rTMS聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱患者康復治療中的應用

翟志剛

德州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，德州 253012

腦卒中是全球死亡和殘疾的主要原因，尤其是對于發(fā)展中國家來說，其影響更為深遠［1］。偏癱是腦卒中后最常見疾病，對患者日常生活功能、運動功能以及認知功能產(chǎn)生嚴重影響，降低患者生活質(zhì)量，增加家庭和社會負擔［2］。因此，尋找有效康復治療方法以促進偏癱患者功能恢復，提高其生活質(zhì)量，成為腦卒中康復領(lǐng)域的重要課題。在過去研究中，重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）以其對改善偏癱患者運動功能的潛力而引起了廣泛關(guān)注。rTMS 是一種無創(chuàng)腦刺激技術(shù)，通過在頭部放置一個強磁場線圈來刺激大腦的特定區(qū)域［3］。此外，頭眼感覺運動整合訓練也顯示出在提高腦卒中偏癱患者認知功能和日常生活能力方面的優(yōu)勢［4］。TMS聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱康復中的效果尚未得到充分研究［4］。因此，本研究探討rTMS 聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱康復治療中的應用效果。

資料與方法

1.一般資料

采用前瞻性研究方法，納入2020 年2 月至2023 年2 月德州市立醫(yī)院收治的102 例腦卒中偏癱患者作為研究對象，采用摸球法分組，奇數(shù)為對照組（51 例），偶數(shù)為觀察組（51 例）。對照組男26 例，女25 例；年齡55～75（65.23±7.14）歲；體質(zhì)量（62.12±8.21）kg/m2；病程（3.25±1.22）個月；腦卒中類型：腦梗死27 例，腦出血24 例；偏癱側(cè)別：左側(cè)26 例，右側(cè)25 例；肌力分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級12例，Ⅳ級11例，Ⅴ級10例。觀察組男25例，女26例；年齡56～76（64.89±7.31）歲；體質(zhì) 量（61.98±8.15）kg/m2；病 程（3.22±1.28）個月；腦卒中類型：腦梗死26 例，腦出血25 例；偏癱側(cè)別：左側(cè)25 例，右側(cè)26 例；肌力分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級10 例，Ⅴ級10 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：⑴符合《中國腦血管病診治指南與共識（2016 版）》［5］中關(guān)于腦卒中的診斷標準；⑵確診為腦卒中偏癱患者，病程在1 個月以上；⑶能夠配合完成康復訓練；⑷了解研究目的和內(nèi)容，并愿意參與。排除標準：⑴合并有其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病等；⑵存在嚴重心、肝、腎等器官功能不全；⑶有精神疾病或認知功能嚴重障礙，無法配合完成康復訓練；⑷在研究期間有其他治療干擾，如正在使用影響神經(jīng)功能的藥物；⑸研究期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法繼續(xù)完成研究。

