不同固定方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的療效分析

吳穗瓊 潘永雄 楊廣鋼 雷航

廣州市正骨醫(yī)院骨傷八區(qū)，廣州 510000

踝關(guān)節(jié)扭傷是創(chuàng)傷急診最常見的損傷之一，其發(fā)病率在全身各關(guān)節(jié)扭傷中居首位。踝關(guān)節(jié)扭傷病因大部分為足內(nèi)翻導(dǎo)致踝外側(cè)韌帶損傷，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致韌帶松弛形成慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，容易出現(xiàn)反復(fù)扭傷，最后發(fā)展為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［1］。在大量研究支持下，急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷早期處理已基本形成共識，即早期固定和采取手術(shù)治療及非手術(shù)治療［2-4］。手術(shù)治療和保守治療各有優(yōu)劣，手術(shù)治療具有治療周期短、恢復(fù)速度快的優(yōu)勢，但術(shù)后多出現(xiàn)疼痛、功能減退及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥；保守治療能更快地恢復(fù)運(yùn)動及工作，并發(fā)癥更少［4］。踝關(guān)節(jié)扭傷后需要進(jìn)行固定治療，臨床上應(yīng)用廣泛的有石膏、彈性繃帶及支具等。石膏固定多用于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重或合并骨折患者，通過堅強(qiáng)固定可緩解臨床癥狀［5］。踝關(guān)節(jié)輕度損傷患者運(yùn)用彈性繃帶固定治療，能改善局部腫脹疼痛［6］。石膏、彈性繃帶或支具固定治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的療效對比分析的報道較少，而對石膏或彈性繃帶的治療效果分析大多集中于踝關(guān)節(jié)功能，對平衡能力和本體感覺的研究也比較少見［6］。因此，本研究旨在分析何種固定方法能改善踝關(guān)節(jié)功能和本體感覺。

資料與方法

1.一般資料

采取回顧性分析方法選取2022年1月至2023年3月廣州市正骨醫(yī)院門急診收治的62 例急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者作為研究對象，按固定方法不同分為3 組，其中A 組及C 組21 例，B 組20 例。A 組男11 例，女10 例，年齡10～54（29.48±13.10）歲；B 組 男13 例，女7 例，年 齡13～59（28.00±13.91）歲；C 組 男13 例，女8 例，年 齡14～58（26.38±12.54）歲。3 組患者之間的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2016 版［7］制定：①患踝首次新鮮外傷，有明確直接或間接暴力外傷史；②踝關(guān)節(jié)患側(cè)疼痛，同時，伴有腫脹、局部瘀斑、活動障礙；③X 片檢查無踝關(guān)節(jié)骨折或脫位；④MRI 或B 超檢查提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷［8］。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述納入標(biāo)準(zhǔn)相符合；②年齡10～59 歲；③無其他損傷如開放性等，可保守治療；④單側(cè)踝關(guān)節(jié)受傷；⑤患足末梢感覺及動脈搏動正常；⑥同意參與本項研究。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次外傷，既往有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史或陳舊性損傷，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；②患肢腫脹嚴(yán)重或有張力性水泡不適合固定患者；③合并踝部骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④患者依從性差，不能堅持治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

（1）A 組。采用續(xù)骨油配合理筋手法由足背開始沿踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶向外踝部逐步松解，中間輔以牽引，動作緩慢，剛?cè)嵯酀?jì)，而后用駁骨油紗外敷，繃帶包扎。依據(jù)患者受傷踝關(guān)節(jié)選擇合適型號的奧索踝關(guān)節(jié)固定支具，支具24 h佩戴，傷后1 周內(nèi)以抬高患肢、主動活動足趾消腫為主，1 周后可主動屈伸踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并在疼痛可忍受范圍內(nèi)穿鞋行走。總固定時間為3周。（2）B 組治療方法同A 組，受傷踝關(guān)節(jié)采取彈性繃帶在適當(dāng)拉力下24 h 包扎，固定期間功能鍛煉與支具組相同，并指導(dǎo)患者若行走后繃帶松弛則重新加壓包扎，1 周后行功能鍛煉。（3）C 組治療方法同A 組，受傷踝關(guān)節(jié)采取U 型樹脂石膏固定踝關(guān)節(jié)，24 h 固定，消腫后調(diào)整石膏固定松緊，早期同樣以抬高患肢、活動足趾消腫為主，可扶拐行走，1周后進(jìn)行功能鍛煉。

3.觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前、治療1 個月后及治療2 個月后采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AO-FAS）踝關(guān)節(jié)功能評分表［9］從疼痛（40 分）、功能（50 分）及對線（10 分）3 方面進(jìn)行評分比較，總分100 分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。（2）治療1個月后及治療2個月后采用比利時RSSCANG 公司的步態(tài)分析平衡測試系統(tǒng)對所有患者進(jìn)行步態(tài)平衡測試［10］，患者以患肢站于壓力板上，時間設(shè)定為10 s，在患者睜眼、閉眼時測定身體重心擺動距離。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)/F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較（表1）

表1 3組急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，± s）

表1 3組急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，± s）

注：A 組采取奧索踝關(guān)節(jié)固定支具固定，B 組采取彈力繃帶固定，C 組采取U 型樹脂石膏固定。與本組治療前比較，aP＜0.01；與本組治療1個月后比較，bP＜0.01；與A組同時期比較，cP＜0.01

