基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案對(duì)口腔癌患者術(shù)后生存質(zhì)量干預(yù)的應(yīng)用研究

滕曉菊，馬紅梅，李迎霞，周新凱，吳瑞芳

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001；2.創(chuàng)傷骨科；3.皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；4.口腔頜面外科）

口腔癌作為全球常見十大惡性腫瘤之一，是指發(fā)生于口腔及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增加，全球范圍內(nèi)每年新增口腔癌病例超過50 萬(wàn)［1-3］。口腔癌范圍廣，包括唇癌、牙齦癌、舌癌、頜骨癌、口底癌等，因手術(shù)治療加上游離皮瓣移植的治療方案，患者出現(xiàn)不同程度的張口、言語(yǔ)、咀嚼、吞咽等生理功能障礙［4-5］，還因病痛、外貌形象改變及放化療并發(fā)癥等多種因素產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)面情緒。而癌癥對(duì)于一個(gè)家庭是一個(gè)嚴(yán)重的應(yīng)激事件，患者伴侶也會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲哀等心理不良應(yīng)激反應(yīng)［6］，患者與伴侶的情緒相互影響，易導(dǎo)致負(fù)面情緒惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生存質(zhì)量。系統(tǒng)交互模型理論強(qiáng)調(diào)伴侶雙方在相處過程中應(yīng)共同感知、溝通及處理壓力，在壓力應(yīng)對(duì)過程中相互支持，維持婚姻中的親密關(guān)系。該模型在考慮個(gè)人應(yīng)對(duì)努力的同時(shí)兼顧整體合作應(yīng)對(duì)的重要性，將伴侶的應(yīng)對(duì)過程作為一個(gè)整體進(jìn)行分析，同時(shí)關(guān)注其內(nèi)部間的相互作用［7］。二元應(yīng)對(duì)則是指伴侶雙方面對(duì)二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略［8］。有研究結(jié)果顯示，二元應(yīng)對(duì)方案不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，還能夠改善患者與伴侶之間的親密關(guān)系，為穩(wěn)定夫妻間長(zhǎng)期照護(hù)關(guān)系提供幫助［9］。基于此，本文基于系統(tǒng)交互模型理論構(gòu)建二元應(yīng)對(duì)方案并應(yīng)用于口腔癌患者，分析其對(duì)口腔癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的應(yīng)用效果，以期改善患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年6 月至2022 年6 月某三甲醫(yī)院口腔頜面外科收治的99 例口腔癌患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組50 例和觀察組49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）中口腔癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診（包括唇癌、牙齦癌、舌癌、頰癌、口底癌等）；（2）患者年齡大于18歲，有良好的主觀能動(dòng)性；（3）已婚，有穩(wěn)定的伴侶；患者的主要照顧者是伴侶；（4）患者接受口腔癌手術(shù)，且入組前承諾配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或伴侶具有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或患有精神疾病，無法溝通并配合；（2）不論何種原因不能參與整個(gè)干預(yù)過程的患者。2組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。患者和伴侶均知情同意，簽署知情同意書，自愿參加本研究。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 2組口腔癌患者一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)口腔癌護(hù)理措施和健康宣教。包括入院健康知識(shí)宣教、各量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、日常口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉和用藥指導(dǎo)等。（1）健康宣教：在患者入院時(shí)做好健康宣教和入院評(píng)估并發(fā)放口腔科知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生；（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)前予以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，術(shù)后飲食逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)、向普食過渡；（3）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，保持口腔濕潤(rùn)，術(shù)后每日早晚用洗必泰漱口液進(jìn)行漱口；（4）張口功能鍛煉：術(shù)后指導(dǎo)患者使用開口器鍛煉張口功能，每天鍛煉6～8 次，10 min/次；（5）吞咽功能鍛煉：按摩口面部肌肉，將食指、拇指置于患者面頰部，沿面頰部至唇中部向下緩慢拉動(dòng)，20 次/組，早晚各1 組；（6）咽部收縮訓(xùn)練和唇部閉合訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、空吞咽、咀嚼、吹氣等動(dòng)作，10 min/次，早晚各1 次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案。（1）成立干預(yù)小組，明確職責(zé)。小組成員包括1 名外科科護(hù)士長(zhǎng)、1名口腔科護(hù)士長(zhǎng)、2 名口腔科醫(yī)生、3 名護(hù)士和1名護(hù)理學(xué)研究生。各成員職責(zé)：科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組織專家小組討論，形成方案；口腔科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案落實(shí)，并將干預(yù)措施與治療方案融合；醫(yī)生負(fù)責(zé)明確患者診斷和癌癥分期分型，制定個(gè)體化治療方案，解答患者治療的疑問；護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施落實(shí)，關(guān)注患者及伴侶生理、心理和社會(huì)問題；護(hù)理學(xué)研究生負(fù)責(zé)資料收集整理和數(shù)據(jù)分析等。（2）方案內(nèi)容：共干預(yù)6 次，在入院和出院時(shí)各進(jìn)行1 次，在院期間每周1 次，共5 周時(shí)間，出院后1 次/2 周。在院期間采取面對(duì)面溝通為主的方式，部分提前出院患者采用微信群組視頻干預(yù)方式進(jìn)行。干預(yù)時(shí)間根據(jù)患者需求而定，面對(duì)面干預(yù)選在患者住院期間15：00～17：00 進(jìn)行，微信群組視頻干預(yù)選在18：00～21：00 進(jìn)行。方案具體內(nèi)容見表2。

