胎齡＜32周早產兒輸血相關危險因素分析

朱毓書 高君艷 王伏東 蔣麗軍 吳明赴

1 揚州大學附屬江都人民醫院兒科，揚州 225200；2 揚州大學附屬醫院兒科，揚州225001

隨著圍產醫學的迅速發展，早產兒尤其是胎齡＜32周的極早產兒存活率不斷增加，早產兒貧血是其出生后常常面臨的一個問題。雖然輸血是治療早產兒中重度貧血最常見、最有效的方法，能夠明顯改善組織氧合、增加循環灌注，但同時也會引起支氣管肺發育不良（BPD）、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）等疾病甚至死亡的高風險因素［1-2］。本研究對發生輸血的極早產兒進行回顧性分析，探討輸血發生的相關因素，為預防并發癥的出現和降低輸血率提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年12 月揚州大學附屬醫院收治的130例胎齡＜32周早產兒的臨床資料，根據是否輸血分為輸血組（61 例）和未輸血組（69 例）。納入標準：⑴出生后12 h 內入院，且住院時間≥1 周；⑵胎齡＜32 周（極早產兒）。排除標準：⑴患有嚴重肝腎疾病、先天性疾病及出生免疫缺陷；⑵存在急性失血；⑶有出血及溶血相關疾病；⑷治療過程中家屬放棄治療或轉院。

本研究經揚州大學附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（2022-YKL11-003）。

2.研究方法

2.1.臨床資料采集 經醫院電子病歷系統收集：⑴胎齡＜32 周早產兒一般資料，包括性別、胎齡、出生體質量、出生1 min Apgar 評分、出生時血紅蛋白（Hb）值及紅細胞壓積（HCT）等；⑵患兒母親一般資料，包括分娩方式、孕期有無貧血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等；⑶患兒住院期間的診治，包括早期采血量（出生后2 周內）、吸氧時間、機械通氣情況、腸外營養時間、達足量喂養時間、住院時間、喂養方式等；⑷患兒疾病及并發癥：呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、顱內出血（IVH）、早產兒視網膜病變（ROP）、BPD、NEC、敗血癥等。

2.2.輸血指征與方法 依據《實用新生兒學》［3］輸血指征和方法：⑴中度機械通氣者，Hb≤110 g/L，或HCT≤35%；⑵輕度機械通氣者，Hb≤100 g/L，或HCT≤30%；⑶供氧，不需機械通氣，但有貧血癥狀者，Hb≤80 g/L，或HCT≤25%；⑷無癥狀者，Hb≤70 g/L，或HCT≤20%。輸血均采用輻照去白洗滌紅細胞輸注，輸血量為15～20 ml/kg。

3.統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，使用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較；偏態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，使用秩和檢驗進行兩組間比較；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；使用logistic 回歸模型進行單因素、多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況

共納入胎齡＜32 周早產兒130 例，男66 例（50.77%），女64 例（49.23%）；出生胎齡26.10～31.90（30.50±1.51）周；出生體質量790.00～2 140.00（1 491.90±311.56）g；住院時間9.00～121.00（36.93±17.70）d。130例極早產兒中，住院期間接受輸血治療者61 例（46.92%），其 中輸 血1 次32 例（52.46%），輸血2 次14 例（22.95%），輸血3 次4 例（6.56%），輸血4次4例（6.56%），需輸血5次及以上者7例（11.47%）。

輸血組患兒胎齡、出生體質量、小于胎齡兒比例、出生時Hb 值及HCT 值均低于未輸血組，出生1 min Apgar 評分高于未輸血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒性別、分娩方式、母親孕期并發癥（貧血、高血壓、糖尿病、胎膜早破）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產兒臨床資料比較

2.兩組患兒住院診治情況比較

輸血組患兒早期采血量（生后2 周內）及應用機械通氣、需氣管插管、呼吸暫停、NRDS、BPD、NEC 比例均高于未輸血組，腸外營養時間、達足量喂養時間、住院時間、吸氧時間均長于未輸血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患兒發生敗血癥、IVH、ROP 比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組早產兒住院診治情況比較

3.輸血有關危險因素的多因素logistic回歸分析

單因素分析篩選出有意義的指標，對其進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，出生體質量越輕、生后2 周內采血量越大、腸外營養時間越長、需應用機械通氣的極早產兒輸血風險越高；而出生時Hb值越高，極早產兒輸血風險越低。因此，出生體質量＜1 500 g、生后2周內采血量≥25 ml、腸外營養時間≥14 d、應用機械通氣是其獨立危險因素，出生時Hb≥160 g/L是其獨立保護因素。見表3。

表3 130例早產兒輸血相關危險因素的多因素logistic回歸分析

討論

貧血是早產兒常見并發癥，尤其在極早產兒（胎齡＜32周）中更為顯著，臨床上通過增加胎盤輸血、減少醫源性失血、合理喂養等措施降低貧血嚴重程度，但輸血仍是治療早產兒貧血最主要措施。Howarth等［4］研究報道，超過58%的極早產兒在住院期間進行過至少1次輸血治療。本研究住院期間輸血率相對偏低（46.92%），可能與本科輸血指征控制嚴格有關。

