥感，促使自身將焦慮、抑郁的不良情緒主動轉變為積極熱烈的正向情緒，以更樂觀的心態對待治療，改善心理健康，強化自尊與治療信心，提高幸福感。同時，繪畫療法注重引導患者追憶往昔，強調其將舊日自我與生命曲線再次客觀呈現，這利于再現患者的社會及家庭活動軌跡，幫助患者重拾既往輝煌回憶，在回憶中尋求自我滿足和安全感，從而促使患者更理性地體驗自我、認知自我、調控自我及重建自我，收獲個人成就感，保持更積極的情感體驗和放松體驗，進一步減輕焦慮抑郁等負性情緒。此外，作品創作結束后，視覺藝術療法還為患者提供了一個自我表達及與社交互動的機會，以“5W1H”方法引導患者分享不同生活體驗，使患者深刻認知到疾病并非人生不幸經歷，能與他人產生深刻聯系，促升情感共鳴，學會理性控制情緒[17]，進而重拾自信，持續增進社交能力和質量，產生快樂和其他積極的情緒，改善行為自控能力。

3.3 視覺藝術療法有助于降低卒中后抑郁患者知覺壓力水平 知覺壓力是個體對外界應激性事件經過認知評價后產生的一種心理感受或體驗。PSD 患者常因軀體功能障礙、社會功能退化、經濟壓力加重等使個體感知到精神壓力，而高知覺壓力又會加重患者抑郁、焦慮的癥狀，導致其認知功能進一步惡化。本研究結果顯示，干預前的對照組、觀察組知覺壓力評分分別為(43.74±5.49)分、(43.65±5.62)分，提示PSD 患者知覺壓力整體水平偏高。田秀娟[18]研究證實，視覺藝術療法利于促進PSD 患者身體、精神和社交等功能的恢復，能有效降低其知覺壓力水平。本研究亦發現，采用視覺藝術療法干預后，觀察組患者知覺壓力評分比干預前顯著降低，且明顯低于對照組(P<0.05)，說明視覺藝術療法在緩解PSD 患者知覺壓力方面具有較強的優勢。原因可能為：視覺藝術療法實施簡便，對患者的認知水平、受教育程度等無限制，患者學習興趣高，易于操作，容易沉浸其中，借助繪畫、泥塑等藝術方式能夠加快認知、概念、思維及溝通能力的恢復，增進患者社會角色及個人成就性角色的認同感，促使患者對生活能力和個人技能表現出更強的信心，從而有效緩解焦慮情緒和壓力感受[19]。同時，患者在藝術創作過程中，能將內心真實感受投射到作品中，完成潛意識內隱匿性情感的表達和宣泄，而融入作品中的情感認知又能主導大腦以更靈活、更具適應性的方式去平衡自主神經系統，繼而成功地將患者注意力從壓力源轉移至繪畫創作中，不斷解決內心沖突，實現壓力的良性管理，最終潛移默化地將患者知覺壓力水平降至最低。

綜上所述，視覺藝術療法能充分滿足卒中后抑郁患者的身心需求和社會交往訴求，有助于促進其認知功能康復，減輕焦慮、抑郁情緒，降低知覺壓力水平，實現自我愉悅。但受時間、人力等限制，本次研究樣本量較少、干預周期較短，未來擬擴大樣本量，結合患者個性化病情特征，進一步創新和完善相關方案，以減輕患者痛苦，改善其臨床結局。