糖尿病患者非計劃再入院危險因素的研究進展

吳錦玉，楊澤宇，蔣小芳，成玲，劉葉榮

國際糖尿病聯(lián)合會(international diabetes federation，IDF)官網(wǎng)發(fā)布的全球糖尿病地圖第10版顯示：2021 年全球成年糖尿病患者人數(shù)達到5.37 億，相比2019 年增加了7 400 萬，增幅達16%，據(jù)推測到2045 年將達到7.83 億，成年人的患病比例可能達到1/8[1]，而我國是糖尿病患者人數(shù)最多的國家。糖尿病患者在治療疾病過程中承擔著巨大的經(jīng)濟負擔[2]，再入院使這一負擔加重，因此，早期識別糖尿病患者再入院危險因素并進行預防是降低非計劃再入院率和減輕患者經(jīng)濟壓力的關(guān)鍵。目前針對我國糖尿病患者再入院的研究較少，本文就糖尿病患者非計劃再入院的現(xiàn)狀及影響因素進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員對非計劃再入院的重視，為后續(xù)制定干預策略提供科學依據(jù)。

1 非計劃再入院的概念

非計劃再入院是指相對于計劃性再入院而言，患者在前次診療結(jié)束出院一段時間后又再次入院，且在預料之外，而再入院的原因是與前次住院相同或相關(guān)的疾病[3]。目前對于再入院間隔時間定義是不統(tǒng)一的，包括3 d、7 d、1 個月、2 個月、4 個月或者12 個月[4]。在實際研究中，對再入院與首次入院的時間間隔、入院方式和入院原因等細節(jié)的定義是有差異的，這些因素使不同國家和地區(qū)之間難以對再入院進行對比，因此有學者建議統(tǒng)一再入院標準，以方便比較和管理[5]。再次入院增加了患者不必要的經(jīng)濟負擔，同時給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大壓力，因此控制非計劃再入院率無疑是控制醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

2 糖尿病患者非計劃再入院的現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)糖尿病患者非計劃再入院的現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)對糖尿病患者非計劃再入院的研究較少，并未有大樣本量的調(diào)查數(shù)據(jù)。Liu 等[6]回顧性分析了2011 年天津市基本醫(yī)療保險登記制度數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者再入院率為30%，大多數(shù)患者在出院后90 d 再次入院，其次是8～30 d。王燕等[7]對揚州市某醫(yī)院的195 例糖尿病患者進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其再入院率為17.6%。由于樣本量、時間及地區(qū)等的影響，糖尿病患者的再入院率不盡相同，因此，在未來研究中有必要依賴于某些大平臺對國內(nèi)糖尿病患者的非計劃再入院進行大樣本量分析。

2.2 國外糖尿病患者非計劃再入院的現(xiàn)狀 糖尿病患者的非計劃再入院與生活質(zhì)量和經(jīng)濟負擔密切相關(guān)。再入院使患者背負沉重的疾病負擔，降低糖尿病患者的再入院率可大大降低醫(yī)療保健成本，同時改善護理質(zhì)量[8]。Chen 等[9]對美國的30 139 例糖尿病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其30 d再入院率為18.9%。Sonmez 等[10]同樣對美國某一醫(yī)院的102 694 例糖尿病患者進行研究，結(jié)果顯示僅有15.3%的糖尿病患者再次入院。而一項針對217 872 例成人糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者出院后的再入院率高達24.5%[11]。由此可見國外研究結(jié)果存在差異性，可能與樣本量、社會經(jīng)濟地位和地區(qū)等因素有關(guān)。

3 影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 年齡 研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大是糖尿病患者非計劃再入院的危險因素。Collins 等[12]指出，年齡與糖尿病患者再入院率呈正相關(guān)。糖尿病往往伴有病情復雜、難以痊愈等特點，年齡較大的患者更有可能處于糖尿病晚期，并伴有多種并發(fā)癥，可能會增加他們多次入院的可能性[13]。有研究指出再入院率較高的人群主要集中在45～60 歲和60 歲以上老年人群患者[14]，這與其機體免疫力較弱、基礎(chǔ)疾病較多、恢復能力較差有關(guān)。隨著年齡的增加，機體功能衰退，加之伴隨疾病較多，導致疾病復雜化，因此非計劃再入院患者以中老年患者為主。因此，醫(yī)護人員更應關(guān)注年齡較大的糖尿病患者，根據(jù)病情及時調(diào)整治療和護理方案，同時給予患者完善的出院宣教，加強患者自我管理，提高患者依從性。

