改良T組合復蘇器與鼻導管吸氧用于嬰兒電子支氣管鏡檢查的安全性比較：一項前瞻性隨機對照研究

寧俊杰 左智惠 喻志東 李雪梅 喬莉娜

（1.自貢市第一人民醫院兒科，四川自貢 643000；2.四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科，四川成都 610041；3.國家衛生健康委員會時間生物學重點實驗室（四川大學），四川成都 610041；4.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041）

可彎曲支氣管鏡（flexible bronchoscope,FB）檢查是目前診斷兒童呼吸道相關疾病的重要輔助手段，低氧血癥是其最常見的并發癥［1］，特別是在年齡較小的嬰兒中動脈血氧飽和度的波動可能更加明顯［2］。研究表明，在執行支氣管鏡檢查時，將支氣管鏡置于氣管中部、進行利多卡因噴灑或使用0.9%氯化鈉溶液進行支氣管肺泡灌洗等操作可能會導致急性低氧血癥［3］，術者通常使用鼻導管吸氧（nasal cannula oxygen,NC）來預防或糾正低氧血癥，但嚴重及難治性低氧血癥往往會中斷FB操作，影響診斷準確性或導致治療效果不佳。T組合復蘇器（T-piece resuscitator,TPR）通過提供恒定一致的目標吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）和呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure,PEEP），可以迅速獲得功能殘氣量，從而提高肺順應性和氧合，降低肺損傷發生率，已被推薦用于體重≤10 kg嬰兒的呼吸支持［4-5］。目前國內外均無相關研究證實嬰兒FB 術中TPR 供氧的安全性和有效性，本研究旨在評估與NC 相比，TPR 在擇期FB 檢查的嬰兒中預防缺氧發作的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究是一項前瞻性隨機、對照的單中心臨床試驗。前瞻性納入2019年7月—2021年7月于自貢市第一人民醫院兒科行電子支氣管鏡檢查的患兒42例為研究對象，其中男26例，女16例，年齡1月齡至1歲，平均年齡（0.51±0.26）歲。本研究由自貢市第一人民醫院倫理委員會批準［倫理（研）2019 年第53 號］；研究對象入組前，家屬均簽署知情同意書，且在研究期間，研究方案無任何變化。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡1 個月至1 歲，體重≤10 kg；（2）適應證參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018年版）》［6］執行；（3）術前完善血常規、凝血功能、術前檢查、肝腎功能、胸部CT或胸部X線檢查等，無操作禁忌證；（4）美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）全身狀況分級為Ⅰ級或Ⅱ級［7］。

排除標準：（1）FB 前需要氧療或呼吸支持，包括無創通氣或有創機械通氣；（2）急診行FB；（3）術前評估考慮患兒系上氣道病變為主；（4）術前臨床判斷FB 術中需要呼吸支持；（5）不愿簽署知情同意書。

1.3 分組方法

將患兒按照隨機數字表法分為改良TPR 組、NC組，每組各21例。臨床研究負責人、資料收集人員及資料分析人員均不知曉隨機表分配序列情況；療效判定由不知曉分組情況的研究者進行統計分析。

1.4 資料收集

收集以下臨床資料：性別、體重、年齡、呼吸頻率、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）、心率、支氣管鏡術操作時間、基礎呼吸系統疾病、ASA全身狀況分級、臨床肺部感染評分。

1.5 觀察指標

記錄兩組最低SpO2結果作為主要指標。定義SpO2<90%，持續時間>30 s 為低氧血癥，其中85%≤SpO2<90%為輕度低氧，80%≤SpO2<85%為中度低氧，SpO2<80%為重度低氧。同時記錄術中心率及呼吸結果作為次要指標，判斷標準：心動過緩指心率低于同年齡段兒童正常心率下限（第5百分位數）；心動過速指心率高于同年齡段兒童正常心率上限（第95百分位數）；呼吸過緩指呼吸頻率低于同年齡段兒童正常呼吸頻率下限（第5百分位數）；呼吸暫停指呼吸停止時間超過20 s；呼吸急促指呼吸頻率超過同年齡段兒童正常呼吸頻率上限（第95 百分位數）［8］。以上結果由心電監護儀全程記錄。

