標準化喂養流程對膿毒癥患者腸內營養耐受性的影響

李蘭香 陳惠瑤

佛山市第一人民醫院重癥醫學科，佛山 528000

膿毒癥是機體宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，發病兇險，是重癥監護室危重患者死亡的重要原因之一［1］。腸內營養是膿毒癥患者營養支持的首要手段，維持腸黏膜屏障功能，有效地減少內毒素的釋放及細菌的轉移，降低感染發生率［2］。喂養不耐受是膿毒癥危重癥患者維持腸內營養最大的挑戰［3］。本研究基于循證依據，修訂標準化喂養流程，植入重癥信息系統，設置智能化提醒功能，將其應用于膿毒癥患者，進一步明確喂養流程與膿毒癥患者腸內營養喂養耐受性之間的關系，探討標準化喂養流程對膿毒癥患者預后的影響，以期為重癥監護室膿毒癥患者營養治療提供有效參考，現報道如下。

資料與方法

1.研究對象

選取2021 年1 月至2022 年10 月入住佛山市第一人民醫院重癥監護室接受腸內營養喂養的膿毒癥患者200 例為研究對象。按照入住時間分為對照組和試驗組各100 例，2021 年1 月至2021 年12 月入住重癥監護室的患者納入對照組，2022 年1 月至2022 年10 月入住重癥監護室的患者為試驗組。（1）納入標準：①年齡≥18 周歲；②符合國際上膿毒癥診斷標準［4］；③營養風險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）評分≥3分；④胃腸內喂養；⑤血流動力學基本穩定。（2）排除標準：①存在胃腸喂養禁忌證，如腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、腹內高壓等；②各種疾病終末患者、腦死亡患者等。對照組100 例，年齡21～86 歲，基礎病包括：呼吸系統疾病34例，循環系統疾病13例，消化系統疾病4例，泌尿系統疾病19例，神經系統疾病27例，其他3例；試驗組100 例，年齡20～88 歲，基礎病包括：呼吸系統疾病37 例，循環系統疾病11 例，消化系統疾病6 例，泌尿系統疾病20 例，神經系統疾病24 例，其他2 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求，并取得患者（或家屬）同意。兩組患者在一般資料方面比較見表1，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.研究方法

對照組實施常規護理，納入研究時均置入鼻胃管行腸內營養治療，使用營養泵24 h 持續輸注，每6 h 監測胃潴留情況；床頭抬高30°～45°；每天喂養前通過聽診、回抽胃液確認胃管位置；監測胃潴留前后均使用30 ml 溫開水沖管；每天檢查胃管固定情況。

試驗組在常規護理的基礎上，實施標準化腸內喂養流程，以國內外已發表的臨床實踐指南為基礎，在原重癥患者喂養流程基礎上結合科室實際情況修訂膿毒癥患者喂養流程，涵蓋五個階段：評估喂養時機、評估胃腸功能、患者評估和營養途徑、評估喂養耐受性、目標熱量達成［5］。由研究者和信息管理小組成員合作，將整個喂養流程納入重癥信息系統，設置流程時間點提醒功能，所有護士經培訓可實施操作。

