加速康復外科與圍術期管理課程在研究生教學中的探索實踐

朱倩梅，劉子嘉，譚 剛，申 樂，黃宇光

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 麻醉科，北京 100730

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 即在圍手術期采用一系列有循證醫學證據的優化處理措施,減輕患者應激反應,從而減少并發癥,降低醫療費用,促進患者康復的圍術期管理新理念。隨著《中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)》[1]的發布,極大提升了中國醫務人員對ERAS的認識和實踐能力,臨床醫療質量得到顯著提升。“以患者為中心,促進患者的快速康復”是ERAS管理的核心[2]。目前,多學科合作(multidisciplinary team, MDT)是實施ERAS的必備條件[3-4],ERAS管理已成為國際上圍術期醫學的主導思維,也是現代醫生和醫學生必備的醫學管理理念。ERAS在臨床上不斷實踐,ERAS教學也處于探索階段[5],但目前國內還未有單獨設置的醫學研究生ERAS課程。

在北京協和醫學院和北京協和醫院教育處的支持下,北京協和醫院麻醉科聯合6個手術科室包括基本外科、婦產科、泌尿外科、胸外科、骨科、神經外科,以及臨床營養科和老年醫學科專家,充分整合優質教學資源,以培養臨床思維為核心,率先試點在北京協和醫學院開展《加速康復外科與圍術期管理》研究生選修課,旨在從麻醉-外科-營養多維度全面提升學生的圍術期管理思維和能力。現將課程的教學實踐和探索經驗總結如下。

1 ERAS圍術期管理理念加入研究生課程的必要性

各大醫療機構、醫務人員對加速康復外科診療理念和診療模式的認識已在加深,也在不斷踐行,而中國現代醫學教育模式和理念還有待轉變[6-7]。研究生教育在整個醫學生培養過程中起著中流砥柱的重要作用,但在ERAS前沿理論與實踐教學相結合方面尚存在諸多不完善的地方。若能提早將ERAS圍術期管理理念系統地、有機地結合在研究生教育體系,將有助于醫學生在進入臨床的初期即具備多學科領域扎實的ERAS理論基礎,從而全面提升醫學生對患者圍術期管理和MDT的勝任力。

2 “ERAS與圍術期管理”課程與考核設計

麻醉學科作為ERAS中最重要的學科之一,主導了ERAS臨床路徑中近1/4的環節。在各類手術相關ERAS臨床路徑中,麻醉醫生參與其中一半以上的環節。因此,麻醉科醫生是ERAS圍術期管理的核心成員[8]。麻醉科作為樞紐,可組織和協調各大手術科室進行系統全面的ERAS課程設計和教學,是ERAS教學中的責任和擔當,并不斷為ERAS教學拓展新思路。

研究人員設置的“ERAS與圍術期管理”課程,貼合臨床需求共設置30個學時,課程授課教師均為所在領域的ERAS專家及國內ERAS指南的編寫者,且都有著豐富的ERAS臨床管理能力和扎實的臨床教學經驗。課程主要包括:ERAS的概念與內容,共計21個學時(占比70%);以及ERAS在各大類型手術中的應用,共計9個學時(占比30%)(圖1)。其中,ERAS的概念和具體內容的講解主要由麻醉醫生和臨床營養科醫生擔任,包括:預康復策略、術前營養與功能狀態評估、術前禁食水、圍術期藥物治療、圍術期低體溫防治、術中目標導向液體治療、圍術期血糖管理及凝血功能管理、預防術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、多模式鎮痛、麻醉管理與腫瘤預后關系等多項專題,覆蓋基礎理論、臨床應用和學科前沿。ERAS在各類手術中的應用由各相關科室醫生結合各領域手術的特點進行授課,包括基本外科、婦產科、泌尿外科、骨科、神經外科、胸外科、老年圍術期和日間手術管理。研究人員設置的課程突出理論基礎與專科應用相結合,滾動學習,拓展遞進,以期形成多學科協同聯動的教學整體。

ERAS:enhanced recovery after surgery,加速康復外科;PONV:postoperative nausea and vomiting,術后惡心嘔吐

研究人員設置的課程旨在培養醫學研究生ERAS圍術期臨床思維,課程教授過程中,教師貫穿“以患者為核心”的理念,采用傳統教學(lecture-based learning,LBL)+案例為基礎教學(case-based learning,CBL)+問題為基礎教學(problem-based learning,PBL)相結合的整合教學法。教師在授課過程中通過列舉典型的、有代表性的臨床真實病例(即CBL教學法),使學生對ERAS的應用有切實體驗感。同時在教學過程中增加與學生的互動,引導學生提出問題,激發學生學習興趣,并引導學術思考一起解決問題(即PBL教學法)。課程采用“LBL+CBL+PBL”的整合教學法可有效提升學生對圍術期整體醫療思維和MDT理念的認識和理解[9]。

研究人員設置的課程的教學評價體系由問卷調研和ERAS病例考核兩部分構成。問卷調研由學生匿名作答,主要對比學生課前、課后對ERAS課程內容的掌握情況。課程考核以考帶學為目的,由授課教師給出4例有典型合并癥的臨床手術病例,每個學生任選2例,自行制定個體化的多學科ERAS圍術期管理計劃,并在課堂上以病例報告形式進行匯報展示,由考核導師予以審核評分、答疑和現場討論。鼓勵學生提出在病例設計過程中發現的問題,考核導師引導學生嘗試運用所學知識解決問題,鍛煉學生ERAS圍術期臨床管理思維。

