早期活動(dòng)聯(lián)合電刺激神經(jīng)肌肉改善重癥肺炎患者ICU獲得性衰弱

陸云霞，馮 悅，姜金霞，楊 帥

1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，上海 200092；同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 2.急診重癥監(jiān)護(hù)室；3.急診科，上海 200072；4.上海市傷骨科研究所 康復(fù)科，上海 200020

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)為重癥肺炎的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,尤其是機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)4～7 d的患者其發(fā)病率可達(dá)33%～82%,嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。ICU-AW主要特征為四肢肢體乏力,表現(xiàn)為肌肉萎縮、反射減少、四肢癱瘓或輕癱、脫機(jī)困難等[2]。目前ICU-AW防治為危重癥治療的重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目。ICU患者在進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)肌力即開(kāi)始減弱,由此可判定患者在重大疾病后24～48 h后開(kāi)始早期活動(dòng)極為必要。早期活動(dòng)是在安全情況下引導(dǎo)患者盡早進(jìn)行活動(dòng)(適當(dāng)強(qiáng)度)的干預(yù)方案,能夠維持神經(jīng)肌肉功能、促進(jìn)血液循環(huán),為初期ICU機(jī)械通氣患者適宜的干預(yù)方式[3]。電刺激神經(jīng)肌肉能夠通過(guò)電脈沖傳導(dǎo)機(jī)制(低功率)增強(qiáng)肌肉耐力及力量,促進(jìn)骨骼生長(zhǎng),可延遲或防止廢用性萎縮,目前已廣泛應(yīng)用于增強(qiáng)肌肉力量鍛煉中,在治療ICU-AW中具有重要作用[4]。本研究將早期活動(dòng)聯(lián)合電刺激神經(jīng)肌肉用于重癥肺炎患者引發(fā)的ICU獲得性衰弱并探究其效果。

1 材料與方法

1.1 資料

選取150例上海市某三甲醫(yī)院EICU(2019年8月～2020年12月)收治的重癥肺炎引發(fā)的ICU-AW患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組(75例)和聯(lián)合組(75例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的ICU獲得性衰弱[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者;2)自愿簽署知情同意書(shū)患者;3)入ICU住院時(shí)間≥24 h,機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h患者;4)入院前未見(jiàn)重癥肌無(wú)力、神經(jīng)功能損傷等神經(jīng)肌肉疾病且日常生活能力正?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn):1)臨床資料不完善患者;2)存在無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥患者;3)合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙及心肌梗死等疾病患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):20201207)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法:對(duì)照組給予早期運(yùn)動(dòng):第一階段:患者處于意識(shí)障礙狀態(tài),醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council,MRC)評(píng)分肌力為0～1級(jí),行被動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、伸展、屈曲,肘關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、伸展、屈曲,上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、屈曲。坐位時(shí)用扣背機(jī)扣背2次,每次30 min。第二階段:恢復(fù)意識(shí)后取半臥位并配合護(hù)理人員訓(xùn)練,此時(shí)MRC肌力為2～3級(jí),以主動(dòng)活動(dòng)為主,配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)5次,每天2次,注意避免重力及阻力。同時(shí)進(jìn)行直立坐位訓(xùn)練,每次20 min。強(qiáng)度以患者耐受為宜。第三階段:肌力為3級(jí),患者處于清醒狀態(tài),完成以上階段后以重力對(duì)抗舉起臂膀脫機(jī)評(píng)估,逐漸過(guò)度至床邊坐位,分離呼吸機(jī),清理氣道痰液,固定氣管插管及其他通路?；颊唠p肘支撐床旁桌,雙腿自然下垂,雙手抱胸,腳下墊軟枕不讓雙腿懸空,期間注意患者舒適度及安全,每天2次,每次不超過(guò)2 h,以患者耐受為宜。第四階段:患者行重力對(duì)抗抬腿,肌力為5級(jí),借助輔助器或扶床站立,緩慢移動(dòng)20 min,注意過(guò)度至獨(dú)立行走,注意觀察患者病情變化,如有不穩(wěn)應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電刺激神經(jīng)肌肉,患者在保證體溫<39 ℃、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況下接受治療,用北京耀洋康達(dá)醫(yī)療有限公司的KT90A電刺激儀刺激患者股四頭肌、肱三頭肌、肱二頭肌、脛前肌群、腓腸肌群等,設(shè)置頻率為30～40 Hz,刺激強(qiáng)度為20～30 mA(實(shí)際以患者感到明顯搔抓感或明顯的肌肉收縮為宜),每天2次,每次30 min,至轉(zhuǎn)出ICU。2組均觀察14 d。