3.1.2 心理因素 糖尿病患者不僅需要監(jiān)測血糖、長期服藥和注射胰島素，還需要嚴格的飲食和運動控制，這可能會造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢會損害其他重要臟器組織[15]，嚴重影響患者生存質(zhì)量，容易使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面情緒。有研究顯示，國內(nèi)糖尿病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高達38.2%～52.3%[16]，長期保持負性情緒容易影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導致血糖升高[17]。Chopera 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁量表得分較高是糖尿病患者再入院的保護因素，這可能與患有抑郁癥的糖尿病患者不愿尋求幫助有關(guān)，但患有焦慮的糖尿病患者更有可能再次入院，可能與焦慮情緒會通過影響下丘腦-垂體-靶腺軸，降低胰島素的敏感性，或增加升糖激素，導致血糖持續(xù)性升高，進一步加重患者病情有關(guān)[19]。心理社會支持在糖尿病管理中非常重要，建議采取干預措施對患者進行心理疏導，避免疾病進一步加重。

3.1.3 疾病因素 糖尿病任何的合并癥或并發(fā)癥都將增加患者的經(jīng)濟負擔和再入院率。Enomoto等[20]的研究顯示，糖尿病患者再次入院最常見的合并癥是心力衰竭和感染性疾病，因此可通過增加控制感染的措施預防再次住院。Raval 等[21]的一項研究發(fā)現(xiàn)，與無并發(fā)癥的老年糖尿病患者相比，有并發(fā)癥的老年糖尿病患者更有可能30 d 內(nèi)再次住院，Deyo-Charlson 合并癥指數(shù)(D-CCI)和糖尿病并發(fā)癥嚴重程度指數(shù)(DCSI)評分越高，患者的再入院率越高。因此，應及時關(guān)注并積極治療患者的合并癥及其他并發(fā)疾病，控制疾病的發(fā)展進程，降低糖尿病患者再入院的風險。

3.1.4 運動能力 較低的運動能力與糖尿病患者較高的再入院率相關(guān)。與生活方式積極的糖尿病患者相比，不愛運動的患者更容易出現(xiàn)胰島素抵抗、肥胖和合并癥，因此，生活不活躍的患者因這些合并癥和糖尿病并發(fā)癥而再次住院的可能性較高[22]。Zisman-Ilani 等[23]研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整所有協(xié)變量后，運動能力低的患者30 d 再入院的概率比運動能力高的患者高5 倍以上，6 個月再入院的概率幾乎是運動能力高的患者的3 倍，積極的運動對糖尿病患者的疾病控制有很大意義[24]。因此，應對患者進行健康宣教，出院后及時隨訪，督促患者提高運動能力，延緩疾病的發(fā)展進程。

3.1.5 血糖異常 嚴重的血糖異常與糖尿病患者再入院密切相關(guān)。有研究顯示，當空腹血糖水平增加10 mg/dL 時再入院率增加2%[25]。Evans 等[26]的研究得出，28 d 再入院率和死亡率一般隨著入院時血糖水平的升高而升高，入院時血糖>20.1 mmoL/L 的患者短期再入院率最高，而入院時血糖水平為9.1～11.0 mmoL/L和11.1～20 mmoL/L的患者28 d 死亡率最高，這表明通過血糖控制可有效降低短期的再入院率和死亡率。Garg 等[27]認為，血糖失控是大多數(shù)2 型糖尿病并發(fā)癥和合并癥的基礎(chǔ)，入院高血糖是一個危險因素，是疾病嚴重程度的標志[28]，更好的血糖控制可以幫助減少住院，并實現(xiàn)有效的成本節(jié)約。因此應告知患者自我監(jiān)測血糖的重要性，幫助患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，做好疾病的自我管理。

