不同電生理檢測方法在診斷肘管綜合征中的應用價值

宋歡歡 洪錢

1南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦電圖診斷科，連云港 222004；2南京中醫藥大學連云港附屬醫院骨傷科，連云港 222004

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome，CuTS）是一種由于尺神經在肘部卡壓導致的一系列進行性神經損害的臨床癥侯群［1］。在疾病早期患者可僅表現為尺神經分布區的感覺異常，如麻木、疼痛、感覺減退，隨著卡壓時間的延長，神經損害的逐漸加劇，會出現手內肌萎縮和無力，最終導致患者可出現“爪形手”等畸形的表現［2］，造成手部功能障礙，嚴重影響患者的生活質量［3］。不同損害程度的CuTS 治療有所不同，所以早期診斷尤其重要，神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）可以檢測神經髓鞘及軸索病變的嚴重程度，肌電圖（electromyography，EMG）可以檢測尺神經支配肌損害的情況［4］。常規尺神經NCV 檢測是肘上、肘下測量跨肘段約10 cm 范圍內尺神經的NCV，在疾病早期這10 cm 的尺神經損害情況容易產生遺漏［5］。尺神經短段微移傳導時間（short segment conduction time，SSCT）測定的電生理檢測方法可進一步明確尺神經在肘部的卡壓位點，南京中醫藥大學連云港附屬醫院采用不同電生理檢測方式相互補充為臨床早期定位、定性診斷及選擇治療方案提供依據，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019 年10 月至2022 年10 月期間，經南京中醫藥大學連云港附屬醫院骨傷科臨床診斷的CuTS 患者45 例（90個上肢）為觀察組，男31例，女14例，年齡26～81（51.3±13.1）歲。90 個上肢根據有無CuTS 臨床癥狀分為：有癥狀肢體組（40 例單側肢體+5 例雙側肢體，共計50 肢），無癥狀肢體組（40 肢）。入組標準：（1）所有觀察組患者臨床病史、癥狀、體征等均符合CuTS［6］；（2）精神正常可配合電生理檢查，無心臟起搏器。排除標準：（1）經嚴格問診排除，如營養代謝性、遺傳性等其他原因導致的周圍神經損害；（2）除外導致單神經損害出現手麻癥狀的疾病（頸椎病、脊髓空洞癥、尺神經脫位、腕管綜合征等）；（3）服用或接觸影響周圍神經功能的藥物或毒物。隨機選取同時期健康志愿者30 例（60 個上肢）為對照組，男20 例，女10 例，年齡28～79（50.3±11.6）歲。

本研究經南京中醫藥大學連云港附屬醫院倫理委員會批準（倫審號2015-XJS-01），研究對象均知情同意。

2.檢查方法

應用美國尼高力8 通道EDX 肌電圖/誘發電位儀（Nicolet EDX），室溫恒定，受檢者取臥位放松肢體，溫度保持34～36 ℃，所有受檢者行雙上肢尺神經NCV、第一骨間肌EMG、SSCT檢測。具體檢測方法如下：（1）尺神經NCV檢測。電極安放在小指展肌處記錄，分別在腕段、肘下段5 cm處、肘上段5 cm 處給予適當電流刺激，記錄腕段-肘下段、肘下段-肘上段的尺神經運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）及腕段、肘下段、肘上段復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅。逆向法檢測尺神經感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）。（2）EMG 檢測。常規使用EMG檢測尺神經支配肌第一骨間肌，觀察靜息電位是否有自發電位，輕收縮時記錄平均電位時限及平均電壓，大力收縮時運動電位是否為正常。（3）尺神經SSCT 檢測法。以肱骨內上髁處為肘點沿尺神經走行，從肘上5 cm 處到肘下5 cm處，每間隔1 cm記錄一個刺激點，給予電刺激得出兩點間動作電位的潛伏期差值。

3.診斷標準

參照上海華山醫院手外科肌電圖成人的正常參考值［7］。MNCV：腕段-肘下5 cm、肘上到肘下傳導速度＜正常值-2 sd 為陽性。SNCV：Ⅴ-腕段感覺神經傳導速度＜正常值-2 sd 為陽性。CMAP：CMAP 消失、CMAP 波幅＜正常值-2 sd 為陽性；肘下段與腕段、肘上段CMAP 波幅相比下降＞50%為陽性。EMG 檢測：靜息電位時，所檢肌肉有自發電位出現為異常，輕收縮時的運動單位電位時限增寬＞正常值+2 sd，波幅增高超過對照組的70%，或者運動單位減少及無力收縮均為異常；重收縮時呈單純相或單混相為異常。尺神經SSCT 判定標準為［6］：當兩點間動作電位波幅下降＞50%或潛伏時差≥0.4 m/s時考慮此處為卡壓點，導致神經傳導阻滯。

4.統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用（±s）進行描述，不符合正態分布者經過變量轉換為正態分布后行統計學分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組研究對象尺神經MNCV及CMAP波幅比較

與對照組比較，觀察組尺神經腕段-肘下段MNCV、肘下段-肘上段MNCV 減慢，腕段CMAP 波幅、肘下段5 cm CMAP 波幅、肘上段5 cm CMAP 波幅降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象尺神經MNCV及CMAP波幅比較（± s）

表1 兩組研究對象尺神經MNCV及CMAP波幅比較（± s）

注：對照組為健康志愿者，觀察組為肘管綜合征患者；MNCV為運動神經傳導速度，CMAP為復合肌肉動作電位

2.有癥狀肢體組與無癥狀肢體組各項檢測異常率比較

有癥狀肢體組中NCV、EMG、SSCT 檢測異常分別有50 例（100.0%）、40 例（80.0%）、50 例（100.0%），差異均無統計學意義（均P＞0.05）。無癥狀肢體組中NCV、EMG、SSCT檢測異常分別有5例（12.0%）、0例、18例（45.0%），無癥狀肢體組中NCV 與SSCT 檢測異常率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肘管綜合征患者無癥狀肢體組NCV與SSCT檢測異常率比較（肢）

