中心性漿液性脈絡膜視網膜病變眼部特征的研究進展

肖星宇，戴榮平

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 眼科 眼底病重點實驗室，北京 100730

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)被認為是厚脈絡膜相關疾病(pachychoroid spectrum diseases, PSD)中的一類, 最新的研究還著眼于CSC眼的鞏膜特征, 并提出了其與脈絡膜循環的關系。此外,眼軸、屈光狀態、前房在CSC中也有特征性的改變, 表明CSC不僅是眼球后極部的病變,而且累及全眼球。這些研究發現為進一步探討CSC的發病機制及與葡萄膜滲漏綜合征(uveal effusion syndrome, UES)等疾病的關系提供了依據。

1 CSC簡介

CSC是青壯年人群主要的視網膜疾病之一,好發于30～60歲男性,以急性CSC最為常見。其典型特征為漿液性視網膜脫離(serous retinal detach-ment, SRD)、視網膜下液(subretinal fluid, SRF)形成伴或不伴漿液性色素上皮脫離(pigment epithelial detachment, PED),病理機制可能是脈絡膜血管擴張、高通透性,繼而引發RPE屏障功能破壞。典型的表現包括中心視力下降、中心暗點、視物變小或變形[1]。雖然CSC的確切病因和發病機制未明,但全身性應用糖皮質激素類藥物是已知的主要危險因素。

2 CSC眼部特征的研究進展

2.1 CSC眼的鞏膜特征

前節光學相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT)測量發現CSC 眼鞏膜突(scleral spur, SS)后6 mm(外直肌附著點)的鞏膜厚度顯著大于正常對照眼[2-3],由此提出厚鞏膜與CSC發病相關,且中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT) 與外直肌下鞏膜厚度呈正相關[3],揭示了鞏膜厚度與脈絡膜厚度之間的關系。限于成像方式很難捕捉后極部完整鞏膜,這兩篇研究測量的是外直肌附著點的鞏膜厚度,但眼前段和眼后段鞏膜厚度是否相關尚存爭議,CSC眼后極部鞏膜特征仍待闡明。另一項研究使用20 MHz同心相控陣超聲裝置和增強深度成像光學相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography, EDI-OCT)分別測量了CSC眼赤道部和后極部的鞏膜厚度,證實了CSC眼赤道部和后極部的鞏膜厚度均顯著大于正常對照眼,且赤道部鞏膜厚度是SFCT的預測因素[4]。該研究對鞏膜特定區域的厚度進行直接測量,避免了推測性假設。值得注意的是,有研究表明AS-OCT與超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)測量得到的鞏膜厚度存在差異[5],使用不同方法得到的結果不能互用,故對鞏膜厚度正常范圍的確定需要統一測量方法。最近一項研究發現單眼發病的CSC患者中CSC眼和對側眼鞏膜厚度無顯著差異[6],結合CSC患者雙眼中心凹下脈絡膜均厚,筆者認為CSC本質上可能是一種雙眼疾病,臨床上長期隨訪可出現由單眼發病轉為雙眼。此外,該研究還表明CSC發生除厚鞏膜之外還存在其他因素。皮質類固醇給藥是CSC的危險因素,類固醇誘導的CSC(steroid-induced CSC, sCSC)患眼鞏膜明顯薄于特發性CSC (idiopathic CSC, iCSC)[7],表明sCSC與iCSC的發病機制存在差異,厚鞏膜以外的機制在sCSC發病中起到重要作用,有待進一步研究證實。

