早產(chǎn)小于胎齡兒校正0～24月齡追趕生長的縱向研究

李佳美 謝群英 文羽祺 宋燕燕 梁會營 胡艷

（1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健部，廣東廣州 510623；2.中國醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，遼寧沈陽 110122）

根據(jù)早產(chǎn)兒出生體重與同性別同胎齡兒平均出生體重的關(guān)系，可分為小于胎齡兒（small for gestational age,SGA；即出生體重低于同性別同胎齡兒平均出生體重的第10百分位數(shù)）、適于胎齡兒（appropriate for gestational age,AGA；即出生體重位于同性別同胎齡兒平均出生體重的第10～90百分位數(shù)）和大于胎齡兒（large for gestational age，LGA；即出生體重高于同性別同胎齡兒平均出生體重的第90百分位數(shù)）［1］。2020年，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率達9.9%，而早產(chǎn)兒中SGA發(fā)生率為11.1%［2］。我國早產(chǎn)兒發(fā)生率達6.61%，早產(chǎn)兒中SGA 發(fā)生率為13.1%［3］。生命早期的體格發(fā)育狀況對早產(chǎn)兒生命后期的影響至關(guān)重要［4］。生命早期早產(chǎn)兒常表現(xiàn)為追趕生長，主要發(fā)生在6個月至2歲，約85%的SGA 早產(chǎn)兒在2 歲前可完成追趕生長［5-7］。生命早期未能實現(xiàn)追趕生長的SGA 早產(chǎn)兒，其發(fā)生認知障礙、學習障礙等神經(jīng)發(fā)育問題的風險增加［8-10］。有研究表明，2歲時未實現(xiàn)追趕生長的SGA早產(chǎn)兒在5.5 歲時注意力無法集中和8 歲時注意力缺陷的風險均高于非SGA 早產(chǎn)兒［11］。然而，過快的追趕生長可導致后期易發(fā)生代謝相關(guān)疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、肥胖等［12-14］。研究嬰幼兒的生長發(fā)育規(guī)律可為嬰幼兒成長的個性化干預提供一定的理論依據(jù)。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏對SGA早產(chǎn)兒的隨訪指南。本研究監(jiān)測并比較SGA 早產(chǎn)兒與AGA早產(chǎn)兒在校正0～24月齡期間的體格發(fā)育指標和追趕情況，以探討不同發(fā)育狀況早產(chǎn)兒的生長發(fā)育規(guī)律，為SGA早產(chǎn)兒隨訪提供科學依據(jù)，也為改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月—2022年7月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心定期保健次數(shù)≥4 次、出生資料和生長發(fā)育數(shù)據(jù)完整的早產(chǎn)兒為研究對象，排除性別、出生體重、出生身長等關(guān)鍵信息不全以及有重大生理疾病的嬰兒，共納入824例，包括SGA 144 例，AGA 680 例。采用Fenton 早產(chǎn)兒生長標準計算早產(chǎn)兒出生時體重和身長Z 分數(shù)［15］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）0～5歲兒童標準計算早產(chǎn)兒校正0～24 月齡的體重、身長Z 分數(shù)以及生長速率［16］。其中生長速率定義為前后兩時間點Z分數(shù)的變化量。當SGA早產(chǎn)兒的體重或身長≥WHO 標準的第10 百分位數(shù)或AGA 早產(chǎn)兒的體重或身長≥WHO 標準的第25 百分位數(shù)時，視為實現(xiàn)追趕生長［17］。

1.2 質(zhì)量控制

項目開展前，采用標準化流程對項目人員進行統(tǒng)一培訓，并對設(shè)備進行統(tǒng)一調(diào)試。嬰幼兒的身長和體重由經(jīng)統(tǒng)一培訓的門診護士使用統(tǒng)一標準的體重秤和嬰兒量床（2 歲以下）測量2 次，取平均值，體重精確到0.01 kg，身高精確到0.1 cm。所有研究對象的監(jiān)護人對該項目均知情同意。本研究獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會批準（審批號：2017102712）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，使用R 4.1.2 軟件對數(shù)據(jù)進行可視化。連續(xù)變量用均值±標準差（）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗；分類變量用例數(shù)和百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。SGA 與AGA 早產(chǎn)兒按胎齡是否<34周分層后進行亞組分析，采用單因素方差分析進行多組間比較，并采用最小顯著差異法進行組間兩兩比較。采用廣義估計方程（generalized estimating equation）模型分析各校正月齡早產(chǎn)兒的生長速率，模型校正胎齡、性別、出生體重Z分數(shù)和出生身長Z分數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

