股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉在膝關節鏡手術中的應用效果

林振州 劉明廷 張成年 李健 馬明亮

濱州醫學院附屬醫院骨關節外科，濱州 256600

膝關節鏡能夠解決膝關節的大部分創傷與疾病的診斷和治療，在臨床應用中越來越重要［1-4］。操作時需要內收、外展、屈曲膝關節，從而使關節腔開大，便于觀察病變部位及手術的操作，因此，需要良好的麻醉及充分的肌肉松弛［5］。目前，膝關節鏡手術大多采取椎管內麻醉，其麻醉效果確切，但對患者的循環、呼吸、消化、泌尿系統有較大影響［6］。隨著膝關節鏡日間手術的不斷開展，對麻醉提出了更高的要求。股神經阻滯通常應用于膝關節置換術后的鎮痛［7］，而在膝關節鏡手術麻醉方面的研究較少，膝關節鏡手術采用哪種麻醉方法，臨床尚未達成一致意見［8］。本研究就股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉兩種麻醉方式進行比較，評價股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉在膝關節鏡手術中的安全性及有效性。

資料與方法

1.納排標準

（1）納入標準：因半月板損傷、膝關節游離體、膝關節骨性關節炎計劃行單側膝關節鏡手術；年齡16～60 歲；能夠配合完成術前、術中、術后評估標準；所選患者或其親屬均知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標準：周圍神經病變；麻醉穿刺點皮膚破損感染；有下肢血栓形成；凝血功能異常；有精神疾病史、嚴重心肺疾患。

2.一般資料

選取2022 年1 月至6 月在濱州醫學院附屬醫院骨關節外科行膝關節鏡手術的患者120 例，隨機分為股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉組（F/I 組）和腰硬聯合麻醉組（CSEA組），兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行膝關節鏡手術患者一般資料比較

本研究通過濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-2022-153）。

3.麻醉方法

F/I 組：患者平臥位，下肢伸直并稍外展，以腹股溝韌帶中點下方2～3 cm 股動脈搏動最強處外側1 cm 作為穿刺點。消毒鋪巾，調節神經刺激儀（德國貝朗，型號HNS12）電流1 mA，頻率1 Hz，穿刺針（德國貝朗，型號D）進針2～4 cm引發股四頭肌群顫動至髕骨跳動，然后減小電流至0.4 mA，股四頭肌群仍然存在細微的抖動，回抽無血后推注0.5%羅哌卡因20 ml［由1%的羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，10 ml∶100 mg）10 ml加0.9%氯化鈉（山東齊都藥業有限公司，10 ml∶90 mg）10 ml 配置而成］。膝關節屈曲90°，選擇內外側膝眼逐層浸潤直到突破至關節腔內，注入0.5%羅哌卡因40 ml。

CSEA 組：選擇L3～4 椎間隙穿刺，到達蛛網膜下腔，見有腦脊液流出后給予0.5%羅哌卡因溶液3 ml［由0.75%的羅哌卡因（阿斯利康，10 ml∶75 mg）2 ml 加10%葡萄糖溶液（山東齊都藥業有限公司，50 ml∶5 g）1 ml 配制而成］，硬膜外腔置管并固定。

補救措施：若術中麻醉效果不確切，患者因疼痛難以完成膝關節鏡手術，則加用麻醉性止痛藥。

4.觀察指標

（1）年齡、性別、手術側別、BMI、疾病種類；（2）術中補救例數；（3）術后6、12、24 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分；（4）術后感覺恢復時間及首次下地活動時間；（5）術后并發癥；（6）住院費用及住院天數。

5.統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.術后VAS評分比較（表2）

表2 兩組行膝關節鏡手術患者術后視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

表2 兩組行膝關節鏡手術患者術后視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

注：F/I 組采用股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯合麻醉

F/I 組手術后6 h VAS 評分低于CSEA 組（P＜0.05），手術后12、24 h 兩組VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.感覺恢復時間及首次下地活動時間比較（表3）

表3 兩組行膝關節鏡手術患者感覺恢復時間及首次下地活動時間比較（h，± s）

表3 兩組行膝關節鏡手術患者感覺恢復時間及首次下地活動時間比較（h，± s）

注：F/I 組采用股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯合麻醉

F/I 組感覺恢復時間長于CSEA 組，下地活動時間短于CSEA組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.術后并發癥、住院時間、住院費用比較（表4、表5）

表4 兩組行膝關節鏡手術患者術中補救及術后并發癥發生情況比較[例（%）]

表5 兩組行膝關節鏡手術患者住院時間及住院費用比較（± s）

表5 兩組行膝關節鏡手術患者住院時間及住院費用比較（± s）

注：F/I 組采用股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯合麻醉

F/I 組術后惡心嘔吐、尿潴留發生例數、住院費用均少于CSEA 組，住院時間短于CSEA 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