3.1.6 自我忽視 自我忽視會增加糖尿病患者的住院率和死亡率，使其依從性降低，嚴重影響患者的疾病治療和日常生活。芝加哥健康與老齡化項目(CHAP)研究表明，報告的老年人自我忽視與社區(qū)居住老年人群的住院率增加獨立相關(guān)，自我忽視使住院率幾乎增加了1.5 倍，此外，自我忽視嚴重程度越高，住院率越高[29]。Dong 等[30]繼續(xù)研究了老年人自我忽視增加與再入院之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在著顯著相關(guān)性，老年人自我忽視是30 d 再入院率增加的獨立預測因素，自我忽視越嚴重，30 d 再入院率也隨之升高。

3.2 非患者因素

3.2.1 種族和社會經(jīng)濟 種族差異是糖尿病患者非計劃再入院的獨立危險因素。Rodriguez-Gutierrez 等[31]通過對272 758 例成年糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑人與其他種族人群相比再次入院的風險更高，遠超出預期。此外，有研究指出有公共保險的患者比私人保險的患者更有可能再次入院[32]。與種族和保險狀況相關(guān)的變量可能至少在一定程度上反映了與這些人群相關(guān)的社會經(jīng)濟因素(如收入較低、獲得醫(yī)療保險和資源的機會減少)，而不是這些人群的糖尿病嚴重程度或治療的特征。社會經(jīng)濟地位較低的糖尿病患者擁有更高的再入院率。Gupta 等[33]發(fā)現(xiàn)最低收入組的男性再次住院的概率是最高收入組的兩倍多。Comeau 等[34]的研究顯示，在控制其他患病特征后，高收入與糖尿病患者較早再次住院的風險降低顯著相關(guān)。因此，更應關(guān)注那些被認為是弱勢群體的患者，這類人群由于對疾病認知較少，重視程度不夠或由于經(jīng)濟無法負擔疾病花費等問題，存在著較高的再入院風險。

3.2.2 住院時間 住院天數(shù)是一個顯著的預測因素，隨著住院天數(shù)的增加糖尿病患者非計劃再入院率也隨之升高。Soh 等[35]的研究顯示住院天數(shù)是糖尿病患者30 d 再入院的一個重要危險因素。Eby 等[36]指出再入院患者的平均住院時間大于非再入院患者，與住院時間≤2 d 的患者相比，住院時間>5 d 的患者與超過87%的再入院率有關(guān)[37]。這可能與患者合并癥或糖尿病并發(fā)癥導致住院時間延長，而復雜的病情易使患者發(fā)生再入院有關(guān)，但背后原因仍待進一步探索來得出明確結(jié)論。

3.2.3 地區(qū)因素 農(nóng)村居民再次住院的概率比城市居民高出3 倍以上，這可能是由于農(nóng)村的糖尿病管理較差[38]，農(nóng)村成年人的自我感知健康能力更弱[39]。有研究指出，能否獲得后續(xù)護理與再入院高度相關(guān)[40]。大部分農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，偏遠地區(qū)的患者獲得醫(yī)療服務的機會較少[41]，后續(xù)的護理服務難以得到，也更難控制疾病的發(fā)展。

3.2.4 藥物影響 藥物數(shù)量的增加與再入院呈正相關(guān)。Toh 等[42]對新加坡的一項研究表明，藥物使用數(shù)量是再入院的預測因素，研究發(fā)現(xiàn)再入院次數(shù)與多藥治療之間存在顯著的正相關(guān)，復雜藥物治療方案(即每天多種藥物和多次給藥)使再入院率大大提升，謹慎的處方和使用長效制劑或固定劑量組合可提高患者依從性并減少再入院率，最大限度地減少因不依從或多藥治療而導致的再入院，實現(xiàn)最有效的成本節(jié)約。

4 小結(jié)

糖尿病患者的非計劃再入院率相對較高，不僅給患者帶來疾病負擔，也增加了醫(yī)療保健系統(tǒng)的壓力。糖尿病患者非計劃再入院的研究已經(jīng)取得一定進展，但在國內(nèi)尚未得到重視，后期有必要積極開展有關(guān)糖尿病患者非計劃再入院的大樣本量研究，分析我國糖尿病患者再入院率，明確糖尿病患者再入院的阻礙和促進因素，構(gòu)建風險預測模型，制定出一套系統(tǒng)性全面性的干預方案，為臨床工作提供強有力的證據(jù)，同時減少可避免的再入院，減輕患者的經(jīng)濟壓力，節(jié)省醫(yī)療資源。