SGA組早產(chǎn)兒出生體重、出生體重Z分數(shù)、出生身長以及出生身長Z 分數(shù)均低于AGA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。SGA 組和AGA 組胎齡的比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），而兩組性別構(gòu)成的比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.370）。見表1。

表1 AGA組與SGA組一般人口學特征

2.2 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡體格發(fā)育指標比較

校正0～24 月齡期間，SGA 組平均體重增加8.3 kg，AGA 組增加7.9 kg。SGA 組平均身高增加37.7 cm，AGA 組增加35.5 cm。SGA 組在校正0～18月齡期間的平均體重和平均身長均落后于同月齡AGA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而校正24月齡時，SGA 組與AGA 組的體重和身長差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 AGA組與SGA組校正0～24月齡體格發(fā)育指標的比較 （）

表2 AGA組與SGA組校正0～24月齡體格發(fā)育指標的比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡AGA組分別納入380例、526例、557例、525例、348例、276例、103例和94例，SGA組分別納入77例、100例、108例、106例、86例、65例、48例和40例。

將研究對象按胎齡是否小于34周分層后發(fā)現(xiàn)，對于SGA 早產(chǎn)兒，除校正12 月齡時<34 周SGA 亞組身長高于≥34周SGA亞組外（P=0.030），其余各月齡兩亞組的體重和身長差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對于AGA 早產(chǎn)兒，<34 周AGA 亞組僅在校正0、1 月齡時的體重和身長低于≥34 周AGA亞組（P<0.05）。SGA 與AGA 早產(chǎn)兒的比較顯示：<34周SGA亞組在校正0～9月齡期間體重、身長低于<34 周和≥34 周AGA 亞組（P<0.05）；≥34 周SGA亞組的體重在校正0～18月齡期間低于<34周和≥34周AGA 亞組，身長在校正0～12 月齡期間低于<34周和≥34周AGA亞組（P<0.05）。見表3～4。

表3 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重比較 （，kg）

表3 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重比較 （，kg）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統(tǒng)計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表4 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長比較 （，cm）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統(tǒng)計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

按胎齡分層后結(jié)果顯示，對于SGA 早產(chǎn)兒，<34 周與≥34 周SGA 亞組體重Z 分數(shù)和身長Z 分數(shù)于各校正月齡期間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對于AGA早產(chǎn)兒，與≥34周AGA亞組相比，<34周AGA 亞組體重、身長Z 分數(shù)僅于校正0、1 月齡時較低（P<0.05）。SGA 與AGA 早產(chǎn)兒的比較顯示：<34 周SGA 亞組在校正0～9 月齡期間體重和身長Z分數(shù)低于<34 周和≥34 周AGA 亞組，<34 周SGA 亞組在校正18 月齡時體重Z 分數(shù)也低于<34 周和≥34周AGA 亞組；≥34 周SGA 亞組體重Z 分數(shù)在校正0～18 月齡期間低于<34 周和≥34 周AGA 亞組，≥34周SGA 亞組身長Z 分數(shù)在校正0～12 月齡期間低于<34周和≥34周AGA亞組（P<0.05）。見表5～6。

表5 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重Z分數(shù)比較 （）

表5 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重Z分數(shù)比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統(tǒng)計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表6 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長Z分數(shù)比較 （）

表6 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長Z分數(shù)比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統(tǒng)計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

