中醫筋骨理論中筋與骨的關系內涵探討

袁仕國，寧嘉威，陳美雄，鄭凱

現代醫學的骨外科學發展迅猛，而中醫骨傷科學雖然也取得了長足的發展，但中醫骨傷科學理論內涵發展緩慢。筋骨理論是中醫骨傷科學的經典理論之一，筋骨理論內涵主要涉及筋與骨的關系，其認為筋與骨生理上相輔相成、病理上相互影響、治療上同辨同治。中醫學認為：骨是支撐人體的支架；筋附于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外。連屬關節，絡綴形體，司關節運動，肢體的運動，有賴筋骨的功能[1]。縱觀中醫骨傷相關文獻，筋的概念不清晰，筋骨理論內涵缺乏系統的闡述，本文梳理中醫骨傷科學文獻，對筋骨理論中筋與骨的內涵關系進行系統闡述和探討。

1 中醫筋與骨的內涵

1.1 中醫“筋”的內涵 中醫骨傷科學之筋似乎沒有完全對應的現代醫學解剖部位和名詞，教科書以及多數臨床醫生把筋理解為軟組織，涉及皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、筋膜、肌肉、滑膜，同時包括關節囊、軟骨和椎間盤，也包括神經和血管等組織[2-3]。但筋的本義仍然無法準確表達和理解，甚至引起誤解[2]。《說文解字》[4]言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。有學者認為筋的概念是指具有一定的生物力學性能的纖維組織，其外延涉及韌帶、關節囊和肌小節、肌絲、肌肉、肌原纖維、肌束等肌組織，這些組織是具有特定生物力學性能的纖維組織結構[2]，本文認為此概念可考慮為狹義的中醫筋的概念。狹義的中醫筋概念大致對應于五臟相呼應的五體“筋脈肉皮骨”之筋。狹義概念之中醫筋主要對應現代醫學解剖上的筋膜、肌腱、韌帶、關節囊等直接附著于骨節的軟組織結構。而中醫骨傷科學之謂“筋”，包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、關節囊、關節軟骨和神經、血管等[3]，此為廣義之“筋”，與現代醫學軀干和四肢軟組織的內涵大致等同。廣義之“筋”，既包括皮膚與皮下組織等疏松結締組織，同時也包含了筋膜、肌腱、韌帶和關節囊等致密結締組織[5-6]。

1.2 中醫“骨”的內涵 《說文解字》言：“骨，肉之覈也；從冎有肉。凡骨之屬皆從骨”。在中醫骨傷科學中，關于骨的概念和解剖與現代醫學基本上是一致的[2]。現代醫學對骨骼的解剖、形態、功能、代謝、發育等病理生理都有深入的研究，中醫學對骨的認識有其獨特理論[7]。有學者認為中醫“骨”的內涵包括三大方面：①中醫“骨”之范疇實質上是由“皮、肉、支、節、筋、骨”共同構成四肢百節的運動功能系統。②此運動功能系統以精氣血津液為營養物質以維持正常的生長和功能。③與臟腑經絡密切聯系，由五臟所主[7]。

1.3 筋骨與氣血臟腑的關系 《素問·五臟生成》言：“肝之合筋也，其榮在爪也。”《素問·痿論》言：“肝主身之筋膜”。運動屬于筋，筋屬于肝，肝血充足則筋得其所養，肝血不足則導致血不養筋，從而出現手足拘攣、屈伸不利等癥狀。《素問·宣明五氣》[3]言：“腎主骨”。腎藏精，精生髓，髓養骨，故骨之生長發育與損傷愈合均依賴腎之精滋養。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”。脾為倉廩之官，主消化吸收，主肌肉、四肢。肌肉營養賴于脾胃健運。《靈樞·本臟》言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”。經絡行氣血、營陰陽、養筋骨、利關節[3]。

2 筋骨理論筋與骨內涵關系闡釋

2.1 筋與骨在生理上相輔相成、相互為用 ①生理上“筋骨和合”：《靈樞·經脈》言“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，生理狀態下的“筋”“骨”緊密相連，互為有機整體。筋束骨，骨張筋，各歸其位，各司其職，筋骨處于動態平衡的狀態中，完成人體正常的支撐、保護、運動等功能[8]。②生理上“骨正筋柔”：筋具有“喜柔不喜剛”的特性[9]。《素問·六節藏象論》：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹道如法，長有天命”。“骨正筋柔”之理論是對筋和骨的生理特點與功能的高度精煉概括[10]。“骨正則筋柔，筋軟則骨正”[11]，骨正、筋柔都是筋與骨結構正常的表現，結構正常才能保證生理機能正常。骨正筋柔是指骨架端正、筋脈柔順，從而能維持人體骨架的中正，同時在運動或受到外力作用的情況下，能自動調整和控制身體重心，維持機體姿勢等力學平衡的能力，這種能力由運動感知系統調控[12]。③生理上“筋強骨壯”：筋骨依賴于先天肝腎之精髓、后天營血之滋養，肝腎精血虧虛則筋骨無所滋養[13]。肝腎之陰是筋骨強健的關鍵因素，“肝主筋而受液于腎”[13]。筋束骨而通絡關節，筋強則骨壯，筋骨相互為用，相輔相成[14]。《素問·上古天真論》言：“三八，腎氣平均，筋骨勁強”。《靈樞·本臟》[15]言：“故血和則經脈流行，滎覆陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”血氣和調、經脈通暢，陰陽平衡，則筋骨強勁，關節靈利。④生理上“筋骨互用”：骨為筋提供了附著點和著力點，筋則為骨提供了連接與動力。筋有了骨的支撐才能固定與收縮，而骨正是有了筋的附著才能顯示其作用[16]。