（1）第一階段：評估喂養時機。使用NRS2002 量表進行，評分≥5分或＞3 d無法經口進食，血流動力學相關指標平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血管活性藥物在減量（撤除）。（2）第二階段：評估胃腸功能。使用急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）Ⅰ～Ⅳ級進行胃腸功能評估，腸內喂養第1 天評估為AGI 分級Ⅰ級者，給予整蛋白腸內營養制劑500 ml，以25 ml/h 輸注速度進行；AGI 分級Ⅱ、Ⅲ級者給予預消化腸內營養制劑500 ml，以10～15 ml/h輸注速度進行，每4 h對患者進行腸內營養耐受性評估，根據評估結果調整腸內營養輸注速度；AGI 分級Ⅳ級者暫停腸內營養喂養。（3）第三階段：患者評估和營養途徑。AGI 分級Ⅰ、Ⅱ級者，根據臨床醫生判斷存在誤吸風險的高、低選擇經鼻胃管或鼻空腸管輸注腸內營養。AGI 分級Ⅲ、Ⅳ級者，根據營養風險高、低評估決定應用補充性腸外營養的時機，高營養風險為NRS2002 評分≥5 分。（4）第四階段：評估喂養耐受性。進行腸內營養喂養期間，每4～6 h進行患者腸內營養耐受性評估，持續2 次或以上。根據患者耐受情況調整腸內營養輸注速度及劑量。0～2分適量增加或維持原速度繼續腸內營養；3～4 分按10 ml/h 輸注速度減量；5 分停止腸內營養喂養或更改喂養途徑。（5）第五階段：目標熱量達成。進行腸內營養喂養期間，每天持續評估腸內營養耐受性并逐漸增加腸內營養量，目標喂養量25～30 kcal/（kg·d），蛋白質1.2～2.0 g/（kg·d），7～10 d根據是否達到60%喂養量決定后續營養支持。實際喂養量達標者，繼續增量并每天評估腸內營養耐受性，直至目標喂養量達成；實際喂養量未達標者，每天評估患者營養耐受，并進行補充性腸外營養直至目標喂養量達成。

3.觀察指標

指標收集：（1）試驗開始前，收集兩組患者基線資料，包括年齡、性別、體質量等；（2）胃腸內喂養第1 天開始，每天收集兩組患者喂養耐受性指標：腹脹、腹痛、胃潴留、腹瀉、嘔吐、誤吸等發生次數；（3）統計患者目標熱量完成時間；（4）在患者離開重癥監護室時，統計入住重癥監護室天數、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生率。

AGI分級［6］：Ⅰ級，病因明確并有胃腸道功能障礙風險；Ⅱ級，喪失部分胃腸道功能，需實施干預；Ⅲ級，干預后仍未恢復胃腸道功能；Ⅳ級，胃腸道功能衰竭并影響其他器官，危及生命。

腸內營養耐受性評分表［7］：共6 個項目，包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留，分值0～5 分。0～2 分（耐受）：適量增加或維持原速度繼續腸內營養，并給予有癥狀患者對癥干預；3～4 分（輕度不耐受）：減慢腸內營養速度，進行對癥處理，2 h 后重新評估患者耐受性；5 分（不耐受）：腸內營養暫停并重新評估或更換營養給予途徑。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.腸內營養1周后耐受性情況（表2）

剔除研究期間臨床死亡、出院等原因退出本研究的對象，最終全程完成本研究者，對照組共96 例，試驗組共99 例。腸內營養1 周后耐受性情況顯示，試驗組耐受率為82.8%（82/99），對照組耐受率為65.6%（63/96），耐受率組間比較差異有統計學意義（χ2=7.565，P=0.006）；試驗組耐受性評分優于對照組（P＜0.05）。

2.胃腸道癥狀情況（表3）

表3 兩組膿毒癥患者胃腸癥狀對比（例）

試驗組無患者出現胃潴留癥狀，對照組9 例患者出現胃潴留，胃潴留發生率組間比較差異有統計學意義（χ2=7.717，P=0.005）。

3.體質量指數（BMI）變化情況與目標熱量完成時間（表4）

表4 兩組膿毒癥患者BMI變化情況與目標熱量完成時間對比（± s）

表4 兩組膿毒癥患者BMI變化情況與目標熱量完成時間對比（± s）

注：對照組均置入鼻胃管行腸內營養治療，實施基礎護理；試驗組在常規基礎護理的基礎上，實施標準化腸內喂養流程，膿毒癥患者喂養流程涵蓋五個階段：評估喂養時機、評估胃腸功能、患者評估和營養途徑、評估喂養耐受性、目標熱量達成。BMI為體質量指數

試驗組腸內營養后BMI 高于腸內營養前，前后BMI 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組目標熱量完成時間短于對照組，目標熱量完成時間組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

4.臨床指標（表5）

表5 兩組膿毒癥患者臨床指標對比

試驗組入住重癥監護室天數、機械通氣時間短于對照組，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；試驗組呼吸機相關性肺炎發生率1.01%（1/99）低于對照組6.25%（6/96），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

