動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果

李正 田媛 王少華

鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，鄭州 450000

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方案，能夠徹底消除患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，并改善關(guān)節(jié)功能，幫助患者重歸正常生活［1-2］。但由于膝關(guān)節(jié)中存在重要血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，若術(shù)后未得到有效護(hù)理，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)，且長(zhǎng)期病痛的折磨使部分患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉存在恐懼心理，進(jìn)一步增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予患者有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)消除其恐懼心理，提高其康復(fù)鍛煉配合度，改善膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。基于動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)是一種新型護(hù)理方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，可通過訪談的方式了解患者心理狀況，從而制定個(gè)性化干預(yù)措施，從動(dòng)機(jī)和行為兩方面進(jìn)行干預(yù)，加快患者身體恢復(fù)［5-6］。高怡等［7］將基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于四肢骨折患者術(shù)后的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)該種護(hù)理方式能夠減輕患者疼痛，提高消腫效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)模式的干預(yù)策略，旨在分析其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能、自我效能感的改善效果，為提高人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月于鄭州市骨科醫(yī)院接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（50 例）與對(duì)照組（50 例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均首次接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；認(rèn)知功能正常，可正常溝通；依從性良好；患者及家屬均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病；合并其他部位骨折或運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；既往有精神疾病史；既往接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

本研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過［2019醫(yī)院倫審第（012）號(hào)］。

2.方法

對(duì)照組接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征，對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的健康宣教；保持切口干燥，定期換藥，及時(shí)拔除引流管；依據(jù)醫(yī)囑提醒并監(jiān)督患者規(guī)律用藥；早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，主要包括股四頭肌、踝泵鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；指導(dǎo)患者清淡、營(yíng)養(yǎng)飲食；術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理，與存在心理問題的患者及時(shí)溝通。

干預(yù)組在以上常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略。（1）建立干預(yù)小組。小組成員包括1 名骨科醫(yī)生、1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名康復(fù)治療師及4 名護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織小組成員共同學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)理念的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行知識(shí)考核及實(shí)踐訓(xùn)練，考核通過后方可進(jìn)行干預(yù)。（2）動(dòng)機(jī)干預(yù)。①建立信任：由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面動(dòng)機(jī)性訪談，向患者介紹康復(fù)鍛煉對(duì)術(shù)后恢復(fù)及回歸正常生活的重要性，并在一定程度上激勵(lì)患者主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉，強(qiáng)化自我管理意識(shí)的同時(shí)，建立與患者之間的信任關(guān)系。②強(qiáng)化動(dòng)機(jī)：針對(duì)患者存在的疑問進(jìn)行耐心解答，了解每位患者不同的護(hù)理需求，并于術(shù)前1 d與患者及其家屬或照顧者進(jìn)行交流，簡(jiǎn)要介紹術(shù)后需進(jìn)行的康復(fù)技能，為其講解具體步驟，以便術(shù)后應(yīng)用。依據(jù)患者的性格、護(hù)理需求，查閱相關(guān)資料結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)、個(gè)性化干預(yù)策略，將康復(fù)功能鍛煉各項(xiàng)內(nèi)容制成表格，囑患者完成每項(xiàng)練習(xí)后進(jìn)行標(biāo)記，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行督促、引導(dǎo)，并給予鼓勵(lì)，強(qiáng)化患者的康復(fù)鍛煉動(dòng)機(jī)。（3）行為干預(yù)。①主動(dòng)鍛煉：術(shù)后引導(dǎo)患者保持膝關(guān)節(jié)功能位，為保證靜脈血液正常回流，將患肢適當(dāng)墊高，于術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者在仰臥位進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（繃腳尖和勾腳尖進(jìn)行屈伸和繞環(huán)動(dòng)作），同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉；術(shù)后第3 天指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢后側(cè)肌肉鍛煉及直腿抬高鍛煉；術(shù)后第5 天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，指導(dǎo)患者坐在床沿緩慢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，并協(xié)助患者掌握起床時(shí)體位及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)方法等相關(guān)技巧。所有康復(fù)鍛煉動(dòng)作20 次為1 組，每天做3 組。②被動(dòng)鍛煉：術(shù)后第2 天，應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（杭州正大醫(yī)療器械有限公司，YTK-C型號(hào)）輔助患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，依據(jù)患者的疼痛、適應(yīng)情況調(diào)整鍛煉角度，每次約增加10°，若患者疼痛劇烈，依據(jù)醫(yī)囑給予止痛干預(yù)，每次鍛煉30 min，2次/d。在鍛煉過程中關(guān)注患者心理情況，積極與其溝通，適時(shí)提醒康復(fù)鍛煉對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的重要性，并給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)積極性。③人文關(guān)懷：在患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，密切關(guān)注其心理狀態(tài)及疼痛情況，應(yīng)加強(qiáng)與因身體疼痛引起不適而缺乏鍛煉主動(dòng)性的患者之間的溝通，使其認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，并給予幫助，協(xié)助并督促患者完成康復(fù)鍛煉。