表2 方案具體內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別于患者入院時(shí)、術(shù)后3周、術(shù)后9周（復(fù)診時(shí)）收集以下資料：（1）生存質(zhì)量情況：采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估問卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL）第4 版中文版，UW-QOL 是最常用的口腔癌相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，能針對(duì)性評(píng)估患者的癥狀、感受及功能等狀況，包括12 個(gè)疾病相關(guān)條目和3 個(gè)綜合問題，12 個(gè)條目涉及疼痛、娛樂、外貌、吞咽、活力等，分值越低，提示功能感受越差，每項(xiàng)得分0～5 分，12 個(gè)條目分?jǐn)?shù)累加后除以12 即為量表評(píng)分。要求患者選擇影響最大的3 個(gè)條目和補(bǔ)充事項(xiàng)［11-12］。嚴(yán)穎彬等［13］將第4版UW-QOL 漢化并做信效度檢測(cè)，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.725。（2）二元應(yīng)對(duì)評(píng)分：量表采用1～5 分的Likert 5 級(jí)評(píng)分法，包括積極二元應(yīng)對(duì)和消極二元應(yīng)對(duì)2個(gè)分量表。積極二元應(yīng)對(duì)分量表共12 個(gè)條目，正向計(jì)分，包含共同支持應(yīng)對(duì)、相互支持應(yīng)對(duì)和代辦支持應(yīng)對(duì)3個(gè)維度；消極二元應(yīng)對(duì)分量表共有4個(gè)條目，反向計(jì)分，得分越低，二元應(yīng)對(duì)支持越差。量表得分與支持性行為成正比。本研究采用二元應(yīng)對(duì)量表（Dyadic Coping Inventory，DCI），由Xu 等［14］翻譯的中文版，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。二元應(yīng)對(duì)量表采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組口腔癌患者生存質(zhì)量比較和癥狀 2 組患者入院時(shí)生存質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者術(shù)后第3 周、第9 周生存質(zhì)量評(píng)分均顯著低于入院時(shí)，且對(duì)照組生存質(zhì)量評(píng)分顯著低于觀察組（P＜0.05），見表3。分別在入院時(shí)、術(shù)后第3 周、術(shù)后第9 周評(píng)估患者過去1 周內(nèi)對(duì)生存質(zhì)量影響最大的癥狀，入院時(shí)對(duì)患者影響最大的3個(gè)項(xiàng)目分別是吞咽能力、疼痛、焦慮；術(shù)后第3 周是疼痛、吞咽能力、焦慮；術(shù)后第9 周是吞咽能力、外貌影響、發(fā)音影響。

表3 2組口腔癌患者UW-QOL生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（，分）

表3 2組口腔癌患者UW-QOL生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（，分）

注：與同組入院時(shí)比較，1）P＜0.05

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2.2 2 組口腔癌患者二元應(yīng)對(duì)量表得分比較 入院時(shí)，2 組患者二元應(yīng)對(duì)量表及對(duì)應(yīng)的維度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后第3 周，觀察組患者與伴侶共同應(yīng)對(duì)維度的得分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在術(shù)后第9周，觀察組在二元應(yīng)對(duì)總分、消極應(yīng)對(duì)、壓力溝通、共同應(yīng)對(duì)、支持應(yīng)對(duì)維度得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。二元應(yīng)對(duì)量表得分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：時(shí)間和組別對(duì)二元應(yīng)對(duì)量表總分存在交互作用（P＜0.05），時(shí)間和組別對(duì)二元應(yīng)對(duì)量表總分主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者的二元應(yīng)對(duì)量表總分在術(shù)后第9 周均高于術(shù)后第3 周和入院時(shí)水平（P＜0.05）。見表4。

