醫養康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的策略探究

羅祎晟，陳少平，傅 麗，夏志春，肖愛祥，葉君榮，陶 紅，邵成智

（1.廣東技術師范大學，廣東 廣州 510665；2.廣州市戒毒管理局醫院，廣東 廣州 510400；3.廣州市老人院，廣東 廣州 510550；4.廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東 廣州 510370）

《世界人口展望：2019》指出，老年人約占全球人口的9%。2017 年世界衛生組織統計顯示，全球老年人口中超過20%的人有精神障礙，其中6.6%的老年人由此造成傷殘。2020 年，我國老年人口達到2.64 億。王珊等[1]研究指出，我國老年人自殺意念發生率為9.9%。張欣旭等[2]調查指出，我國50%的農村老年人自殺是由精神障礙引起。也有研究證實，精神障礙是導致老年人自殺的主要危險因素[3]。此外，Logistic 回歸分析得出伴有精神行為癥狀的老年癡呆患者會出現謾罵甚至暴力傷人等激越行為，進而可能被照護者虐待[4]。國家制定了很多政策以完善養老服務，各地也積極實施了各種有效的醫養康護模式。但護理人員整體素質偏低，職業技能水平不高，成為養老服務發展的“絆腳石”。目前，對于如何避免精神科患者出現暴力事件已有廣泛研究，但是很少有關于醫養康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的研究。本研究采用文獻調研和問卷調查法，探討醫養康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的有效措施，以促進相關人才培養。

1 調研對象與方法

1.1 調研對象

調研對象為接受過相關技能培訓的精神科醫護人員或發表過相關學術論文的學者，其所在單位為精神病醫院、設有精神科的醫院、養老機構或為老年精神障礙患者提供醫養康護服務的機構。

1.2 方法

采用文獻調研和問卷調查兩種方法。文獻調研通過知網、萬方、PubMed、CINAHL、ISI Web of Science 平臺檢索文獻，時間限定在1980—2022 年，了解緩解老年精神障礙患者癥狀的相關技能。在文獻調研的基礎上，編制緩解老年精神障礙患者癥狀技能調查問卷。課題組通過電話聯系調查對象后，發放電子調查問卷。

1.3 問卷編制

調查問卷包括暴力風險評估技術、自我控制技術、安全接觸技術、互動溝通技術和策略選擇技術5 個主題。暴力風險評估技術包括10 個條目，自我控制技術包括8 個條目，安全接觸技術包括14 個條目，互動溝通技術包括20 個條目，策略選擇技術包括8 個條目，共60 個條目。采用李克特5 級評分法，從“一點都不重要”到“非常重要”分別計1～5 分。

1.4 數據處理

采用SPSS 20.0 軟件處理數據，定量資料采用頻數和百分比進行描述性分析。

2 結果

2.1 調研對象基本情況

共發放調查問卷30 份，回收有效問卷27 份，有效回收率為90%。調研對象中，主任護師5 名、副主任護師14 名、主管護師5 名、教授3 名，平均工作年限（22.63±9.12）年。調研對象來自11 所醫院（22 名）、2 所大學（3 名）和2 所醫學院（2 名），所在地分別為廣州市（5 名）、深圳市（1 名）、中山市（3 名）、佛山市（2 名）、江門市（5 名）、汕頭市（2 名）、潮州市（1 名）、梅州市（1名）、長沙市（2 名）、哈爾濱市（2 名）、贛州市（1 名）、蘇州市（1名）和香港（1 名）。

2.2 緩解老年精神障礙患者癥狀的有效技術

2.2.1 暴力風險評估技術 老年精神障礙患者會經常發病，雖然長期吃藥可以維持穩定狀態，但還是會有暴力事件發生。為了預防暴力行為升級，除了定時定量給藥外，準確識別暴力行為信號也有助于提前預測暴力事件發生。暴力風險評估是最基本的技術，包括評估預警信號、評估環境和空間、評估工具的使用。調查結果顯示，調研對象評估患者的情緒狀態條目得分最高，其次是評估患者的危險因素條目。老年精神障礙患者出現暴力行為前會有一些常見的情緒狀態，如煩躁不安、踱步、坐立不安、手緊握、拉扯衣服、無法靜坐、動作不協調，緊張和憤怒的面部表情，情緒狀態發生改變并表現為焦慮、易怒或敵意，提高語調、沉默或拒絕溝通，語言威脅或動作威脅，挑釁或長時間眼神接觸，對刺激高反應性等。準確識別暴力行為出現前患者的情緒狀態有助于防止暴力行為升級，了解相關危險因素則能為預防暴力行為做好準備。危險因素主要指患者的人口統計學特征或個人史，如激越發作病史、焦慮與恐懼程度、藥物使用史、治療依從性、濫用藥物或酒精史、擾亂或暴力行為史，無所寄托或“社會煩躁”的證據、近期嚴重壓力的證據等。