2.3 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡生長速率的比較

廣義估計方程模型分析顯示，校正0～24 月齡期間SGA組體重和身長Z分數(shù)總體呈上升趨勢，生長速率總體優(yōu)于AGA組。SGA組的生長發(fā)育指標Z分數(shù)變化主要體現(xiàn)在身長Z分數(shù)，集中于校正0月齡～、1 月齡～ 和3 月齡～ 階段。AGA 組體重Z 分數(shù)變化主要集中在校正0 月齡～、3 月齡～ 和6 月齡～階段，其中校正0 月齡～ 階段增加0.12，校正3 月齡～ 階段減少0.21，校正6 月齡～ 階段減少0.11。AGA 組身長Z 分數(shù)變化主要集中于校正0 月齡～、1月齡～、6月齡～ 和9月齡～ 階段，于校正0月齡～、6 月齡～ 和9 月齡～ 階段分別減少0.28、0.16 和0.10，而校正1月齡～ 階段增加0.21。見表7。模型校正因素在生長速率中的貢獻見表8，包括胎齡、性別、出生體重Z分數(shù)和出生身長Z分數(shù)。結(jié)果顯示，胎齡、出生體重Z分數(shù)以及出生身長Z分數(shù)對AGA早產(chǎn)兒體重Z分數(shù)變化量和身長Z分數(shù)變化量有影響（P<0.05），而僅有出生體重Z 分數(shù)對SGA早產(chǎn)兒體重Z分數(shù)變化量和身長Z分數(shù)變化量有影響（P<0.05）。

表8 AGA組與SGA組校正0～24月齡生長速度相關(guān)變量分析

2.4 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡實現(xiàn)追趕生長比例比較

校正24 月齡時，85%（34/40）的SGA 早產(chǎn)兒和79%（74/94）的AGA 早產(chǎn)兒實現(xiàn)了追趕生長，其中胎齡<34 周SGA、≥34 周SGA、<34 周AGA 和≥34 周AGA 亞組實現(xiàn)追趕生長的比例分別為75%（12/16）、92%（22/24）、77%（26/34）和80%（48/60）。其中胎齡≥34 周SGA 亞組在校正0～18 月齡期間實現(xiàn)追趕生長的比例上升較為顯著，而胎齡<34 周SGA 亞組在校正0～12 月齡期間實現(xiàn)追趕生長的比例上升較為顯著。胎齡<34 周和≥34 周AGA 亞組0～24 月齡期間實現(xiàn)追趕生長的比例總體呈下降趨勢，但各月齡實現(xiàn)追趕生長的比例均高于75%。見圖1。

圖1 SGA 與AGA 早產(chǎn)兒按胎齡分層后校正0～24 月齡實現(xiàn)追趕生長的比例 ［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。

3 討論

已有研究表明，SGA 早產(chǎn)兒不但在圍生期病死率高，存活者也通常伴有體格和智力發(fā)育落后的現(xiàn)象，并且會增加成年后代謝綜合征的發(fā)病風險。因此，研究早產(chǎn)兒生長發(fā)育規(guī)律，加強SGA早產(chǎn)兒生后隨訪對嬰幼兒的生長發(fā)育至關(guān)重要。在眾多監(jiān)測指標中，身高/身長、頭圍和體重是評價兒童生長和體格發(fā)育的最常用指標。基于此，本研究對SGA與AGA早產(chǎn)兒出生及校正0～24月齡期間的體格生長情況進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)SGA 組早產(chǎn)兒出生體重、出生體重Z分數(shù)、出生身長以及出生身長Z 分數(shù)均低于AGA 組。早產(chǎn)兒通常會在生命早期出現(xiàn)追趕現(xiàn)象，并且不同類型的早產(chǎn)兒有所不同。張梅等［5］的研究顯示，SGA 和AGA 早產(chǎn)兒體重出現(xiàn)全部追趕生長的月齡分別是18 月齡和12月齡。張勇等［18］的研究表明，20%的SGA 早產(chǎn)兒在1歲時仍存在體格發(fā)育遲緩。值得注意的是，各研究因方法不同可能導致研究結(jié)果存在一定的差異。本研究中，SGA 早產(chǎn)兒在校正0～18 月齡期間的平均體重和平均身長仍落后于同月齡組AGA 早產(chǎn)兒，在校正24 月齡時二者體重和身長的差異才無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，SGA 與AGA 早產(chǎn)兒在生命早期的體格發(fā)育規(guī)律存在一定的差異，校正0～18 月齡期間，AGA 早產(chǎn)兒體格生長整體水平優(yōu)于SGA 早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒的生長發(fā)育還受胎齡的影響。本研究對SGA 與AGA 早產(chǎn)兒按胎齡分層分析結(jié)果顯示，<34周SGA早產(chǎn)兒的體重和身長于校正12 月齡時已完成對AGA 早產(chǎn)兒的追趕，而≥34 周 SGA 早產(chǎn)兒的體重在校正0～18 月齡、身長在校正0～12 月齡落后于AGA 早產(chǎn)兒。劉楊等［19］的早產(chǎn)兒隨訪研究表明，胎齡<34周的早產(chǎn)兒生長模式在校正24 月齡前略落后于胎齡>34 周的早產(chǎn)兒。但也有研究表明，胎齡為32～34周的早產(chǎn)兒的體格發(fā)育指標在校正18～24 月齡期間比足月兒好［20］，提示SGA 早產(chǎn)兒雖然本身存在先天性宮內(nèi)發(fā)育不良等生理病理狀況，但胎齡較小的SGA 早產(chǎn)兒出生后如給予正確喂養(yǎng)，也能較快實現(xiàn)追趕。