3.SSCT檢測法肘上-肘下尺神經卡壓位點分布情況

應用SSCT 檢測法明確尺神經的卡壓位點并給予標記（肘上5 cm-肘下4 cm），有65 條尺神經能明確標記，卡壓位點的分布區域大多于肘上3 cm-肘下2 cm 的位置，總計占明確標記的96.9%，其中肘上1 cm卡壓率最高。見表3。

表3 肘管綜合征患者65條尺神經SSCT檢測法肘上-肘下尺神經卡壓位點分布情況

討論

CuTS 大多與外傷、長期勞累或長時間保持不正確的姿勢等原因導致，這與尺神經在肘管周圍特有的解剖結構有關，是構成神經卡壓的發病基礎［8］。發病早期癥狀不典型，患者未能及時診療，從而導致尺神經卡壓時間過長，這時將會出現嚴重的臨床癥狀，如肌肉萎縮導致手部畸形功能受限，嚴重影響患者的生活質量。此時，即使手術治療也不能完全恢復，本研究使用不同電生理檢測方法提高檢測陽性率，為臨床診斷定性、定位提供依據。

本研究顯示，觀察組NCV檢測與對照組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中以肘下段-肘上段MNCV 減慢、肘下段5 cm CMAP 波幅降低最為顯著，神經卡壓受損的病理表現為神經脫髓鞘和軸索損害［9］，此檢測方法證實了這一點，所以NCV 是診斷CuTS 的“金標準”［10］。另外，根據電生理分期定量指標［4］，NCV 檢測可以反映神經損害的嚴重程度，顧玉東［11］及張宏亮等［12］建議MNCV 以40 m/s 為分界點，臨床根據不同損害程度為患者選擇最優的治療方案。對于疾病早期患者臨床癥狀輕、MNCV＞40 m/s 可采取保守治療，經過積極配合治療大多數患者可得以緩解；但對于臨床癥狀中重度、MNCV＜40 m/s，并且伴有CMAP 波幅明顯降低，神經功能顯著損害的患者，則應盡早行外科治療，避免進一步發生神經不可逆損害，造成肌肉萎縮影響功能。因此，NCV檢測對CuTS治療及預后至關重要。

根據肢體是否存在CuTS 臨床癥狀分為無癥狀肢體組與有癥狀肢體組，分別觀察比較NCV、EMG 及SSCT 檢測異常情況。在有癥狀肢體組中，NCV、EMG 及SSCT 檢測異常率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。在無癥狀肢體組中，EMG 檢測未見異常，有5 例存在NCV 的異常，主要表現為肘下段-肘上段MNCV 減慢，這說明在神經卡壓早期還沒出現臨床癥狀時，神經損害的病理改變已經出現，即可單純表現為神經脫髓鞘的損害，這與既往研究顯示相符［13］。隨著卡壓時間的延長，神經損害持續發展導致軸索損害與神經脫髓鞘并存，神經支配肌在EMG 檢測時，則會出現神經源性損害的表現［14］。無癥狀肢體組中SSCT 檢測異常率為45.0%與NCV 檢測異常率12.5%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明雖然我們對尺神經進行腕-肘下、肘下-肘上的分段檢測，能為神經因肘部卡壓導致軸索及脫髓鞘損害提供證據［15］。但是，以往這種傳統的尺神經腕-肘下、肘下-肘上的分段檢測方法，僅能為神經因肘部卡壓導致軸索及脫髓鞘損害提供證據，并不能滿足臨床對其早期診斷及定位的需求。所以，本研究是在此基礎上加做了SSCT 檢測。SSCT 檢測法是以肘點為中點，在肘上-肘下的10 cm 內，每間隔1 cm 刺激1 次，記錄相鄰兩點動作電位波幅變化及潛伏期差值來判斷是否存在卡壓，確定其病變部位和程度［5］。當相鄰位置刺激的潛伏期差≥0.4 m/s，考慮尺神經卡壓。分析原因：由于以往傳統分段的測定有長達10 cm的跨度，對于早期卡壓的患者，尤其是局部減慢而大段正常的，MNCV 有所稀釋，造成漏診。通過加測SSCT 大大提高了以往傳統NCV 檢測對CuTS 診斷的陽性率。為早期明確診斷提供依據，在疾病早期經保守治療可取得滿意的預后［16］，避免手術給患者帶來的痛苦。

應用SSCT檢測法不僅可以早期診斷CuTS，而且可以明確尺神經的卡壓位點并給予標記（肘上5 cm至肘下4 cm），有65 條尺神經能明確標記，卡壓區域大多分布于肘上3 cm 至肘下2 cm（共5 cm）的位置，約占明確標記的96.9%，其中肘上1 cm卡壓率最高。由此檢測能夠明確患者尺神經的卡壓位點，臨床醫生在手術中就可做到有的放矢地治療，采用小切口尺神經松解術［17］，縮短手術切口，減少創傷，為患者減輕病痛。

綜上所述，不同電生理檢測方式對臨床早期定位、定性診斷及治療有重要的指導價值，其中SSCT 是早期診斷CuTS、明確卡壓位點的重要檢測方式。不足之處在于電生理檢測較為敏感，容易受患者本身及外界影響，存在一定的假陽性率［18］。隨著電生理術中監測的進一步發展和應用，能夠更直觀的檢測尺神經卡壓。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明宋歡歡：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；洪錢：指導，支持性貢獻