睫狀脈絡膜滲漏(ciliochoroidal effusion, CE)是位于睫狀體-脈絡膜復合體和鞏膜之間的脈絡膜上腔積液,在CSC患者中也可發生,且并發CE的CSC患眼鞏膜更厚。作者認為厚鞏膜可能阻礙脈絡膜循環流出,從而使過多的液體積聚在脈絡膜上腔[8],另一項研究也得到了相似的結論[9]。CSC與UES有許多共同特征,如眼軸短、鞏膜增厚、脈絡膜增厚、SRD和 CE等[8]。此外,UES 患者常用的鞏膜開窗術對部分慢性 CSC患者有效。由此,與UES類似,厚鞏膜與CSC發病的關系可能與脈絡膜循環受阻有關。一項研究通過脈絡膜厚度圖顯示CSC眼脈絡膜增厚沿渦靜脈走行方向從渦靜脈壺腹附近一直延伸至黃斑[10],為渦靜脈血流淤滯或超負荷參與CSC發病提供了依據。渦靜脈通過狹窄的鞏膜隧道穿出,可能受到鞏膜特性的影響[2],厚而堅硬的鞏膜壓迫渦靜脈,導致脈絡膜循環流入和流出不平衡[2-3]。前文所述赤道部鞏膜厚度與SFCT相關,另一項研究證實CSC眼鞏膜厚度與脈絡膜管腔/基質比(L/S)呈正相關[11],都為CSC眼中鞏膜和脈絡膜的密切關系提供了依據。由此,厚鞏膜可能主要通過兩種機制參與CSC發病[4]。其一,壓迫跨赤道部鞏膜的渦靜脈導致脈絡膜血液流出受阻;其二,由于脈絡膜缺乏功能性淋巴系統[12],多余的液體需要通過后鞏膜流出[4,8],而厚鞏膜的通透性降低減少了跨鞏膜液體流出。兩種機制均可引起脈絡膜血管擴張、血管內壓力升高,進而誘發脈絡膜血管高通透性。脈絡膜流出量減少還可導致脈絡膜毛細血管缺血和炎癥,都可繼發RPE細胞功能障礙進而產生視網膜下積液,甚至并發脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)。

CSC可能還與年齡或激素變化導致的鞏膜硬度增加有關。現有技術可以測量鞏膜硬度,但相關研究還很少,未來需對此開展深入研究以更全面地探明CSC眼的鞏膜特征。

2.2 CSC眼的眼軸長度

CSC眼的眼軸長度(axial length, AL)比正常對照眼短[13],短AL可能與CSC發病相關。熒光素血管造影中多而散發的滲漏點、CSC高復發率也與短AL相關[14],提示AL可預測CSC的預后。此外,雙眼CSC患者AL明顯短于單眼CSC患者,顯示了AL與CSC雙眼發病風險的關系。值得注意的是,CSC眼SFCT增加,眼軸測量中可能會檢測到RPE層前移,進而影響AL測量。然而,有研究計算調整后的 AL(測量的 AL+CSC眼與正常對側眼SFCT的差異)得到的結果仍然與前述研究一致。短AL眼鞏膜較厚,通過增加渦靜脈流出阻力和減少經鞏膜液體流出導致脈絡膜循環障礙。此外,短AL與CSC還直接相關。短AL是CSC中存在不對稱渦靜脈的唯一相關因素,鞏膜厚度則與其無關[15]。與正常眼相比,短AL眼從黃斑到渦靜脈壺腹的距離較短,傾斜度較大,可能與脈絡膜血管擴張有關[13]。

2.3 CSC眼的屈光狀態

CSC患者和健康人群的等效球鏡(spherical equivalent, SE)具有顯著差異[16]。值得注意的是,視網膜下積液和視網膜水腫導致的視網膜前移會使屈光測量產生遠視偏移,液體消退后會恢復。調查CSC患者患病前的屈光狀態可消除測量偏移,也證實遠視與CSC獨立相關。CSC患者中近視發生率顯著低于對照人群,提示近視是其保護因素,此外,合并近視的CSC患者中心凹下脈絡膜也較CSC中正視患者更薄[17]。

眼軸長度和屈光狀態關系密切。一項基于大樣本人群的研究證實,近視與較低的糖尿病視網膜病變風險相關[18],其機制研究主要集中在與眼球軸向伸長相關的病理變化上。眼軸長度每增加1 mm,從視神經到視網膜-脈絡膜小動脈毛細血管水平的血壓將額外減少0.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[18]。CSC中可能存在類似機制,近視個體脈絡膜毛細血管床靜水壓降低,可能有助于防止CSC的發生。未來還需更大規模的前瞻性研究進一步證實近視對CSC的保護作用,為其治療提供新策略。