早產(chǎn)兒的生長速率是決定其能否實現(xiàn)追趕的重要因素。研究SGA 早產(chǎn)兒的生長速率有助于實現(xiàn)早產(chǎn)兒的臨床個性化護理和營養(yǎng)干預的開展。有關(guān)SGA 與AGA 早產(chǎn)兒生長速率的比較，大部分研究支持SGA早產(chǎn)兒的生長速率高于AGA早產(chǎn)兒，但身長和體重的生長速率并不存在協(xié)同關(guān)系。孫秀靜等［21］的研究表明，SGA 早產(chǎn)兒在恢復出生體重后生長速率快于AGA 早產(chǎn)兒，但體重Z 分數(shù)仍然低于AGA 早產(chǎn)兒。已經(jīng)明確的是，早產(chǎn)兒的生長速率受出生體重、營養(yǎng)干預和喂養(yǎng)方式等因素的影響。體重越低、胎齡越小，則嬰兒實現(xiàn)追趕的時間越長。大部分的臨床觀察數(shù)據(jù)表明，校正0～12月齡期間的SGA早產(chǎn)兒具有較高的生長速率，是實現(xiàn)追趕的關(guān)鍵時期［18，22］。但也有部分研究認為早產(chǎn)兒在校正6 月齡內(nèi)體重、身長增長速度較快，校正6 月齡后SGA 早產(chǎn)兒增長速度減緩［23］。本研究顯示，在校正了胎齡、性別、出生體重Z分數(shù)、出生身長Z 分數(shù)后，SGA 早產(chǎn)兒僅出生體重Z分數(shù)對生長速率有顯著貢獻。這表明出生體重可能是影響SGA 早產(chǎn)兒生長速率的關(guān)鍵指標，采用正確評估SGA 早產(chǎn)兒的產(chǎn)前體重可能是改善SGA早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要舉措。而在AGA早產(chǎn)兒中，除了胎齡外，出生體重Z分數(shù)和出生身長Z分數(shù)均會對生長速率有較大影響。本研究評估早產(chǎn)兒各月齡的生長速率，發(fā)現(xiàn)SGA早產(chǎn)兒體重Z分數(shù)變化主要集中于校正0 月齡～ 和18～24 月齡階段，身長Z 分數(shù)主要集中于校正0 月齡～、1 月齡～、3 月齡～和18～24月齡階段。而AGA早產(chǎn)兒體重Z分數(shù)變化主要集中于校正0月齡～、3月齡～ 和6月齡～ 階段，其中校正3 月齡～ 和6 月齡～ 階段體重雖然增加，但增長速率變緩。AGA早產(chǎn)兒身長Z分數(shù)變化主要集中于校正0 月齡～、1 月齡～、6 月齡～ 和9 月齡～階段，其中于校正1 月齡～ 階段身長Z 分數(shù)增加0.21。值得注意的是，校正0 月齡～、6 月齡～ 和9月齡～ 階段AGA 早產(chǎn)兒身長Z 分數(shù)下降，表明AGA 早產(chǎn)兒的身長雖然整體呈現(xiàn)上升趨勢，但生長速率同樣會出現(xiàn)短暫性下降的現(xiàn)象。本研究結(jié)果提示，AGA 早產(chǎn)兒在校正6 月齡～ 階段的體重、身長可作為評估追趕生長的關(guān)鍵窗口，而校正0～6月齡可能是SGA 早產(chǎn)兒生長變化的快速期，加強該階段的營養(yǎng)和干預可有效保證早產(chǎn)兒的生長速率。

