乳山市職工醫保門診慢病基金管理的做法和體會

于海艦

（山東省乳山市醫療保險事業處 乳山 264500）

面對門診特殊慢性病(以下簡稱門診慢病)費用日益增多的現實，如何降低參保患者的個人負擔，有效防范基金風險，這是醫保基金管理者普遍面對的一個問題，山東省乳山市在這方面進行了有益探索。

1 醫保門診慢病的概念

本文所指的門診慢病與醫學上的慢性病是兩個不完全相同的概念，兩者既有區別又有聯系。醫學上的慢性病是指不構成傳染，具有長期積累形成形態損害的疾病總稱，不特指某種疾病。醫保門診慢病是指：診斷明確、病情重、病程長、易復發、門診與住院療效相近且治愈率較低，需長期門診治療以緩解和控制病情的一類疾病。醫學上的慢性病包括所有的門診慢病，門診慢病只是醫學慢性病中較小的一部分。

2 門診慢病政策的演進

乳山市對門診慢病管理的探索一直沒有停止，1999年對部分慢病實施救助之后，不斷增加門診慢病病種范圍，修改慢病準入標準（見表1），隨著政策的調整，年度人均個人負擔額呈現下降趨勢，由最高的4000余元降至1700余元，患者個人負擔逐年降低（見表2）。

表1 乳山市門診慢病新舊政策變化對照表

表2 2005－2013年門診慢病費用個人負擔構成比

3 門診慢病管理的主要舉措

3.1 嚴格門診慢病準入和申報制度。《乳山市城鎮基本醫療保險門診慢性病準入標準（試行）》明確，申報時由參保職工提出申請，并提供門診病歷、住院病歷復印件以及相應的能夠證明所申請的門診慢病的檢查資料。經醫保處統一組織查體，對門診慢病患者進行鑒定后，將符合標準者納入報銷范圍。

3.2 加強門診慢病醫療管理。各定點醫療機構要指定一個科室作為門診慢病接診科室，負責門診慢病患者的確認、收治和服務，確定專職醫師負責醫療服務工作并報市醫保處審核備案。非專職醫師不能開具門診慢病處方。

在加強對專職醫師管理的同時，進一步規范醫療行為。專職醫師應堅持實事求是原則，嚴格規范醫療文書書寫，在門診慢病專用病歷上認真寫明病情演變、治療效果及進行的檢查項目、取藥劑量及用法。處方不得超量：一般疾病7-10日量，最長不超過30日量（特殊藥品限最小包裝），不得同時開具與慢病病種門診治療無關的藥物。同一疾病上次藥量未用完期間，不得重復開藥、突擊開藥。重復診治、開藥、超量開藥發生的費用，為不合理費用，由相應的醫院、藥店承擔。

3.3 對慢病職工進行動態管理。鑒定患有門診慢病的參保職工發放專門處方本，到指定的醫療機構結算，結算時患者本人須在結算單上簽名按手印并留下電話。醫保處每月會隨機抽取10-20份慢病檔案，通過電話回訪形式審核職工用藥與定點醫療機構上傳信息的真實性。對醫療費用和用藥有爭議的職工，定期安排醫師進行慢病復查。

4 門診慢病管理存在的問題

4.1 門診慢病人數增長過快，給統籌基金帶來潛在風險。根據乳山市慢性病醫院統計，慢性病患者人數每年增加20%左右， 2005年至2013年市職工醫保門診慢病患者逐年增長，其中2011年，由于政策調整，改變結算辦法，申報病種由20種擴大到68種，當年門診慢病申報人數接近3000人，通過嚴格查體篩選，確定享受慢病人數為1513人，較上年增長237.72%（見表3）。

由于經辦機構嚴把病種準入門檻，目前門診慢病人數不到職工總人數的1%，2013年慢性病統籌基金支付僅占基金支付總額的14.26% 。但門診慢病的特點是病情重，病程長，易復發，需長期治療，因此，每年門診慢病的人數就像滾雪球一樣越來越大，加大了醫保基金的管理難度。

4.2 提高待遇水平的需求與基金承受能力的矛盾日益突出。隨著參保擴面工作的推進，基金征繳力度不斷加強，以及關閉破產企業退休人員納入醫保的一次性繳費收入增加，醫保基金出現了短期結余較多的情況。為此，社會上出現了要求增加門診慢病病種、提高年支付限額的呼聲。但是，提高門診慢病待遇必須從醫保基金承受能力出發，這是應該遵循的基本原則。在實際工作中，要準確統計門診慢病的發病率，精確測算年平均醫療費用，綜合考慮其對基金支出的影響，適當擴大病種范圍，提高醫保年度最高支付限額。

4.3 門診慢病管理缺乏統一標準。由于職工醫保實行屬地管理，所以各統籌地區根據社會經濟發展水平制定了各自的門診慢病管理辦法。這些辦法在病種范圍、報銷比例、最高限額等方面差別較大。推進市級統籌，應該在一個市的范圍內建立統一的管理辦法。將來實行省級統籌，應該在全省范圍建立統一的門診慢病管理辦法，門診慢病管理應該與統籌層次相適應。

表3 乳山市2005—2013年門診慢病費用情況

表4 2005－2013年門診慢病統籌支付與基本醫保統籌支付占比情況

5 完善門診慢病管理的建議

5.1 嚴格門診慢病的審批和報銷程序，加強基金稽核。對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫院（至少二級醫院）2名以上專家嚴格按照診斷依據認真審核，將符合規定的患者納入門診慢病范圍，為他們確定合理的治療方案。對門診票據，要加強稽核，必須要有定點醫院的專用處方和正規發票，或定點藥店的正規發票及微機打印的藥費清單，查看用藥檢查是否與治療方案相符，必要時應派稽核人員到“兩定”單位實地調查，嚴防弄虛作假行為。

5.2 加強疾病預防意識，降低門診慢病發生率。市衛生部門2008年門診慢病統計數字表明，排在前五位的慢病依次為冠心病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、腦血管意外，合計占當年門診慢病人數的84.5%。雖然這些疾病的發生原因復雜，但除了遺傳、年齡和個人體質之外，工作環境和生活方式也是不可忽視的外部誘因。因此，醫保經辦機構聯合勞動監察和工會組織督促企業改善職工工作環境，盡量減輕職工的工作壓力。同時，加強健康教育宣傳工作，多開展一些文體娛樂活動，倡導健康文明的生活方式，如調整飲食結構，不吸煙，多運動等，降低門診慢病的發生率。

總之，在門診慢病患者日益增多的形勢下，醫保經辦機構應加強對門診慢病管理的指導，根據基金承受能力和門診慢病患病率等實際情況，合理確定門診慢病病種范圍和報銷比例、最高支付限額等標準，進一步規范慢病審批、費用報銷和基金稽核等程序，降低基金支付風險，緩解群眾看病難、看病貴的問題。

[1]威海市人民政府.關于印發威海市職工基本醫療保險規定的通知（威政發[2008]10號）[Z].2008.

[2]威海市勞動和社會保障局.關于職工基本醫療保險門診慢性病醫療費補助有關問題的通知（威勞發[2008]42號）[Z].2008.

[3]乳山市醫保處.關于完善職工醫療保險門診慢性病有關問題的通知（乳醫保發[2011]1號）[Z].2011.