2.4 CSC眼的前房深度

CSC眼的平均前房深度(anterior chamber depth, ACD)比對側眼淺,在急性起病的CSC患者中分別為3.49 mm和3.54 mm;兩組ACD的差異與AL差異有關[19]。睫狀體和脈絡膜的靜脈回流均通過渦靜脈,CSC眼中睫狀體水腫會導致晶狀體前移或晶狀體變厚,進而引起前房變淺。此外,后極部視網膜神經上皮或RPE漿液性脫離后的玻璃體前移也可導致晶狀體虹膜隔前移。前文提到,遠視是CSC眼中常見的屈光改變,在進行部分光學相干干涉(partial coherence interferometry, PCI)測量時會引發眼的調節,故使晶狀體變厚和晶狀體前表面前移也是測得CSC眼前房變淺的原因[19]。

2.5 CSC眼的脈絡膜特征

CSC是一種典型的PSD[8]。眾多研究證實與正常對照眼相比,CSC 患者雙眼中心凹下脈絡膜更厚,且患眼SFCT大于對側眼[6]。掃描源光學相干斷層掃描(swept-source optical coherence tomography, SS-OCT)進一步發現不僅在中心凹,CSC眼黃斑全區脈絡膜增厚[20]。另一項研究指出與正常眼相比, CSC眼脈絡膜厚度在所有區域中均顯著增大,即脈絡膜增厚不局限于黃斑區,且累及周邊[10],在這項研究中作者使用了廣角SS-OCT來獲得脈絡膜厚度圖。使用超廣角光學相干斷層掃描血管造影(ultra-widefield optical coherence tomograph angiography, UWF-OCTA)發現CSC眼外周和后極部脈絡膜厚度除了下方區域外均大于對側眼和正常對照眼[21]。然而,有研究表明CSC眼周邊脈絡膜厚度與正常對照眼差異無統計學意義,CSC眼脈絡膜增厚局限于后極部[22-23],造成結論差異可能是由于研究方法和測量儀器不同。CSC眼脈絡膜增厚范圍尚存爭議,未來還需更先進的檢測手段以及更大樣本量的實驗設計,聯合薈萃分析對其開展進一步研究

近年來,光學相干斷層掃描(optical coherence tomograph, OCT) 技術突飛猛進,評估脈絡膜不同亞層厚度變化成為可能。CSC眼Haller層比對側眼或正常對照眼更厚,而脈絡膜毛細血管/Sattler層3組間厚度相似[24],提示Haller層增厚是CSC眼脈絡膜增厚的主要原因。該研究還發現CSC緩解后,脈絡膜厚度的下降與Haller層下降幅度相似,但脈絡膜血管直徑的減小僅為其一半,因此,作者認為脈絡膜間質擴張也在其中起到重要作用。光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomograph angiography, OCTA)在CSC的脈絡膜血管、血流檢測中具有重要意義。通過UWF-OCTA檢測發現CSC眼的脈絡膜血管體積、脈絡膜血管指數均顯著大于正常對照眼,且黃斑下方擴張的血管與四個象限擴張的渦靜脈均呈正相關[25],證實了CSC眼脈絡膜靜脈超負荷,而關于CSC中SRD主要發生在黃斑區的確切原因仍待進一步研究。

有學者將395 μm定為正常 SFCT 的上限,而在另一項研究中被定為347 μm。脈絡膜厚度臨界閾值在CSC診斷中具有重要臨床價值,筆者認為除了需要統一的、更精準的測量儀器和方法之外,還應考慮年齡、種族、性別等因素對脈絡膜厚度的影響,從而制定相應的臨床標準,以助于CSC的早期診斷和治療。

3 問題與展望

綜上,CSC患者具有眾多眼部特征。厚脈絡膜已得到廣泛認可,且主要為Haller層增厚,但增厚范圍尚存爭議,脈絡膜間質擴張在其中的作用也有待進一步研究。最近的研究提出了厚鞏膜通過增加渦靜脈流出阻力和減少經鞏膜液體流出引起脈絡膜循環障礙。鞏膜厚度和脈絡膜厚度正常范圍的確定有助于CSC早期診斷和治療,尚需統一測量方法,還應考慮年齡、種族、性別等因素。短眼軸與厚鞏膜、厚脈絡膜關系密切,可能加重脈絡膜循環異常。而近視被認為是CSC的保護因素,通過眼軸伸長降低了脈絡膜毛細血管床靜水壓。此外,CSC眼前房較淺,一方面與短眼軸有關,另外也與睫狀體水腫、神經上皮脫離等導致晶狀體虹膜隔前移有關。有關CSC確切病因及發病機制有待進一步研究,新的研究發現將為其診療提供潛在的思路和方案。