早產(chǎn)兒易發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙，尤其是SGA 早產(chǎn)兒。這可能與早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)腦損傷等相關(guān)腦疾病有關(guān)［24-25］。大部分研究認為，追趕性生長可以有效改善早產(chǎn)兒后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，特別是對于在嬰兒期生長發(fā)育遲緩風險較高的SGA 早產(chǎn)兒。部分研究認為早產(chǎn)兒追趕性增長的最佳時期主要發(fā)生在出生后12 個月內(nèi)，尤其是前6 個月［18，26-27］。Olbertz 等［28］的研究表明，很少有SGA嬰兒在2歲后能夠?qū)崿F(xiàn)追趕性生長。本研究發(fā)現(xiàn)生命早期SGA 早產(chǎn)兒體重、身長落后于AGA早產(chǎn)兒，而校正24 月齡時，SGA 與AGA 早產(chǎn)兒體格無明顯差異，與宋綺瑩等［27］的研究結(jié)果一致。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在校正24 月齡時，85%的SGA早產(chǎn)兒和79%的AGA 早產(chǎn)兒實現(xiàn)了追趕生長，與Han 等［7］的研究結(jié)果相一致。SGA 早產(chǎn)兒早期實現(xiàn)追趕生長的比例高于AGA 早產(chǎn)兒的原因可能是父母或其他照顧者為了彌補早產(chǎn)兒出生時的發(fā)育障礙，在照護上對其投入了更多的時間和精力；也可能是相較于AGA 早產(chǎn)兒，SGA 早產(chǎn)兒在出生時可能因胎兒生長受限而存在營養(yǎng)不良的情況，早期階段可能會攝入更多的營養(yǎng)物質(zhì)，以彌補出生時的營養(yǎng)不足［17］。本研究表明，出生后至校正24 月齡期間是SGA 和AGA 早產(chǎn)兒追趕生長的關(guān)鍵期，大多數(shù)早產(chǎn)兒的生長和發(fā)育水平可以在2年內(nèi)完成追趕。

本研究的局限性：（1）無法獲得研究對象母親孕期的基本信息；（2）所觀察的指標過少，無法獲得早產(chǎn)兒的頭圍、胸圍等基本信息。

綜上所述，本研究顯示，在校正0～18 月齡期間，SGA 組早產(chǎn)兒體重和身長均明顯落后于AGA組，校正24 月齡時兩組體格指標無明顯差異。胎齡<34 周與≥34 周SGA 早產(chǎn)兒追趕生長分別主要發(fā)生在校正0～12月齡、校正0～18月齡。校正24月齡時，SGA 組實現(xiàn)追趕生長的比例高于AGA 組。本研究結(jié)果表明早產(chǎn)兒在生命早期的生長發(fā)育至關(guān)重要，在關(guān)鍵發(fā)育期給予合理的營養(yǎng)和照護是提升早產(chǎn)兒生命早期質(zhì)量的重要因素。有關(guān)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)攝入及其對生長參數(shù)的影響有待后續(xù)進一步研究。

作者貢獻：李佳美負責研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；謝群英負責數(shù)據(jù)分析和論文撰寫；文羽祺負責數(shù)據(jù)分析；宋燕燕負責研究設(shè)計；梁會營負責研究設(shè)計；胡艷負責研究設(shè)計、論文撰寫和審核論文最終內(nèi)容。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。