表4 2組口腔癌患者二元應(yīng)對(duì)量表得分情況（，分）

表4 2組口腔癌患者二元應(yīng)對(duì)量表得分情況（，分）

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續(xù)表4

表4 2組口腔癌患者二元應(yīng)對(duì)量表得分情況（，分）

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3 討論

3.1 口腔癌患者生存質(zhì)量狀況欠佳 盡管外科技術(shù)手段飛速發(fā)展，但口腔癌由于解剖位置的特殊性，發(fā)生局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的概率依舊很高，再加上手術(shù)造成不同程度的口腔組織缺損，患者預(yù)后生存質(zhì)量一直不高，在過去3 年中，有50%的口腔癌患者總體生存率并沒有顯著改善［15］。尤強(qiáng)等［16］在對(duì)口腔癌術(shù)后1 年的患者的研究中發(fā)現(xiàn)吞咽、語(yǔ)言和咀嚼成為影響近1年患者生存質(zhì)量的主要方面。本研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)的口腔癌患者術(shù)后3 周的生存質(zhì)量評(píng)分最低，術(shù)后9 周生存質(zhì)量雖有所提高，但仍無法恢復(fù)至術(shù)前水平。

3.2 基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案可提高患者的生存質(zhì)量 研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者及其伴侶的心理彈性受自身和對(duì)方支持應(yīng)對(duì)行為的交互影響，在此基礎(chǔ)上可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響［17］。段素偉等［18］對(duì)乳腺癌患者研究干預(yù)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心理資本得分、夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)得分顯著高于對(duì)照組，患者自評(píng)夫妻間疾病溝通問題得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。孔盼盼［19］對(duì)腸造口患者研究干預(yù)發(fā)現(xiàn)二元應(yīng)對(duì)模式能減輕低位直腸癌造口患者主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高其照顧能力，并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究結(jié)果顯示術(shù)后第9周觀察組患者的二元應(yīng)對(duì)水平高于對(duì)照組（P＜0.01），且生活質(zhì)量也高于對(duì)照組（P＜0.01），重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后第9周的二元應(yīng)對(duì)量表總分高于術(shù)后第3周和入院時(shí)水平。以上結(jié)果表明基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案的干預(yù)方案對(duì)口腔癌患者術(shù)后生存質(zhì)量具有積極作用：我們強(qiáng)調(diào)將患者及其伴侶看做一個(gè)整體，共同參與到疾病的治療和護(hù)理中去，同時(shí)避免因?yàn)榧膊《鴨适Х蚱薜臏贤ㄖС至Γ{(diào)動(dòng)家庭成員的積極作用，增加夫妻間的正向引導(dǎo)支持，幫助患者及其伴侶在逆境中獲得情感和情緒的掌控感和復(fù)原力，伴侶更加理解患者所處的境況，對(duì)患者的支持和鼓勵(lì)明顯增多，患者的預(yù)后和生存質(zhì)量得到改善。

3.3 基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案可提高患者與伴侶的親密關(guān)系 有研究者提出，二元應(yīng)對(duì)方案能夠提高患者及其伴侶的自我效能以滿足彼此愛與歸屬的需求，從而重建或者維持穩(wěn)定的親密關(guān)系［20］。通過對(duì)患者及其伴侶實(shí)施基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案提高了雙方壓力溝通和相互傾訴的能力、共同積極應(yīng)對(duì)疾病的能力以及優(yōu)化了雙方消極應(yīng)對(duì)的心理，患者不只是在生理上得到了照顧和關(guān)愛，同時(shí)在心理和夫妻關(guān)系上給予患者支持和鼓勵(lì)。

綜上所述，基于系統(tǒng)交互模型的二元應(yīng)對(duì)方案的干預(yù)方案，提高患者與伴侶間的正向支持和親密關(guān)系，加強(qiáng)情感交流和提高共同應(yīng)對(duì)疾病的能力，對(duì)口腔癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量具有積極影響。