3 組患者治療前踝關(guān)節(jié)疼痛、功能、對線評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；3 組患者的治療前、治療1 個月后、治療2 個月后踝關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療1 個月后及治療2 個月后，A 組的踝關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總分均高于B、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B 組與C 組不同時間點(diǎn)的各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；3 組患者之間的踝關(guān)節(jié)疼痛、功能、對線評分及總分的時間和組別交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.治療后睜眼及閉眼時重心擺動幅度比較（表2）

表2 3組急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者治療后睜眼及閉眼時重心擺動幅度比較（mm，± s）

表2 3組急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者治療后睜眼及閉眼時重心擺動幅度比較（mm，± s）

注：A 組采取奧索踝關(guān)節(jié)固定支具固定，B 組采取彈力繃帶固定，C 組采取U 型樹脂石膏固定。與本組治療1個月后比較，aP＜0.01；與A 組同時期比較，bP＜0.01

A 組治療1 個月后、治療2 個月后的睜眼及閉眼時重心擺動幅度均小于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B、C 組治療1 個月后、治療2 個月后的睜眼及閉眼時重心擺動幅度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；3組患者在治療2 個月后睜眼及閉眼時重心擺動幅度均小于同組治療1 個月后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；3 組患者睜眼時重心擺動幅度的時間和組別交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），閉眼時重心擺動幅度的時間和組別交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，有復(fù)雜精細(xì)的結(jié)構(gòu)，對維持肢體平衡起到重要作用。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶屬于多韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶，外側(cè)韌帶相對內(nèi)側(cè)更為松弛，在外力作用下容易撕裂損傷出現(xiàn)腫脹疼痛。外側(cè)韌帶中有本體感覺器存在，撕裂會導(dǎo)致本體感覺器受損影響平衡能力，治療不當(dāng)容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［11-13］。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者治療1 個月后及治療2 個月后AO-FAS 踝關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明石膏、彈性繃帶和支具固定都能起到治療作用。有研究表明［13］，固定為踝關(guān)節(jié)韌帶恢復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境，在前期使韌帶松弛而逐漸愈合，在中期能適當(dāng)活動刺激韌帶生長和本體感覺恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷或踝關(guān)節(jié)骨折的治療有幫助，有利于消腫及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［14］。在踝關(guān)節(jié)扭傷的早期階段，石膏固定對踝關(guān)節(jié)起到保護(hù)性制動作用［15］，有利于韌帶損傷的愈合，但隨著腫脹消退因石膏不容易再次塑形而限制功能鍛煉。彈性繃帶在早期因患踝腫脹嚴(yán)重不適合包扎太緊，固定強(qiáng)度較弱不利于韌帶生長，但腫脹消退后繃帶可以隨之調(diào)節(jié)松緊便于功能鍛煉［16-18］。支具固定早期可加強(qiáng)外側(cè)踝關(guān)節(jié)固定強(qiáng)度，限制活動，腫脹消退后隨之調(diào)節(jié)固定強(qiáng)度以便于功能鍛煉，兼顧早期的韌帶生長和后期的功能恢復(fù)［19-21］。有學(xué)者建議早期石膏固定，腫脹消退后改用彈性繃帶固定，本次研究結(jié)果印證這一觀點(diǎn)。A 組治療1 個月后及治療2 個月后AO-FAS 踝關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總分均高于B、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），這和支具固定具有可調(diào)節(jié)性，綜合石膏固定和彈性繃帶固定的優(yōu)勢相關(guān)［20］。綜合來看，支具固定兼顧前期固定強(qiáng)度及后期功能鍛煉。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷愈合過程包括器質(zhì)性生長和功能性恢復(fù)，前者指韌帶再生、淤血及組織間液吸收，后者包括平衡能力本體感受的恢復(fù)［10，22］。在治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者的過程中，通過步態(tài)分析平衡測試系統(tǒng)來測量本體感覺發(fā)現(xiàn)，治療1 個月后及治療2 個月后，A 組睜眼及閉眼時重心擺動幅度均小于B、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），A 組平衡能力更強(qiáng)。石膏固定強(qiáng)度大導(dǎo)致韌帶因鍛煉少而缺乏生物電刺激，使本體感覺恢復(fù)程度差［23-24］。彈性繃帶不能為韌帶生長提供穩(wěn)定環(huán)境，本體感受器恢復(fù)不良［25］。支具固定不同點(diǎn)在于固定強(qiáng)度的可調(diào)節(jié)性，早期能穩(wěn)定地貼附于踝關(guān)節(jié)提供抵抗內(nèi)翻內(nèi)旋力，減輕活動時的疼痛刺激使外側(cè)韌帶松弛便于本體感受器恢復(fù)。另一方面在患踝腫脹消退后隨之調(diào)節(jié)固定范圍，從而維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，支具的點(diǎn)狀刺激相較于其他固定的面狀刺激能使踝關(guān)節(jié)異常活動時肌肉收縮時間更短，傳輸?shù)谋倔w位置感受信息更強(qiáng)烈，大腦接收本體感受感知肢體位置，提升平衡能力［26-27］。

綜上所述，急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的患者可選用石膏、繃帶或支具固定治療，支具固定對疼痛、功能及平衡能力本體感覺恢復(fù)的效果更顯著，在臨床上可根據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷韌帶損傷程度選擇支具固定，有利于踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳穗瓊：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；潘永雄：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；楊廣鋼：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；雷航：分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析