3 課程的初步成效評估與課程評價

研究人員本次設置的課程第一期報名學生人數為10人,包括8名臨床醫學專業碩士研究生,1名臨床醫學專業博士研究生,1名公共衛生專業博士研究生。80%的學生有科研經歷,平均年齡為26.8歲。根據研究人員課前調研發現,10名學生均了解過ERAS的概念,其中9個學生知曉ERAS的內容是涉及整個圍術期管理。

3.1 圍術期管理理念提升

研究人員通過收集學生開課前后的調研問卷的,并進行分析得到對比結果(表1)。通過該課程的學習,學生對預康復的概念、如何進行術前營養優化、嚴格的術前戒煙和禁食水時間、科學的術中液體管理和體溫保護、PONV危險因素及其預防、如何進行圍術期鎮痛等ERAS相關問題的掌握程度均有所提高;而對術前預防性使用抗生素的時間和對術后盡早進食與下地的基礎認知情況較好,因此無明顯改善。

表1 圍術期ERAS課程學習前后問卷調查結果Table 1 Questionnaire survey results before and after perioperative ERAS course learning[n(%)]

圍術期體溫保護措施包括使用加溫床墊、麻醉氣體升溫和增濕、加熱靜脈輸液液體、空氣加熱 (暖風機)、患者暴露前的環境溫度至少21℃,以上5項每項答對占2分,滿分為10分。開課前,10名學生平均得分9.4分;開課后,10名學生平均得分9.8分(圖2A)。

PONV.postoperative nausea and vomiting,術后惡心嘔吐;*P<0.05

PONV的預防措施包括麻醉誘導使用異丙酚、麻醉維持使用異丙酚、避免使用揮發性麻醉藥、圍術期阿片類用藥最小化、保障日間手術患者足夠液體量,以上五項每項答對得2分,滿分為10分。開課前,10名學生平均得分5.4分;開課后,10名學生平均得分8.0分(圖2B,Mann-Whitney,P<0.05)。研究人員發現學生對預防PONV的措施的掌握程度顯著提升,學習效果顯著。

ERAS圍術期鎮痛管理內容包括多模式鎮痛、超前鎮痛、個體化鎮痛、盡可能減少阿片類藥物,而非盡可能減少藥物種類和盡可能減少非甾體抗炎藥。以上六項每項答對得1.67分,滿分為10分。開課前,10名學生平均得分8.2分;開課后,10名學生平均得分8.7分(圖2C)。

課程ERAS病例考核以病例設計+現場匯報交流的方式完成,研究人員發現通過課程學習,學生可以獨立完成所選病例的ERAS圍術期管理方案的設計、思考設計過程中遇到的問題(例如如何實現患者術中與術后連續性管理)、分享學習該課程的收獲。比如臨床系某學生,選擇兩個典型病例進行ERAS圍術期管理方案設計,通過課程學習,較好的完成了患者個體化術前風險評估、術中管理及術后快速康復的圍術期管理,為后期實踐儲備了理論知識,并表達了希望將知識應用于實踐的期望。

匯報交流過程中,考核導師逐一對學生ERAS管理內容的準確性和完整性進行點評,并對學生問題進行答疑,以查漏補缺每個學生尚存在的問題。通過案例設計與展示環節,使學生更加認識到自己在每一個患者ERAS圍術期管理中的責任與擔當,也提升了學生認識問題和解決問題的能力。經過考核,所有學生以平均分95分的成績均順利通過。

3.2 課程評價

研究人員通過調研發現,學生們更新ERAS專業知識的來源主要為同學間相互學習和交流(10/10)、臨床見實習(10/10)和線上會議(10/10),其次是線下會議(9/10)、查閱文獻(9/10)、相關APP或公眾號推送(9/10)、課堂學習(8/10)、閱讀相關書籍(7/10)等。在課程結束后,80%的學生認為本課程適合在碩士研究生和住院醫師階段的醫學生即開始學習,10名學生均認為本次課程幫助學生們對ERAS的相關知識進行了系統學習,提高了臨床素養;ERAS病例考核環節的滿意度均為“非常滿意”,均認為考核過程“加強了對所學內容的理解”并“提升了ERAS管理自信心”;10名學生均期待今后進入臨床能夠更多的參與到ERAS方案的實踐中去。

4 討論

研究人員設置本課程的初衷為培養研究生ERAS臨床思維能力,以更早更快的培養未來臨床醫學人才。本次教學實踐也證實,將以MDT為特色的ERAS圍術期管理理念安排在研究生課程中,可以有效促進醫學研究生對ERAS的知識更新和臨床思維轉換,為將來更好的踐行ERAS圍術期管理打下堅實基礎。

本研究中學生對ERAS知識點的掌握程度雖整體有升高,但升高尚不顯著。目前參課學生人數偏少,且以麻醉專業為主,應再進一步加強新課開展的宣傳。同時課程設置需不斷優化調整,包括對部分重要知識點,尤其是與既往臨床習慣不一致的內容重點深入解析;增設臨床實踐環節,包括老年聯合門診和手術室內麻醉綜合管理的實習;設計ERAS病例是學生對課堂學習知識內化的體現,應進一步突出以學生為主導參與的教學模式部分,充分調動學生學習積極性和自主性。

5 總結

通過學習MDT教學下的“ERAS與圍術期管理”課程,無論是術前評估與優化、術中管理,還是術后快速康復方面,學生均有不同程度的提升,取得了令人滿意的教學成果。“ERAS與圍術期管理”研究生新開課將有力推動多學科合作,率先培養更多優秀臨床人才;也為今后探索ERAS研究生教學提供了非常好的示范作用。