本研究經(jīng)德州市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（202001007）。

2.方法

對照組進行常規(guī)康復治療。⑴藥物治療：根據(jù)患者具體情況，采用抗血小板、降脂、降血糖等基礎(chǔ)藥物治療，對于腦出血患者還可采用抗高血壓、抗炎、抗氧化、改善腦代謝和神經(jīng)保護藥物等治療。⑵物理治療：包括熱敷、冷敷、電刺激、磁療等治療方式，提高肌肉力量和耐力，改善關(guān)節(jié)活動范圍，減少肌肉痙攣和疼痛。⑶運動治療：包括床邊主動運動和被動運動，如肌肉拉伸、收縮，關(guān)節(jié)彎曲、伸展，2次/d，30 min/次；出床后的站立和行走訓練，1次/d，20 min/次。⑷語言和吞咽訓練：對有語言障礙和吞咽困難患者，需進行專門訓練。語言訓練由語言病理學家進行，包括聽力理解訓練和語言表達訓練，3次/周，45 min/次；吞咽訓練包括口腔和咽部肌肉運動訓練、食物咀嚼和吞咽訓練，2 次/d，45 min/次。⑸心理康復：對患者進行心理咨詢，幫助患者建立積極生活態(tài)度和自我效能感，促進患者心理康復。⑹日常生活能力訓練：包括自我照顧，如洗臉、刷牙、穿衣、吃飯等能力訓練，以及日常生活能力，如購物、做飯、清潔等能力訓練。連續(xù)治療6周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予rTMS 聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練。⑴rTMS：使用經(jīng)顱磁刺激儀（型號：依星CCY-Ⅳ型，武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術(shù)有限公司）。治療過程中，患者采取平臥位，正確佩戴磁刺激帽，調(diào)整線圈位置和方向使其與人體中線呈45°夾角，與頭皮相切，刺激位置位于健側(cè)大腦皮質(zhì)M1區(qū)。刺激頻率為1 Hz，刺激強度設置為靜息運動閾值的110%。每個刺激序列的刺激時間為1 s，間歇時間為3 s，重復刺激300次，每次治療總時間為20 min，每天進行1 次治療，每周進行5 次治療，連續(xù)6 周。⑵頭眼感覺運動整合訓練：①患者需要在床上或坐著進行眼睛追蹤訓練，如跟蹤一個慢動的物體或閱讀一段文字；②患者需要進行頭部運動訓練，如左右轉(zhuǎn)頭、上下點頭，同時保持視線固定；③患者需要同時進行眼睛和頭部運動，如眼睛看向左邊，頭部轉(zhuǎn)向右邊。每例患者每天進行2 次，30 min/次，連續(xù)治療6周。

3.觀察指標

⑴臨床療效：使用中文版的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［6］評估患者狀況。治愈：治療后NIHSS 評分降低達到90% 及以上；顯效：治療后NIHSS 評分降低在45%～＜90%；有效：治療后NIHSS 評分降低18%～＜45%；無效：治療后NIHSS 評分降低＜18%。⑵認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［7］評估患者認知功能，包括注意力和集中力、執(zhí)行功能、記憶等8個方面，總分為30分，分數(shù)越高，表示認知功能越好。⑶運動功能：采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）［8］評估偏癱患者運動功能，包括上肢、下肢和身體對稱性3 部分，總分為100 分，分數(shù)越高，表示運動功能恢復越好。⑷日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(shù)（MBI）［9］評估患者日常生活自理能力，包括進食、梳洗、穿衣等10 個方面，總分為100 分，分數(shù)越高，表示日常生活自理能力越強。⑸精神智力狀態(tài)：采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）［10］評估患者精神智力狀態(tài)，包括時間定向力、地點定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力等10個方面，總分為30分，分數(shù)越高，表示精神智力狀態(tài)越好。⑹康復效果滿意度：通過對患者及其家屬進行問卷調(diào)查，了解他們對治療效果的滿意程度。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.臨床療效比較（表1）

表1 兩組腦卒中偏癱患者臨床療效比較[例（%）]

觀察組臨床治療總有效率為92.15%（47/51），高于對照組的76.47%（39/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.744，P=0.029）。

2.治療前后MoCA評分、FMA評分比較（表2）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后MoCA、FMA評分比較（分，± s）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后MoCA、FMA評分比較（分，± s）

注：對照組進行常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練；MoCA 為蒙特利爾認知評估量表，F(xiàn)MA 為簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療前，兩組患者MoCA 評分、FMA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療2 個月后，觀察組MoCA 評分、FMA 評分均高于治療前，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.治療前后MBI評分、MMSE評分比較（表3）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后MBI評分、MMSE評分比較（分，± s）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后MBI評分、MMSE評分比較（分，± s）

注：對照組進行常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練；MBI 為改良Barthel 指數(shù)，MMSE為簡易精神狀態(tài)評價量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療前，兩組患者MBI 評分、MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療2 個月后，觀察組MBI 評分、MMSE 評分均高于治療前，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

4.康復效果滿意度比較（表4）

表4 兩組腦卒中偏癱患者康復效果滿意度比較[例（%）]

觀察組康復效果總滿意度為90.19%（46/51），高于對照組的72.55%（37/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.239，P=0.022）。