1.6 儀器設備

選用奧林巴斯支氣管鏡BF-XP290，插入管外徑2.8 mm，器械通道1.2 mm；選用費雪派克T組合復蘇器RD900AZU；選用英華融泰高科技發展有限公司一次性使用吸氧管。

1.7 支氣管鏡操作步驟

采用靜脈麻醉復合表面麻醉的方式，維持自主呼吸，由一名熟練掌握支氣管鏡操作的醫師經鼻孔輕柔送入（必要時通過口咽通氣管送入氣道）。改良TPR 組具體步驟：（1）TPR 連接空氧混合儀，設定氧濃度為29%；初始流量分別為5 L/min、6 L/min，對應體重范圍分別為4～8 kg、8～10 kg；設定PEEP 為5 cmH2O，PIP 為20 cmH2O。改良方法為T形三通管一端開口與面罩連通；相對的開口為檢查孔，用于支氣管鏡插入部通過；側孔與TPR 通氣管連接（圖1）。操作前術者先持支氣管鏡前端部插入鼻腔或口咽通氣管，最后覆蓋面罩予以TPR 通氣。NC 組具體步驟：術中予鼻前庭NC，鼻導管插入長度約1.0 cm，氧流量為2 L/min。

圖1 改良TPR示意圖 T形三通管一端開口與面罩連通；相對的開口為檢查孔，用于支氣管鏡插入部通過（孔徑略大于支氣管鏡直徑，有效避免漏氣）；側孔與TPR通氣管連接。

兩組均采用0.9%氯化鈉溶液（每次1 mL/kg）行支氣管肺泡灌洗術，輕輕抽吸，重復3次。所有常規臨床護理程序均根據本機構內部制定并得到批準的臨床操作標準和流程執行。當出現低氧血癥時，暫停操作，將支氣管鏡退至隆突上方及聲門下方，直至SpO2達到90%以上。如SpO2持續下降（SpO2<80%，>30 s），改良TPR 組給予PIP（20 cmH2O）加壓（30 次/min），并提高氧濃度；NC組則提高氧流量，最大流量設定為5 L/min。待外周SpO2恢復正常后繼續進行支氣管鏡操作。支氣管鏡術操作時間控制在10 min以內。

1.8 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用例數和構成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基線特征比較

兩組患兒性別、年齡、體重、基礎呼吸系統疾病、臨床肺部感染評分、未吸氧下SpO2、術前心率、術前呼吸頻率、支氣管鏡術操作時間等比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒基線特征比較

2.2 兩組患兒主要指標比較

改良TPR 組術中最低SpO2高于NC 組（P<0.001），低氧血癥發生率低于NC 組（P<0.05）。改良TPR 組術中有6 例患兒輕度低氧、2 例中度低氧及1 例重度低氧，而NC 組分別有3 例、5 例和9例，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒主要指標比較

2.3 兩組患兒次要指標比較

改良TPR 組術中呼吸節律異常發生率低于NC組（P<0.05）。NC組心律失常發生率雖然高于改良TPR組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患兒次要指標比較 ［例（%）］