2.2.2 自我控制技術 老年精神障礙患者由于自身疾病原因可能傷害護理人員，導致護理人員對其比較冷淡，而這又很容易激怒患者，使患者出現攻擊行為。所以，醫護人員不僅要學會自我控制，還要讓患者學會自我控制。護理人員要掌握放松技巧，學會自我調節情緒，避免讓患者感到不被尊重，保持語調平緩和清晰。允許患者自由表達觀點，幫助患者從多個角度分析問題、認識到不用暴力解決問題的可能，轉移患者注意力。

2.2.3 安全接觸技術 在醫院、養老院，護理人員經常會接觸到老年精神障礙患者，而幫助患者服藥是最容易遭受攻擊的時候，掌握安全接觸技術可以有效避免暴力行為出現。調查顯示，調查對象清除周圍危險物品條目得分最高，其次為保持一手臂的合適距離條目。與患者保持適當距離時，除考慮到避免受到攻擊外，還要考慮到保證患者的個人空間。距離太近，會使患者感受到威脅，進而表現出戒備和恐懼。對于什么是適當的距離，不同學者有不同看法，有學者認為是接近出口處距離患者至少一個手臂的距離，有學者認為要給患者留出4～6 英尺的橢圓形區域，還有學者認為在接近激越患者時最好保持兩個手臂的距離。但有學者認為要足夠接近患者、用正常的語調說話并建立融洽關系。所以，要與患者保持適當的距離，在最佳溝通和最大化安全之間保持平衡，根據需要靈活調整距離。

2.2.4 互動溝通技術和策略選擇技術 在精神科發生的暴力攻擊事件中語言攻擊占比最大，因此，護理人員要掌握溝通技巧。調查結果顯示，調查對象在注意用詞而不挑釁、積極傾聽、促進患者表達感受和需要條目得分較高。老年精神障礙患者的暴力行為往往是由自身疾病引起的，存在觸發因素。所以，不要站在患者的對立面，應該引導患者合理宣泄。有研究顯示，共情和溝通對減少患者暴力行為有影響[5]，但本次調查結果顯示，調查對象共情條目得分處于中等水平。這與護理人員管理的患者數量太多，共情需要投入比較多精力，護理人員出現共情疲勞有關。

要想與患者溝通了解他們的感受和需要，就需要具備問題解決能力以及人文關懷能力，而研究對象這兩個條目得分較高。研究結果顯示，聚焦問題解決的策略能有效減少暴力行為[6]，這與本次調查結果一致。以往研究未考慮對患者實施人文關懷，雖然有研究發現對暴力行為進行分析并采用人文關懷護理措施能有效改善患者精神狀況[7]，但本次調查首次揭示了人文關懷在醫養康復背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的重要性。

進行暴力風險評估時應將重點放在評估患者情緒狀態和危險因素方面；在與患者互動、溝通前護理人員應清除周圍危險物品、與患者保持合適的距離；溝通時要認真傾聽，鼓勵患者表達感受和需要，進而實施人文關懷策略。

3 討論

醫養康護護理人員多供職于養老機構，這些機構通常沒有相關培訓機制，導致他們技能水平低、服務質量不高、從業意愿低、流動性大且趨于老齡化。當前，養老服務的供給遠滯后于老年人口的增長速度，護理人員嚴重不足。醫養康護護理人員職業素養水平不高，缺乏良好的職業心態、職業道德，不會主動和老年精神障礙患者溝通。因此，如何加快培養高技能醫養康護護理人才是首要問題。《關于實施康養職業技能培訓計劃的通知》指出，要健全康護護理人員培訓體系、培訓制度，全面提升康護護理人員職業技能水平，健全康護服務、培訓標準體系。