國內外研究顯示，早產兒胎齡越小、出生體質量越輕，貧血發生時間越早、程度越重，輸血率越高［5-6］。本研究顯示，輸血組患兒胎齡、出生體質量均低于未輸血組（均P＜0.05）。出生體質量越輕，輸血風險越高，與徐春彩等［7］研究報道一致。輸血組小于胎齡兒比例低于未輸血組，適齡胎齡兒輸血率反而占比高，這可能因為胎兒宮內缺氧引起生長受限，且缺氧會導致促紅細胞生成素增加，進而生產過量紅細胞，使小于胎齡兒出生時Hb 濃度高于適齡胎齡兒［8］。郝素芳等［9］報道顯示，出生時Hb 是發生貧血的保護因素（OR=0.923，P＜0.05）。Shirk 等［10］報道顯示，通過延遲臍帶結扎或擠勒臍帶可以提高出生時Hb，減少輸血需求。本研究中，輸血組患兒出生時Hb、HCT 值均低于未輸血組，證實隨著出生時Hb值提高，輸血風險呈下降趨勢。輸血組生后2 周內采血量明顯高于未輸血組（P＜0.05）。徐春彩等［7］研究報道，早產兒采血量與輸血呈顯著正相關（r=0.64）。早產兒在生后第1 個月內的采血量約為總血容量的1/3，幾乎需要相同的輸血量來補償，這說明醫源性失血是早產兒發生貧血的重要原因［11］。Mahieu 等［12］研究發現，使用參數監測儀替代采血，可使輸血率降低38.9%～50.0%。因此，建議臨床在生后立即采集臍血進行檢查，并盡量采用無創監護技術和微量采血術，以減少醫源性失血從而降低輸血率。

相比未輸血組，輸血組腸外營養時間和達足量喂養時間相對更長。極早產兒常存在喂養不耐受，鐵劑、維生素等添加受限，腸外營養時間長的患兒常需監測內環境及感染指標，采血量增大，導致輸血風險增加。因此，加快極早產兒喂養進程，縮短腸外營養時間，盡早達到足量喂養將有利于降低輸血率。本研究兩組間喂養方式差異無統計學意義（P＞0.05），可能與納入的樣本量有限相關。

輸血組呼吸暫停、NRDS、BPD 等發病率相比于未輸血組更高，主要是由于極早產兒臟器功能發育不成熟，往往病情危重，住院期間易患肺部疾病，常需機械通氣及長期氧療。一項多中心研究分析，輸血可能是BPD 發生的獨立危險因素，輸血量與BPD 的發生呈正相關［13］。郝素芳等［9］對230例早產兒進行研究后發現，使用呼吸機對于未使用呼吸機發生貧血的危險呈3 倍增長（OR=3.084，P＜0.05）。李琦等［14］報道顯示，有創機械通氣治療是發生貧血的危險因素（OR=6.519，P＜0.05）。本研究輸血組應用機械通氣、吸氧時間、住院時間均長于未輸血組（均P＜0.05）。分析原因，考慮是因為機械通氣過程中血氧飽和度較高，更加抑制促紅細胞生成素產生，加重早產兒貧血，有創通氣對患者機體損傷較大，會增加撤機難度，需更長吸氧時間，導致住院時間延長，增加輸血需求。因此，減少不必要的呼吸機使用，盡量由有創轉為無創通氣，縮短吸氧時間和住院時間，輸血量可能會減少。本研究多因素logistic回歸中未提示氣管插管是輸血的危險因素。因此，對不同機械通氣方式與輸血之間是否存在相關性，還需進一步前瞻性研究證實。

既往有研究報道輸血是NEC 發生的危險因素，輸血后48 h內是NEC發生的危險期，但也有學者認為NEC的發生與輸血無關［15-16］。一項多中心前瞻性研究表明，嚴重貧血是早產兒發生NEC的獨立危險因素，相比于減少輸血，臨床著重預防貧血更能減少NEC的發生［6］。有研究發現，輸血后IVH的發病率增高，但也有研究得出的結論相反［17-18］。本研究顯示，輸血組IVH 例數比未輸血組多，但差異無統計學意義（P＞0.05）。目前，輸血與IVH的研究仍有爭議，有待多中心前瞻性隨機對照研究進一步證實［17］。美國一項納入了1 635 例胎齡＜32周早產兒的研究發現，輸血后ROP的發病風險增加了3.8倍［19］。而毛劍波等［20］研究表明，輸血與ROP無顯著相關性。本研究中兩組ROP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。考慮可能與本科室采取嚴格的氧療指征及納入樣本量有限相關。

綜上所述，胎齡＜32周早產兒輸血發生由多種因素共同影響，除出生體質量不可控之外，適當提高出生時Hb值、減少醫源性失血、加強腸內營養管理、避免不必要的機械通氣是降低輸血率發生的有效措施。

作者貢獻聲明朱毓書：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析；高君艷：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導；王伏東、蔣麗軍：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；吳明赴：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