膝關節主要由股神經、坐骨神經和閉孔神經支配［9］。其中膝關節前部及內側皮膚、關節囊和韌帶由股神經及其分支隱神經支配，閉孔神經的前支也提供膝關節前內側神經支配。膝關節后方主要由腘窩神經叢支配，坐骨神經、脛神經、閉孔神經的后關節支形成腘神經叢，支配后關節囊、環半月板周圍關節囊和交叉韌帶的滑膜。腓總神經起源于坐骨神經，在膝關節發出兩個關節支配膝關節外側皮膚、關節囊及韌帶。

鑒于膝關節神經支配的復雜性，單一的周圍神經阻滯很難滿足手術的鎮痛需要。臨床上通常采用椎管內麻醉和多神經復合阻滯的麻醉方法。椎管內麻醉的效果確切，但頭痛、胃腸道反應、尿潴留和血流動力學不穩定等并發癥的風險，限制了其在特定人群如高齡、危重患者中的應用［10］。臨床上多神經復合麻醉通常采用腰叢-坐骨神經阻滯、股神經-坐骨神經-閉孔神經聯合阻滯的方法，這兩種聯合阻滯的方法也可以提供完善的膝關節鏡手術的圍手術期鎮痛，同時，避免了椎管內麻醉的風險［11-13］，但是，這兩種方法對麻醉技術、超聲設備的要求較高，麻醉實施時需要變化體位，穿刺點多，操作時間長，限制了其在臨床的開展［13］。有研究證明［14］，坐骨神經阻滯會推遲患者的下地活動時間，從而使患者不能及早地進行功能鍛煉。

股神經阻滯對于膝關節前方及下方的鎮痛效果較好，但對于膝關節后方的鎮痛效果較差，關節腔內注入局麻藥物能夠很大程度上解決坐骨神經未被阻滯帶來的膝關節后部疼痛的問題，也避免了椎管內麻醉的并發癥。本研究顯示，兩組術中補救例數、術后12 h、24 h VAS 評分差異均無統計學意義，F/I 組術后6 h VAS 評分低于CSEA 組，分析原因可能為F/I 組使用的羅哌卡因劑量遠遠大于CSEA 組，術后感覺恢復慢所致，這表明股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉不僅可以提供與腰硬聯合麻醉相媲美的麻醉效果，而且術后鎮痛時間更長。而F/I 組首次下地活動時間明顯短于CSEA 組，盡早下地功能鍛煉對于肢體功能的恢復、減少長期臥床功能鍛煉不及時產生的并發癥（如靜脈血栓、肺部并發癥等）有積極的意義［15］。兩組靜脈血栓均為小腿肌間靜脈血栓，CSEA 組肌間靜脈血栓形成率高于F/I組，肌間靜脈血栓的形成需給予抗凝治療并監測血栓的大小變化，并且有脫落轉移形成肺栓塞的風險，給患者帶來了沉重的心理負擔，增加住院費用。在神經刺激儀的輔助下，股神經阻滯操作簡便安全精準［16］，避免了既往盲探損傷血管神經的風險。同時，由于股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉僅對患側肢體進行麻醉阻滯，對患者的血流動力學、泌尿系統、消化系統等幾乎無影響，大大降低了患者血壓不穩、術后惡心嘔吐、尿潴留等并發癥的發生［17］。周圍神經阻滯術中平均動脈壓在各時點均高于椎管內麻醉組，血流動力學指標無明顯波動，更有利于維持循環的穩定［18］。F/I 組術后惡心嘔吐、尿潴留并發癥的發生率低于CSEA 組，差異有統計學意義。椎管內麻醉術后尿潴留的發生率高達44%［19］，術后惡心嘔吐、尿潴留等并發癥會引起患者情緒焦慮，影響預后，降低患者住院滿意度。股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉術后患者無須禁飲禁食，有利于保護消化道黏膜的屏障功能，促進胃腸道功能的恢復，增強術后免疫力。在住院時間及住院費用方面，F/I組均顯著低于CSEA 組，住院時間的縮短減少了患者的住院費用，降低院內交叉感染概率。

本研究未將交叉韌帶損傷、腘窩囊腫等患者納入研究，單純股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉能否應用于膝關節鏡下交叉韌帶重建、腘窩囊腫刨除有待檢驗。

綜上所述，股神經阻滯聯合關節腔浸潤麻醉可以為大部分膝關節鏡手術患者減少術后并發癥，加快康復，縮短住院時間及降低住院費用，提供良好的麻醉效果，是值得推薦的膝關節鏡手術的麻醉選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明林振州：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；劉明廷：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；張成年：實施研究，采集數據，指導；李健：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導；馬明亮：采集數據，分析/解釋數據，統計分析，指導