Hallett 等[8]認為緩和技巧是包含溝通、自律、評估、行動和安全的一個集合名詞，其目的是消除或減少患者的攻擊、躁動，在去除或盡量減少強制、限制的情況下，改善工作人員與患者的關系，旨在引導患者走向更平靜的個人空間。緩和技巧主要應用于精神科住院環境，是一種特殊的護理技巧。程雁等[9]用流程圖清晰呈現了醫養康護的不同階段。步入老年后進入康養階段，包括慢病管理、健康體檢、健康咨詢、社交、娛樂休閑、養生保健、體育健身；住院或疾病急性期進入醫養階段，包括搶救生命、疾病診斷、疾病治療、醫學護理、醫學康復；出院以后疾病穩定期或恢復期到臨終屬于醫養+ 康養階段，醫養包括特殊護理、康復醫療、康復訓練、社會康復、定期隨訪、精神慰藉，康養包括生活扶助、日間照護、短期照護、長期照護、安寧療護、臨終關懷。有學者認為醫養康護是機構和資源的整合[10]，即以家庭、社區、機構為主體，整合養老照護、醫療衛生、健康管理資源。醫養結合的提出主要是解決醫療服務和養老服務分離的問題，并在此基礎上融入健康老齡化、大健康。一般認為“養”指養生、養老，包括生活照護、文化娛樂和精神慰藉。但是，老年精神障礙患者精神疾病反復發作或長期存在，醫養康護的各個階段都需要特殊護理。所以，應在老年精神障礙患者的整個生命周期都應用緩和技巧。

3.1 利用暴力風險評估技術緩解老年精神障礙患者癥狀

暴力風險評估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎，因此十分重要。根據Kaplan 等[11]的五階段攻擊周期理論，老年精神障礙患者的攻擊周期包括觸發階段、升級階段、危機階段、恢復階段和危機后抑郁階段。在觸發階段，患者會表現出遠離自身基線的異常行為，通過評估患者的情緒狀態可以及時了解其變化，若有異常及時處理。在升級階段，若患者的自控能力下降會隨時出現攻擊行為，這時要馬上采取措施。照護者要放松，調整自我情緒，然后讓患者盡量放松；清除周圍的危險物品，并調整和患者的距離；通過溝通或者轉移患者注意力的方式營造輕松的氛圍，在解決問題過程中要隨時評估，直至暴力行為不再升級。若在觸發階段沒有及時發現患者的異常狀態，升級階段就會錯過緩解患者癥狀的最佳時機，患者就會在危機階段直接開始攻擊。而一旦進入危機階段，不僅護理人員會遭受攻擊，患者也會不可避免地進入危機后抑郁階段。這個階段患者在精神、身體方面的消耗過大，且抑郁癥狀加重，不利于康復。因此，暴力風險評估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎，對于促進患者康復具有重要作用。

通過制作簡易分類評估量表來緩解老年精神障礙患者癥狀具有可行性。本次調查結果顯示，暴力風險評估技術主題中評估患者的情緒狀態和危險因素是有效的。以往研究顯示，在暴力管理中特別重視急診科暴力評估工具的開發，例如，初級評估工具、暴力評估工具，目的是快速了解潛在的暴力線索并提前發現特定關鍵問題。精神科重視老年癡呆患者的暴力評估，從而辨別出病原性因素，包括情感影響、腦功能障礙、認知障礙、個性、個人史、人際關系、環境、伴隨性疾病、感覺缺陷、醫源性疾病。近年來，暴力管理向系統化和量表化方向發展。國內常用的暴力評估工具有：布羅塞特暴力風險評估量表（BVC），主要對混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為進行評估；暴力歷史、臨床、風險評估量表（HCR-20），主要對患者暴力危險性進行評估；陽性和陰性癥狀量表-興奮（PANSS-EC），主要評估激越嚴重程度；行為活動評定量表（BARS），主要評價激越行為的等級；外顯攻擊行為量表（MOAS），主要對語言攻擊、財物攻擊、自身攻擊、他人身體攻擊情況進行評估。國外常用的暴力評估工具有：McNiel Binder 暴力篩查檢查表（VSC），主要對攻擊史、自殺行為、精神分裂癥或躁狂情況進行評估；臨床總體印象攻擊性量表（CGI-A），是一種快速評估患者攻擊性的量表；情境攻擊動態評價住院版（DASA-IV），主要對在24 小時內即將發生的攻擊進行評價。可以看出，目前暴力評估量表已非常完善，涉及各個方面，有詳細評估，也有簡易快速評估。雖然，還沒有針對醫養康護背景下老年精神障礙患者的簡易分類評估量表，但以上評估量表能為該量表的開發提供參考。開發老年精神障礙患者簡易分類評估量表有助于完善醫養康護服務、培訓標準，方便相關單位對護理人員開展培訓。把老年精神障礙患者簡易分類評估嵌入家庭、養老機構服務流程，即使護理人員流動性大、年紀大、服務對象多，仍能有效提高其暴力風險評估技能水平。而將該評估量表引入患者個人電子健康檔案，則能實現患者健康信息動態管理，進而在患者醫養康護周期實現智能化暴力風險評估。