兩組患者均干預(yù)至出院，并于術(shù)后接受規(guī)律隨訪，每月門診隨訪1次。

3.評(píng)判指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

3.1.膝關(guān)節(jié)功能 于干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月由骨科高年資副主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)用美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。HSS 量表包括肌力、疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、功能、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度6 個(gè)維度，總分0～100 分，85～100 分為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀，70～84 分為膝關(guān)節(jié)功能良好，60～69 分為膝關(guān)節(jié)功能一般，＜60 分為膝關(guān)節(jié)功能較差［8］；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲度為測(cè)定指標(biāo)，于測(cè)定日上午、下午同一時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉后使用關(guān)節(jié)角度尺進(jìn)行測(cè)量，角度越大表明患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好，取兩次測(cè)量平均值為最終值。

3.2.自我效能感 于干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月由骨科高年資副主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）對(duì)患者自我效能感進(jìn)行評(píng)估，該量表包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4 分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越高［9］。

3.3.并發(fā)癥 由骨科高年資副主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估兩組患者干預(yù)過程及隨訪期間，統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓形成、傷口感染、假體松動(dòng)、傷口愈合不良的發(fā)生情況。

3.4.護(hù)理滿意度 由患者及家屬或照護(hù)人員進(jìn)行評(píng)判，研究者自制護(hù)理滿意度問卷，內(nèi)容包括對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、溝通能力、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)能力、護(hù)理環(huán)境的評(píng)價(jià)，共25 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分均為1～4 分，滿分25～100分，得分≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，于出院時(shí)發(fā)放給患者及家屬或照護(hù)人員進(jìn)行獨(dú)立自主填寫。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均接受Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.膝關(guān)節(jié)功能比較（表2）

表2 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（± s）

表2 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（± s）

注：對(duì)照組接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略；HSS 為美國(guó)特種外科醫(yī)院；與同組干預(yù)前相比，aP＜0.05

兩組干預(yù)前HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月，兩組HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于同組干預(yù)前，且干預(yù)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.自我效能感比較（表3）

表3 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)前后一般自我效能感量表評(píng)分比較（分，± s）

表3 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)前后一般自我效能感量表評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略

兩組干預(yù)前GSES 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，兩組GSES評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表4）

表4 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

4.護(hù)理滿意度比較（表5）

表5 兩組人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理滿意度比較[例（%）]

干預(yù)組患者出院時(shí)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者若未接受系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，影響其正常生活質(zhì)量，甚至造成家庭矛盾。相關(guān)研究表明［10-11］，在圍手術(shù)期給予有效的護(hù)理干預(yù)能夠提升患者康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)身體恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)的干預(yù)策略多關(guān)注于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防，缺乏對(duì)患者心理及生理需求方面的關(guān)注［12］。而接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者往往存在較為嚴(yán)重的心理問題，且由于術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致全身不適，從而影響康復(fù)的積極性，存在一定局限性［13］。因此，給予人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，能充分調(diào)動(dòng)患者積極性，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)模式在疾病干預(yù)中能夠加快患者康復(fù)，提高自我效能感［14-16］。動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略是一種從動(dòng)機(jī)、行為護(hù)理兩個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的方法，可充分調(diào)動(dòng)患者康復(fù)積極性，促進(jìn)身體恢復(fù)［17］。在動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)下的干預(yù)策略能夠充分考慮到患者自身需求，并結(jié)合既往研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)方案具有客觀性、科學(xué)性、針對(duì)性及較強(qiáng)的可執(zhí)行性［18-19］。通過指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉等運(yùn)動(dòng)，能夠幫助其肌肉力量的恢復(fù)，從而更好地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［20-21］。同時(shí)，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)機(jī)的輔助下，能夠借助外部力量幫助患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，依據(jù)其承受情況及恢復(fù)情況不斷調(diào)整鍛煉角度，從而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能［22］。此外，通過與患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談能夠幫助其了解康復(fù)鍛煉的重要性，提高依從性，進(jìn)而提高膝關(guān)節(jié)功能的改善效果［23］。

增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)自我效能感能夠弱化其恐動(dòng)心理，提高康復(fù)鍛煉依從性，從而促進(jìn)康復(fù)效果［24］。動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略通過指導(dǎo)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，并在鍛煉過程中適時(shí)給予患者鼓勵(lì)，能夠增強(qiáng)患者積極性，從而幫助其改善膝關(guān)節(jié)功能，使其感受到通過自身的努力可獲得較大的康復(fù)效果，相信自己有能力恢復(fù)到正常生活，進(jìn)而提升患者的自我效能感［25］。通過動(dòng)機(jī)性訪談，能夠幫助患者認(rèn)識(shí)到自身現(xiàn)有的或潛在的問題，了解康復(fù)鍛煉對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)正常生活的重要性，從而提升改變動(dòng)機(jī)，進(jìn)一步增強(qiáng)自我效能感［26］。

本研究干預(yù)組患者干預(yù)后3 個(gè)月的HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、GSES 評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明應(yīng)用動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)模式的干預(yù)策略能夠有效改善人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高其自我效能感和護(hù)理滿意度，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有顯著效果，這可歸因于該模式在傳統(tǒng)干預(yù)模式基礎(chǔ)上更多地關(guān)注患者動(dòng)機(jī)行為的轉(zhuǎn)變情況，通過促進(jìn)患者動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)變?cè)鰪?qiáng)其康復(fù)鍛煉積極性，并在此過程中關(guān)注患者的心理需求。

綜上所述，在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理中應(yīng)用動(dòng)機(jī)行為指導(dǎo)的干預(yù)策略，可有效促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增強(qiáng)自我效能感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并能夠提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李正：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析；田媛：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；王少華：分析/解釋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)