健康促進(jìn)行為與老年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者衰弱的關(guān)系：自我效能的中介作用及孤獨(dú)感的調(diào)節(jié)效應(yīng)

董旭婷，徐芳，盛永紅，王國(guó)平，汪嘯虎

（1.安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市眼科醫(yī)院一病區(qū)）

增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可導(dǎo)致患者視力喪失，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，且隨著年齡的增加，常導(dǎo)致衰弱、認(rèn)知障礙等老年綜合征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。衰弱是機(jī)體生理系統(tǒng)功能儲(chǔ)備減少而導(dǎo)致全身多系統(tǒng)功能紊亂的狀態(tài)。臨床實(shí)踐指南提出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善老年衰弱的發(fā)生發(fā)展過(guò)程［1］；且相關(guān)干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)，健康生活方式可以緩解患者不良心理狀態(tài)，加強(qiáng)自我管理行為，提高生活質(zhì)量［2］。根據(jù)自我決定理論，認(rèn)為促進(jìn)患者健康行為的主要?jiǎng)訖C(jī)來(lái)源于自主動(dòng)機(jī)，主要由興趣、享受或它所帶來(lái)的滿足感來(lái)驅(qū)動(dòng)的。自我效能是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)困境時(shí)，對(duì)自己處理能力的主觀感覺(jué)，研究發(fā)現(xiàn)，自我效能不僅可以通過(guò)多種途徑對(duì)健康行為起到促進(jìn)作用，還對(duì)健康認(rèn)知、心理健康和身體衰退等方面存在積極的影響［3-4］。衰弱的作用過(guò)程模型發(fā)現(xiàn)，自我效能不僅可以負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱的進(jìn)展和發(fā)生，還是衰弱和生活質(zhì)量的重要中介因素［5-6］。所以自我效能可能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為影響衰弱的過(guò)程中起著重要中介作用。研究發(fā)現(xiàn)，老年孤獨(dú)感越低，認(rèn)知功能越好［7］，孤獨(dú)感不僅與老年衰弱和自我效能之間存在相關(guān)性，還在兩者間起著重要的中介調(diào)節(jié)作用［8-10］。所以，孤獨(dú)感可能是老年P(guān)DR患者自我效能、衰弱間的一個(gè)重要調(diào)節(jié)變量。目前，關(guān)于健康促進(jìn)行為、自我效能與孤獨(dú)感對(duì)老年P(guān)DR 患者衰弱的綜合效應(yīng)機(jī)制尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)調(diào)節(jié)效應(yīng)和中介效應(yīng)方法探索健康促進(jìn)行為、自我效能和孤獨(dú)感對(duì)老年P(guān)DR 患者衰弱的影響機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021 年5月至2022 年11 月安徽省某眼科醫(yī)院214 例PDR 住院患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）符合臨床PDR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神性疾病而無(wú)法參與調(diào)查者；（2）存在中、重度軀體功能障礙。本研究所有調(diào)查對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)：LLSP-2022-03）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、是否合并其他糖尿病并發(fā)癥等情況。

1.2.2 衰弱量表 由衛(wèi)尹等［12］改良，共5 個(gè)計(jì)分條目，為單因子量表，采用二分類計(jì)分，“否”計(jì)0分，“是”計(jì)1分，總分范圍為0～5分，得分越高則說(shuō)明患者衰弱程度越嚴(yán)重，分為無(wú)衰弱期（0分）、衰弱前期（1～2 分）和衰弱期（3～5 分），該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.826，已被證實(shí)適用于老年慢性病患者［13］。

1.2.3 中文版健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle-Ⅱ，HPLP-ⅡC） 由Chen［14］漢化并修訂，共40 個(gè)計(jì)分條目，包含6 個(gè)維度，分別是營(yíng)養(yǎng)行為、自我實(shí)現(xiàn)行為、社會(huì)支持行為、健康責(zé)任行為、運(yùn)動(dòng)行為及壓力處理行為，該量表采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，從1（從不）到4（總是）分，總分范圍為40～160 分，總分越高說(shuō)明健康促進(jìn)生活方式越健康。

1.2.4 自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由Zhang 等［15］漢化和修訂，共10 個(gè)計(jì)分條目，為單因子量表，該量表采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，從1（完全不正確）到4（完全正確）分，總分范圍為10～40 分，總分越高說(shuō)明自我效能越好。

1.2.5 簡(jiǎn)化版孤獨(dú)感量表（The 6-item short form scale of University of California Los Angeles Loneliness Scale，ULS-6） 由黎芝等［16］漢化修訂，共6個(gè)計(jì)分條目，為單因子量表，該量表采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，從1（從不如此）到4（一直如此）分，總分范圍為6～24 分，總分越高說(shuō)明孤獨(dú)感程度越高。