3.2 利用互動溝通技術和策略選擇技術緩解老年精神障礙患者癥狀

以往的隨機實驗研究只有結合焦點解決才能得出有效結果。焦點解決根植于咨詢和治療實踐，以未來為中心、目標為導向，旨在尋找解決方案，而不只是關注問題。觀點一認為焦點解決強調與患者共同形成解決方案，取得患者希望的結果，是一種尊重個體、利用其自身資源和潛能、調動其主觀能動性的心理干預模式。觀點二認為個人存有偏見，總是尋找支持自己觀點的證據，所以容易陷入問題當中而忽視一些對解決問題有用的信息。例如，當不能完全解決問題時，會表現得消極或悲觀，以至于放棄。若換個角度思考，雖然不能徹底解決問題，但可以防止問題再次發生。觀點三認為從成功的例子開始不斷擴大患者的積極體驗區，那么消極體驗區就會相應縮小。觀點四認為構建患者容易理解和接受的目標，通過回憶成功的例子，使患者發現自身潛力，并引導患者通過小的改變去逐步解決問題。焦點解決包括以下3 種方法：改變談話，確定有助于積極改變的優勢和品質以及改變的目標，而不是關注問題；解決方案談話，例如，如果問題得到解決，世界會是什么樣子；戰略談話，制訂行動計劃，其中包括要執行的任務。梁光美等[12]研究指出，采用焦點解決模式的社區健康教育能夠促進中青年首發精神分裂癥患者康復；陳黎黎等[13]研究顯示焦點解決模式能緩解抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒；鄧江南[14]研究顯示，焦點解決模式能有效降低精神科不良事件發生率，包括傷害自己或傷害別人；夏志春等[6]發現，焦點解決緩和技巧能減少精神科患者暴力事件。焦點解決只在短期有效，因此要持續保持老年精神障礙患者健康，需要將焦點解決護理納入患者整個生命周期，使護理人員真正關心并幫助患者解決問題，培養其人文關懷素養。

老年精神障礙患者的主要表現為心理活動異常，如焦慮、緊張、恐懼，需要被尊重和理解，也需要關心和照顧。認知行為理論指出，行為上的缺陷是由認知缺陷引起的，認知缺陷的問題解決了，不良情緒和行為也會發生改變。觀點一認為人文關懷應關注人的價值、尊嚴和人格的完整；觀點二認為人需要生命整體和諧并實現自我生存價值，需要人本、人道、人情和人性關懷；觀點三認為人文關懷是對患者人權的尊重，是以人為本的體現；觀點四認為人文關懷指關注人、關心人、重視人的個性；觀點五認為人文關懷指以人道主義對患者的生命和健康、權利與需求的關懷；觀點六認為人文關懷包括關懷性的環境，能激發人的發展潛力；觀點七認為若缺乏人文關懷，患者最終則無法實現真正意義上的健康。事實證明，人文關懷可以緩解老年精神障礙患者的癥狀。白小娜等[15]對精神科患者實施人文關懷，顯著減少了怨恨敵意、暴力沖突、自殺自傷、出走外逃和其他意外的發生。秦玉梅[16]對社區老年精神分裂癥患者實施人文關懷護理，顯著降低了患者出現焦慮憂郁、思維障礙、敵對猜疑等的比例。

醫養康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀，要將人文關懷作為重點，形成完善的培訓、服務標準，提高入職門檻。只有這樣護理人員才能在老年精神障礙患者的整個生命周期中真正幫助患者解決存在的問題。

4 結語

通過調查分析提煉出緩解老年精神障礙患者癥狀的技術，探討在老年精神障礙患者醫養康護全程中實施緩和技能的策略，緩解老年精神障礙患者癥狀，促進老年精神障礙患者健康。未來還要完善相關培訓和服務標準，加強高技能護理人才培養。