2.2 筋與骨在病理上相互影響 ①病理上“筋弛骨痿”：隨著人體的逐漸衰老退化，肝腎虧虛和精血虧虛，最終導致筋弛骨痿[17]。當筋弛骨痿時，筋弛不足以“束骨”，骨痿則無力張骨，如此惡性循環。葉天士的《臨證指南醫案》有言：“……筋弛骨痿，不堪行走，精血內怯……。”中醫骨傷科學遵循中醫整體觀念，重視外傷與內損、局部與整體的關系，認為筋骨相連，骨衰筋損[18]。②病理上“筋滯骨錯”：筋滯即筋不通順，包含有不通、不榮、不柔、不順、不暢、不在槽等含義[1]。筋骨的異常主要是功能異常，癥狀主要體現為疼痛和功能障礙[1]。筋之空間位置或其生理功能發生相對改變，即所謂“筋滯”，其能夠導致“骨錯”。又因骨發揮著關鍵的支撐作用，并且是筋的附著點，即：“大筋聯于關節，小筋附于骨外”。同時“骨錯”也可致“筋滯”[19]。③病理上“骨錯筋挪”：最典型的代表是“筋出槽，骨錯縫”。“筋出槽”與“骨錯縫”常相伴出現，相互影響[20]。《傷科補要》[21]有言：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”。當機體某部位外傷后，會出現關節活動受限、異常的彈響和相鄰關節面的棱嵴感，附著于骨節之上的筋也必然會受到損傷，即所謂“骨錯筋挪”。④病理上“骨斷筋離”：當發生骨骼斷離等嚴重損傷后，骨與筋失去正常結構和功能，則“骨失筋束、筋失所附”[4]，致使骨斷而筋離，血溢脈外，氣血淤滯，經脈不通[22-23]。

2.3 筋與骨治療上同辨同治 ①治療上“理筋正骨”：《醫宗金鑒·正骨心法要旨》[4]有言“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成謳樓之形。當先，揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫”的治療原則，理筋與正骨并行不悖，注重整體，“理筋”和“正骨”結合。②治療上“筋骨并重”：后世醫家吳謙所著《醫宗金鑒·正骨心法要旨》則在《黃帝內經》筋骨理論的基礎上，將“筋骨并重”作為骨傷科辨證施治的核心。“筋骨合一”可視為筋骨并重原則：治療中結合強筋骨、補肝腎的中藥內服治療，標本兼治，改善關節功能[24]。研究表明[25]，在《中西醫結合治療骨折》一書中明確提出了“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作”的筋骨損傷治療的四項基本原則。③治療上“筋骨平衡”“調衡筋骨”[4]：筋與骨相連，骨傷則筋損，筋骨平衡依賴于筋與骨結構和功能之正常，以達到“筋束骨，骨張筋”的機能[26]。④治療上“根源同治”：肝主筋、腎主骨，肝腎同源，筋骨病治療上同辨同治，治當以“臟腑同治、氣血兼顧、筋骨并重”為原則，防治筋骨疾病的關鍵是“補肝益腎，調和氣血，平衡筋骨”[8]。

3 討論

筋骨是中醫對人體運動功能系統的高度概括，其在結構上體現為相互依存，在功能上體現為相互協調，在生理上互用，并且在病理上互損[12]。靜力系統即為“骨”，動力系統即為“筋”，此筋包含肌肉在內，為廣義之筋，骨為筋附，筋為骨用，筋骨并舉、筋骨和合，相互為用[27]。中醫骨傷科學認為“筋骨不分家”，骨折與脫位是最常見的骨損傷，骨損傷也必伴隨著筋傷諸證，而筋骨損傷后期的功能恢復也是以筋之功能正常與否得以體現，骨與關節退變性疾病通常是陳舊性筋傷所致，故劉壽山[28]曰“骨斷骱脫，骨正筋柔；骨損筋弱，以筋代骨”，即闡述骨折脫位以復位為第一要務，退行性病變也可以通過整復手法調整關節的位置從而達到“筋骨平衡，骨正筋柔”之目的。

大量文獻報道臨床應用筋骨理論進行指導，獲得良好的臨床效果，從慢性頸肩腰腿痛[2，11，15，29-30]到骨關節截骨矯形[10]，到骨折綜合保守或手術治療等[24]，均有廣泛涉及。筋骨理論內涵主要涉及筋骨與氣血經絡的關系、筋骨與五臟六腑及五體等的關系，以及筋與骨相互之間的關系。其中筋與骨相互之間的關系缺乏詳盡系統的闡釋，本文綜合文獻進行探討，認為筋骨理論筋與骨內涵關系主要表現在：生理上相輔相成，體現為筋骨和合、骨正筋柔、筋強骨壯、筋骨互用等；病理上相互影響，體現為筋弛骨痿、筋滯骨錯、骨錯筋挪、骨斷筋離等；治療上同辨同治，體現為理筋正骨、筋骨并重、筋骨平衡、調衡筋骨、根源同治等。骨傷臨床實踐遵循筋骨理論的指導原則，無論內治或外治，均需要辨病辨證結合，同時“辨骨、辨筋”相結合。