3 討論

研究顯示，在使用鼻導管、喉罩或氣管導管進行氧氣補充的情況下，依然有5%～10%的兒童在接受支氣管鏡檢查時出現低氧血癥［9-10］。產生這一現象的主要原因包括麻醉引起的上氣道阻塞，以及檢查器械通過鼻腔、聲門及其下方空間時造成的氣道阻塞。此外，FB 引起的局部氣道阻塞可能導致通氣與血液灌注不匹配，氣體通過FB 吸入可能導致部分肺葉肺不張。肺泡內的麻醉溶液或灌洗液也可能誘發低氧血癥發生［8］。特別是嬰兒氣道存在纖細、黏膜嬌嫩等特點，在接受支氣管鏡檢查時更容易出現黏膜水腫和氣道狹窄。使用鎮靜劑或麻醉藥物可能會進一步抑制呼吸功能。根據Abulebda 等［11］的研究，嬰兒在支氣管鏡檢查中出現短暫性低氧血癥的比例為46%，這一比例明顯高于幼兒（6%）和兒童（7%）。本研究中，嬰兒在檢查過程中低氧血癥的發生率高達62%。目前對于支氣管鏡相關低氧血癥的發生率和嚴重程度的報告存在不一致，這些差異可能源于對低氧血癥的定義、測量方式、持續時間的差異，不同的數據收集方法，以及患兒群體之間的差異。

TPR 通過提供恒定且精確的PEEP，有助于在呼氣階段維持肺部的開放狀態，避免肺萎陷。此外，TPR 通過建立功能殘氣量并調節可控的PIP，有效避免肺損傷。因此，相較于傳統的NC 方法，TPR提供了更高水平的呼吸支持，并進一步保護肺部。目前，TPR主要應用于早產兒及新生兒的正壓人工呼吸中，但其使用說明已明確指出，該技術適用于體重450 g 至10 kg 的嬰兒［4］。本研究對42例接受FB 檢查的嬰兒進行隨機對照試驗。結果發現，在FB 檢查過程中，使用TPR 的嬰兒術中最低SpO2明顯高于使用傳統NC的嬰兒，且重度低氧血癥發生率顯著降低，表明TPR 可有效減少低氧血癥的發生并改善缺氧嚴重程度。另一方面，改良TPR組術中呼吸節律異常發生率也顯著低于NC組，因此，我們推測低氧血癥可能是導致支氣管鏡檢查過程中呼吸節律異常的重要原因。

在FB 檢查中如何有效地運用氧合技術目前仍存在爭議。有學者認為，預防內窺鏡檢查中低氧血癥的關鍵可能在于吸入氣體的氧含量，而非氣體流速［12］。然而，本研究發現，盡管兩組嬰兒接受的氧濃度相同，使用高流量的改良TPR 組低氧血癥的發生率遠低于NC組，表明氣體流速在預防低氧血癥中起著至關重要的作用。雖然有創機械通氣輔助支氣管鏡檢查及喉罩連接麻醉機已在臨床中使用，但這些操作不僅耗時且技術要求高，需要經驗豐富的醫護人員進行操作和監護，通常不會直接用于非危重病患兒。相比之下，TPR技術在操作上沒有增加額外的復雜性和檢查難度。因此，由于其良好的耐受性、易操作性和安全性，TPR在FB檢查中顯示出更高的實用性。

綜上，本研究發現在支氣管鏡檢查期間，使用TPR 的嬰兒術中SpO2明顯改善。TPR 不僅在FB檢查過程中提供了更優化的氧合效果，而且還展示出了良好的耐受性和易用性。因此，TPR可以被考慮用于嬰兒支氣管鏡檢查中。但本研究仍存在一些局限性。首先，目前對于嬰兒低氧血癥的定義并不統一，需要更大樣本量的試驗來確認TPR在改善低氧血癥方面的效果。其次，關于兒童支氣管鏡檢查期間最安全的鎮靜藥物仍存在不確定性，不同的鎮靜鎮痛方案也可能對SpO2產生影響。再次，本研究未能監測除SpO2、心率、呼吸以外的其他生理指標，如動脈血二氧化碳分壓或潮氣量，因此TPR對這些參數的影響尚不清楚。最后，本研究的觀察僅限于接受支氣管肺泡灌洗嬰兒的低氧血癥發作，未能在其他類型的支氣管鏡操作中評估TPR的潛在益處。

作者貢獻聲明：寧俊杰負責設計試驗、分析/解釋數據、撰寫論文，左智惠、喻志東、李雪梅負責實施研究及采集數據，喬莉娜負責對文章的知識性內容作批判性審閱、指導。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。