1.2.2 觀察指標(biāo):1)機(jī)械通氣恢復(fù)情況,記錄并對(duì)比2組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)拔管率、ICU轉(zhuǎn)出率。2)肺功能,以AS-507美能肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1s,FEV1)(分別于干預(yù)前后),并計(jì)算FEV1/FVC。由呼吸機(jī)內(nèi)置功能[機(jī)械通氣同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)模式下]測(cè)定最大吸氣末壓力(massive inspiratory pressure,MIP)(分別于干預(yù)前后),每次間隔3 min,取3次平均值。3)肌力評(píng)分,以MRC評(píng)分評(píng)估患者踝、膝、髖、腕、肘及肩等12個(gè)關(guān)節(jié)(分別于干預(yù)前后),每個(gè)肌群0～5分,MRC評(píng)分共60分,低于48分為ICU-AW。4)疾病嚴(yán)重程度,以急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度(分別于治療前后),共71分,分值越高表示患者病情越嚴(yán)重。5)并發(fā)癥發(fā)生情況,記錄并對(duì)比2組壓瘡、下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

兩組患者基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(表1)。

表1 基本資料比較Table 1 Comparison of general status between the two groups(n=75)

2.2 兩組患者機(jī)械通氣恢復(fù)情況比較

聯(lián)合組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 機(jī)械通氣恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of recovery of mechanical ventilation between the two n(%), n=75]

2.3 兩組患者肺功能比較

與干預(yù)前比較,兩組患者干預(yù)后FVC、FEV1/FVC、MIP均明顯升高(P<0.05),且與對(duì)照組比較,聯(lián)合組明顯升高(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者肺功能比較Table 3 Comparison of lung function between the two

2.4 兩組患者肌力評(píng)分比較

與干預(yù)前比較,兩組患者干預(yù)后MRC評(píng)分均明顯升高(P<0.05),且與對(duì)照組比較,聯(lián)合組明顯升高(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者肌力評(píng)分比較

2.5 兩組患者疾病嚴(yán)重程度比較

與干預(yù)前比較,兩組患者干預(yù)后APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯降低(P<0.05),且與對(duì)照組比較,聯(lián)合組明顯降低(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者疾病嚴(yán)重程度比較

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率(9.33%)明顯低于對(duì)照組(24.00%)(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來(lái),ICU-AW的發(fā)生率逐漸增加,不僅延長(zhǎng)了患者的機(jī)械通氣時(shí)間,增加脫機(jī)難度,導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間功能障礙,甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆?。早期運(yùn)動(dòng)不僅可以幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,也可幫助醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的恢復(fù)水平,為后續(xù)干預(yù)奠定基礎(chǔ),進(jìn)而提高護(hù)理效果。研究顯示,早期運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)機(jī)體生理功能恢復(fù),減少總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間[6-7]。電刺激神經(jīng)肌肉能夠利用低功率電脈沖傳導(dǎo),被動(dòng)性收縮肌肉,保證肌肉伸展性及彈性,促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝。

因此,本研究將兩者聯(lián)合用于重癥肺炎ICU-AW患者,結(jié)果顯示,早期活動(dòng)聯(lián)合電刺激神經(jīng)肌肉用于重癥肺炎ICU-AW患者可有效減輕臨床癥狀,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù),提高肺功能,與報(bào)道的[6]結(jié)果基本一致。分析其原因,主要是因?yàn)樵缙谶\(yùn)動(dòng)能夠刺激神經(jīng)末梢傳遞神經(jīng)沖動(dòng),收縮、舒張骨骼肌,可有效提高肌肉彈性及伸展性,保持正常的肌肉水平及肌力,維持肌肉纖維結(jié)構(gòu),還可增加關(guān)節(jié)靈活度,利于神經(jīng)支配功能恢復(fù)及延緩肌肉變性[8-9]。而電刺激神經(jīng)肌肉還利于恢復(fù)并增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性,維持、改善神經(jīng)功能,有助于預(yù)防肌肉黏連,使肌肉功能及變性延緩,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善[10-11]。

本研究還發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合使用并發(fā)癥發(fā)生較少,較為安全。主要是因?yàn)镮CU患者炎癥反應(yīng)劇烈,小氣道支撐力量薄弱,肺順應(yīng)性降低,早期運(yùn)動(dòng)能夠避免呼吸肌萎縮,促進(jìn)呼吸肌肉運(yùn)動(dòng),利于改善患者肺功能,使患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性降低。早期運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)血液循環(huán),以免引發(fā)局部缺血、缺氧及水腫等情況,降低深靜脈血栓及壓瘡等發(fā)生率[12]。兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用,進(jìn)一步提高療效。