1.3 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，由研究者于正式采集前對(duì)6名調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象，一對(duì)一進(jìn)行調(diào)查，考慮研究對(duì)象視力障礙原因，問(wèn)卷均由調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)逐條進(jìn)行提問(wèn)，根據(jù)研究對(duì)象口述答案代為填寫(xiě)，時(shí)間均控制在30 min 左右，填寫(xiě)完畢后現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷并逐項(xiàng)檢查有無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，若有應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)并修改，當(dāng)出現(xiàn)某一單量表中漏項(xiàng)的題數(shù)超過(guò)總題數(shù)的2/3則視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 27.0 后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用［M（P25，P75）］表示；采用Pearson 相關(guān)分析和Spearman 相關(guān)分析進(jìn)行老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為、自我效能、衰弱與孤獨(dú)感間的相關(guān)性分析。利用Harman 單因素檢驗(yàn)法［17］檢驗(yàn)共同方法偏差，通過(guò)Process 軟件Bootstrap 法進(jìn)行檢驗(yàn)，設(shè)置樣本量為5 000，置信區(qū)間為95%，構(gòu)建中介調(diào)節(jié)模型，分析檢驗(yàn)自我效能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為和衰弱間的中介作用以及孤獨(dú)感在自我效能與衰弱關(guān)系間的調(diào)節(jié)作用。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 將健康促進(jìn)行為、自我效能、衰弱與孤獨(dú)感的所有條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，11 個(gè)因子的特征根大于1，首個(gè)公因子的方差解釋率為35.55%，小于臨界值40%，表明數(shù)據(jù)可以接受，不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 老年P(guān)DR患者一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷220份，其中有效問(wèn)卷214份，有效率為97.27%。見(jiàn)表1。

表1 老年P(guān)DR患者一般資料（n=214）

2.3 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析 健康促進(jìn)行為、自我效能、衰弱、孤獨(dú)感得分分別為（110.36±24.94） 分、（24.37±6.65） 分、 1 （0， 2） 分、（10.43±4.02）分。Pearson 相關(guān)分析和Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我效能與健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)（r=0.268，P＜0.01）；衰弱與健康促進(jìn)行為、自我效能呈負(fù)相關(guān)（r分別-0.508、-0.362，P＜0.01）；孤獨(dú)感與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)（r=-0.237，P＜0.01），與衰弱呈正相關(guān)（r=0.303，P＜0.01）。

2.4 健康促進(jìn)行為與衰弱的關(guān)系：自我效能的中介作用 采用SPSS 插件Process 中的modle 4 對(duì)自我效能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為與衰弱間中介效應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，健康促進(jìn)行為能顯著負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱（β=-0.508，t=-8.585，P＜0.01），顯著正向預(yù)測(cè)自我效能（β=0.063，t=6.243，P＜0.01）；當(dāng)健康促進(jìn)行為和自我效能同時(shí)進(jìn)入模型預(yù)測(cè)衰弱時(shí)，自我效能顯著負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱（β=-0.191，t=-3.030，P=0.003），此時(shí)健康促進(jìn)行為對(duì)衰弱的負(fù)向預(yù)測(cè)作用仍然顯著（β=-0.433，t=-6.847，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 自我效能在老年P(guān)DR患者健康促進(jìn)行為與衰弱間的中介模型檢驗(yàn)

為進(jìn)一步驗(yàn)證中介效應(yīng)的顯著性，將健康促進(jìn)總分作為自變量，衰弱總分作為因變量，自我效能總分作為中介變量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，自我效能中介效應(yīng)Bootstrap 95%CI的上下限均不包含0，這說(shuō)明健康促進(jìn)行為除了直接預(yù)測(cè)衰弱外，還通過(guò)自我效能的中介作用預(yù)測(cè)衰弱。結(jié)果表明，健康促進(jìn)行為對(duì)衰弱的直接效應(yīng)為-0.433，自我效能的間接效應(yīng)為-0.075，總效應(yīng)為-0.508。見(jiàn)圖1和表3。由此可知，自我效能的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的14.76%，在健康促進(jìn)行為與衰弱之間具有部分中介作用。

圖1 自我效能的中介模型圖

表3 自我效能中介效應(yīng)的Bootstrap 檢驗(yàn)結(jié)果

2.5 孤獨(dú)感在自我效能中介模型中調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn) 采用SPSS 插件Process 中的modle14 運(yùn)用Bootstrap 方法對(duì)檢驗(yàn)孤獨(dú)感在模型中的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行分析，在中介模型基礎(chǔ)上，引入孤獨(dú)感后，孤獨(dú)感與自我效能的乘積項(xiàng)對(duì)衰弱的正向預(yù)測(cè)作用顯著（β=0.255，t=4.230，P＜0.01），說(shuō)明孤獨(dú)感能夠調(diào)節(jié)自我效能對(duì)衰弱的預(yù)測(cè)作用，見(jiàn)表4。進(jìn)一步簡(jiǎn)單斜率分析表明，孤獨(dú)感水平較低（M-1SD）時(shí)，自我效能能夠負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱（β=-0.426，t=-5.150，P＜0.01）；而孤獨(dú)感水平較高（M+1SD）時(shí)，自我效能不能夠顯著預(yù)測(cè)衰弱（β=0.085，t=0.958，P＞0.05），見(jiàn)圖2 和表5，表明隨著孤獨(dú)感水平的提高，自我效能對(duì)衰弱的負(fù)向預(yù)測(cè)作用呈逐漸下降趨勢(shì)。