討論

膿毒癥是一種急性炎癥反應綜合征，由致病微生物入侵機體導致病因不明或明確的感染引發，隨著病情的發生發展，可使機體代謝紊亂并持續慢性應激，大量像炎癥介質、兒茶酚胺及反向代謝激素等有害物質產生，一系列不良反應下來，機體處于分解代謝與合成代謝不平衡狀態，從而在短期內使機體出現免疫功能降低、重度營養不良、組織器官損傷加重等癥狀，最終形成病死率極高的多器官功能障礙綜合征［8-10］。膿毒癥發病急、發展快、病情兇險，在臨床上救治難度極大、致死率高，對危重癥患者性命有著極大的威脅。有報道顯示，膿毒癥造成的患者病死率高達26.6%，是重癥監護病房患者主要死因之一［11-12］。近年國內外眾多研究表明，膿毒癥患者營養優劣與其預后呈正相關，早期腸內營養支持可有效提高患者的免疫功能及機體修復功能，降低胃腸道應激［13-16］。《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》［4］指出，腸內營養是膿毒癥患者營養支持的首要手段。而在膿毒癥患者腸內營養支持過程中，喂養不耐受是其中最大的困難與挑戰。歐洲重癥醫學學會腹部問題工作組提出的喂養不耐受定義，主要歸納概括為三類：（1）腸內營養不充分：（2）胃腸道不良癥狀，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘：（3）胃殘余量過多［17-19］。盡管目前有許多針對腸內營養喂養管理的方法，但或多或少存在一定的局限性，缺乏科學、系統的評估手段，具體性、量化性、科學性的評估與管理值得更加深入的探討與研究［20-22］。

本研究中，我們在循證基礎上修訂現有重癥患者腸內喂養流程，建立符合膿毒癥患者的標準化喂養流程，優化腸內營養治療。旨在提高膿毒癥患者腸內喂養耐受性、減少喂養并發癥的發生，對清醒患者而言則以減少胃腸道不適的切身感受為主，進一步減少喂養中斷事件，盡早達到目標喂養熱量，最終達到降低患者入住重癥監護室天數、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生率。我們在常規護理前提下，以國內外已發表的臨床實踐指南為基礎，在原重癥患者喂養流程基礎上結合科室實際情況修訂膿毒癥患者喂養流程，涵蓋五個階段：評估喂養時機、評估胃腸功能、患者評估和營養途徑、評估喂養耐受性、目標熱量達成。由研究者和信息管理小組成員合作，將整個喂養流程納入重癥信息系統，設置流程時間點提醒功能，所有護士經培訓后均可實施操作。對試驗組膿毒癥患者實施標準化腸內喂養流程后，腸內營養耐受性情況顯示，耐受率為82.8%明顯高于進行常規腸內營養護理的對照組（65.6%）；胃腸道癥狀情況顯示，試驗組無患者出現胃潴留癥狀，胃腸道癥狀情況明顯優于對照組；試驗組腸內營養后BMI明顯高于腸內營養前，目標熱量完成時間顯著短于對照組。此結果提示，標準化腸內喂養流程有助于提高膿毒癥患者腸內喂養耐受性，有效減少胃潴留、腹脹、腹痛、誤吸、嘔吐等喂養并發癥的發生，從而使喂養中斷事件得到有效減少，及早完成目標喂養熱量。本研究結果顯示，試驗組入住重癥監護室天數、機械通氣時間明顯短于對照組，呼吸機相關性肺炎發生率也低于對照組。這說明膿毒癥患者腸內喂養耐受性提高，早期完成目標喂養熱量，可使機體營養狀況得到有效改善，從而使患者免疫功能及機體修復功能得到增強，降低并發癥發生率，促使其疾病轉歸。

綜上所述，標準化腸內喂養流程有助于提高膿毒癥患者腸內喂養耐受性，并使膿毒癥患者的營養干預治療更規范化、智能化，營養治療受益對改善膿毒癥患者結局具有重要意義，有效降低患者入住重癥監護室天數、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生率，減輕患者的經濟負擔。另外，標準化腸內喂養流程與重癥信息系統結合，完善了重癥信息平臺建設，對護理流程實現智能化管理、提升護理質量具有重要意義。

作者貢獻聲明李蘭香、陳惠瑤：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