討論

腦卒中是由于腦血管突然阻塞或破裂導致的急性腦功能障礙，常見臨床表現(xiàn)包括急性偏身癱瘓、言語障礙、視覺障礙等［11-14］。偏癱是腦卒中后的一種常見并發(fā)癥，患者在疾病發(fā)作后可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肢體無力、無法運動狀況，嚴重影響患者日常生活功能和生活質(zhì)量［15-19］。目前，腦卒中偏癱患者康復治療主要依賴于物理治療和職業(yè)治療，通過各種訓練手段恢復患者運動功能和自理能力［20-23］。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，新型康復方法不斷涌現(xiàn)，例如rTMS［24］。rTMS是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，通過在大腦特定區(qū)域產(chǎn)生磁場來調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動，已在治療抑郁癥和其他神經(jīng)疾病中顯示出積極效果［25］。此外，頭眼感覺運動整合訓練也是一種新興的康復方法，通過協(xié)調(diào)頭部和眼部動作來改善患者運動協(xié)調(diào)性和平衡能力［26］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為92.15%，明顯高于對照組的76.47%（P＜0.05）。這表明rTMS 聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練對腦卒中偏癱患者的積極治療效果。rTMS能夠改善神經(jīng)網(wǎng)絡功能，促進腦部神經(jīng)網(wǎng)絡可塑性，進而改善患者運動和感覺功能。同時，頭眼感覺運動整合訓練通過對患者進行個性化的康復訓練，有助于提升運動功能、平衡能力及日常生活自理能力，從而進一步提升臨床治療的總體有效率。在康復效果滿意度方面，觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果與黃春莉等［27］研究一致。對于腦卒中偏癱患者，康復治療的目標是改善臨床癥狀，提升生活自理能力和生活質(zhì)量。

汪星等［28］研究已證實，低頻rTMS 可有效改善腦卒中后偏癱患者認知功能、運動功能。本研究中采用MoCA 評分來評估患者前額葉功能，尤其是執(zhí)行功能、注意力、語言、抽象思維等方面，在腦卒中康復過程中尤為關(guān)鍵。觀察組治療后的MoCA 評分高于對照組（P＜0.05）。這表明rTMS聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練對改善腦卒中偏癱患者認知功能具有顯著效果，對于患者康復和提高生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。rTMS 可以調(diào)整腦部神經(jīng)活動，改善神經(jīng)功能障礙，使患者認知功能得到恢復。同時，頭眼感覺運動整合訓練以其系統(tǒng)訓練方式，促進患者感知能力和運動能力的同步恢復，從而對認知功能的改善產(chǎn)生了積極影響。從運動功能角度看，觀察組FMA 評分高于對照組（P＜0.05）。這表明rTMS能夠通過刺激大腦皮層區(qū)域改善運動功能，而頭眼感覺運動整合訓練則針對性鍛煉患者肌肉力量和協(xié)調(diào)能力，從而有效提升運動功能。周娃妮等［29］研究已證實，rTMS 和運動療法能顯著優(yōu)化腦卒中偏癱患者運動神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，此方法在臨床實踐中具有廣泛應用潛力。

本研究中，觀察組患者MBI 評分高于對照組（P＜0.05）。這表明rTMS 通過刺激患者大腦皮層，有助于修復受損神經(jīng)網(wǎng)絡，并優(yōu)化腦功能，而頭眼感覺運動整合訓練則通過一系列感知和運動訓練，幫助患者恢復運動能力和協(xié)調(diào)性，從而提高日常生活自理能力。陶峰等［30］研究發(fā)現(xiàn)，采用優(yōu)化的強制性運動療法結(jié)合低頻rTMS 能有效增強腦卒中患者患側(cè)的大腦皮質(zhì)活躍度，助力兩側(cè)腦半球的功能均衡重塑，并對患側(cè)皮質(zhì)-脊髓通路進行修復，從而促進偏癱上肢功能恢復。智力狀態(tài)由MMSE 評分反映，觀察組患者MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）。這表明rTMS 能夠刺激大腦皮層，改善神經(jīng)功能障礙，使患者認知功能得到恢復，而頭眼感覺運動整合訓練則能夠改善患者感知能力和協(xié)調(diào)能力，進一步提高認知功能，從而改善智力狀態(tài)。

總之，rTMS 聯(lián)合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱康復治療中展現(xiàn)出更好的臨床療效和康復效果，改善認知功能、運動功能和日常生活能力，具有推廣和應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明翟志剛：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，指導；馮希振：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導，支持性貢獻