圖2 孤獨(dú)感在自我效能與衰弱之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

表4 孤獨(dú)感對(duì)自我效能中介的調(diào)節(jié)作用

表5 在孤獨(dú)感的不同水平上的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年P(guān)DR患者健康促進(jìn)行為與衰弱的關(guān)系 健康促進(jìn)行為可顯著負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱，即老年P(guān)DR 患者的衰弱水平隨著健康促進(jìn)行為的增高而降低，與賈文文等［18］研究結(jié)果相似。PDR 是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，健康生活方式可以加強(qiáng)患者自我管理，穩(wěn)定病情變化，延緩疾病發(fā)生發(fā)展。運(yùn)動(dòng)減少和久坐行為增加均是老人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與機(jī)體骨骼肌收縮功能減弱，細(xì)胞加速老化有關(guān)。因此，臨床上應(yīng)注意積極促進(jìn)老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為，積極預(yù)防和改善衰弱情況。

3.2 自我效能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為與衰弱間的中介作用 自我效能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為與衰弱間起部分中介作用，這與梁丹丹［13］的研究結(jié)果相似。自我效能是指?jìng)€(gè)體利用自身能力完成某項(xiàng)工作行為的信念，研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平高的個(gè)體，其健康信念越強(qiáng)，越能有效利用健康信息與情感支持，積極應(yīng)對(duì)健康管理中所存在的各種困難，促進(jìn)及保持健康行為［19］。另外，增強(qiáng)健康行為可以加強(qiáng)機(jī)體功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，延緩衰弱的發(fā)生。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重自我效能感所發(fā)揮的重要作用，在臨床健康教育過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)患者健康促進(jìn)行為情況，激發(fā)自我效能，加強(qiáng)健康信念，促進(jìn)健康行為的改變。

3.3 孤獨(dú)感對(duì)老年P(guān)DR 患者自我效能中介的調(diào)節(jié)作用 孤獨(dú)感是老年P(guān)DR 患者衰弱的危險(xiǎn)因素，在健康促進(jìn)行為通過(guò)自我效能影響衰弱的中介過(guò)程中，孤獨(dú)感對(duì)自我效能與衰弱之間的關(guān)系具有調(diào)節(jié)作用。由此可以說(shuō)明，孤獨(dú)感作為患者的一種內(nèi)化心理特質(zhì)，在不同水平患者中起到了不同的調(diào)節(jié)作用，對(duì)于低孤獨(dú)感的患者，自我效能感可以顯著地預(yù)測(cè)其衰弱水平，而高孤獨(dú)感的患者，自我效能感則對(duì)衰弱無(wú)顯著影響。老年P(guān)DR 患者受視力障礙影響比正常老人更易感到孤獨(dú)感［20］，孤獨(dú)感不僅容易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，還會(huì)影響其面對(duì)疾病的態(tài)度和認(rèn)知。低孤獨(dú)感患者，通常有較好的社會(huì)支持，態(tài)度積極樂(lè)觀，能夠正確建立自己的認(rèn)知評(píng)價(jià)體系，理性地面對(duì)疾病及衰老所帶來(lái)的生理、心理變化，增強(qiáng)健康信念，提升自我效能感，促進(jìn)日常活動(dòng)，減緩衰老。高孤獨(dú)感患者，在具備同樣的健康信念環(huán)境下，社會(huì)支持較低，當(dāng)面臨疾病威脅、生理變化時(shí)，容易導(dǎo)致不良情緒產(chǎn)生，日常活動(dòng)行為減少，導(dǎo)致衰弱產(chǎn)生。因此，對(duì)于老年P(guān)DR 患者，應(yīng)注重加強(qiáng)社會(huì)支持，減少社交距離和隔離，注重增強(qiáng)其家庭、朋友的支持，減少孤獨(dú)感，從而加強(qiáng)積極面對(duì)疾病的信心，提高健康信念，促進(jìn)健康行為活動(dòng)。

綜上所述，自我效能在老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為與衰弱間發(fā)揮部分中介的作用，孤獨(dú)感可在自我效能對(duì)衰弱的中介作用中產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)。基于這一結(jié)果，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年P(guān)DR 患者的自我效能、衰弱、孤獨(dú)感情況，有效促進(jìn)老年P(guān)DR 患者健康促進(jìn)行為，在自我效能、降低衰弱的同時(shí)，還應(yīng)重視孤獨(dú)感的調(diào)節(jié)作用。