飲食及運動干預(yù)對痛風(fēng)患者應(yīng)用價值的研究進展

鄧蓓蓓

痛風(fēng)是一種高頻復(fù)發(fā)的代謝性疾病，與患者長期的飲食習(xí)慣與生活習(xí)慣有著密切關(guān)系。為給臨床痛風(fēng)患者飲食及運動干預(yù)模式提供借鑒，本文總結(jié)了以往研究對痛風(fēng)患者進行的飲食聯(lián)合運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)效果優(yōu)于單個飲食或運動干預(yù)。目前，研究還有部分干預(yù)措施存在爭議，如對茶、含糖飲料、高蛋白飲食等是否對痛風(fēng)患者有著積極影響，值得進一步研究探討。

1.背景

痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。世界范圍內(nèi)痛風(fēng)患病率為0.1％-10％，發(fā)病率為0.3-6例／（1000人·年），而我國痛風(fēng)的患病率為1%-3%，已成為繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后的“第四高”。隨著現(xiàn)代生活物質(zhì)水平的提高，大量高嘌呤食物的攝入導(dǎo)致目前高尿酸血癥痛風(fēng)的發(fā)病率逐步增高，也逐漸趨向年輕化。痛風(fēng)具有較高的復(fù)發(fā)率及致殘率，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、腎臟病變等是其常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活與自理能力，且目前臨床上尚無根治的方法。因此，降低痛風(fēng)的患病率、發(fā)病率等是亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

臨床常規(guī)進行藥物治療后，盡管可達到一定療效，但整體效果欠佳。痛風(fēng)與不良的生活方式關(guān)系密切，如果不能給予糾正，病情會反復(fù)發(fā)作，影響治療效果。同時，越來越多的證據(jù)顯示，高尿酸血癥或痛風(fēng)與代謝綜合征有關(guān)聯(lián)，在加重炎癥、高血壓、心血管疾病、糖尿病及肝臟疾病中發(fā)揮作用，被認為是心血管疾病結(jié)局和死亡率的潛在危險因素或中介因素。而有效的健康管理和生活方式干預(yù)可以達到緩解和控制病情的目的，不僅能降低患者高尿酸血癥痛風(fēng)患者的復(fù)發(fā)率，也能強身健體，提高患者的生活質(zhì)量，因此，從根源上控制病情，是促進患者身體健康的一種安全、有效的干預(yù)手段。目前的干預(yù)性研究結(jié)果大致相同，但是飲食干預(yù)的手段、運動模式等不盡相同，且具體的干預(yù)措施可操作性不強。所以，亟需對飲食聯(lián)合運動干預(yù)對痛風(fēng)患者的具體措施進行綜述，以期闡述非藥物治療在配合痛風(fēng)治療領(lǐng)域的研究進展，為后續(xù)研究提供方向。

2.飲食及運動干預(yù)

2.1普遍的基礎(chǔ)干預(yù)措施

早在21世紀(jì)初期，就有學(xué)者觀察到飲食、運動及痛風(fēng)三者之間的關(guān)系。從Paul T Williams的觀察性研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者與非痛風(fēng)患者相比，在飲食方面，保持理想體重，飲食富含水果、肉類和酒精含量有限的男性患痛風(fēng)風(fēng)險較低；在運動方面，里程更高的跑步者，即體力活動較多的男性患痛風(fēng)的風(fēng)險較低。之后，越來越多的人關(guān)注到飲食和運動對痛風(fēng)的干預(yù)效果。

2010年，許義芳使用“鼓勵多飲水、嚴(yán)格低嘌呤、限制總熱量、合理分配三大營養(yǎng)和禁酒”五大策略，對痛風(fēng)患者進行飲食干預(yù)。在飲水方面，提出可“飲茶代替飲水”，同時給出了較為詳細的飲食建議，其研究中按照嘌呤含量將食物分為四類，詳細地列出了食物種類，并提出“以素代葷”的措施，可操作性較強。在合理分配三大營養(yǎng)物質(zhì)方面，她提出應(yīng)盡量減少蔗糖或甜菜糖的攝入，提供富含氨基酸又含少嘌呤的優(yōu)質(zhì)蛋白。在運動方面，提出應(yīng)循序漸進地給予適量的散步、打網(wǎng)球等有氧運動，避免劇烈運動。據(jù)研究，在劇烈或高強度運動時，肌肉的能源如磷酸肌酸會大量消耗，因此ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）大量分解，使嘌呤生成增多。同時，劇烈運動后，體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸積聚，和尿酸競爭排泄通道，阻礙尿酸的正常排泄，使尿酸不易排出而存積于體內(nèi)，尿酸值于是急劇上升。結(jié)果顯示，有氧運動干預(yù)后，患者受累的關(guān)節(jié)紅腫疼痛與活動障礙等癥均得以改善，達到臨床治愈。這說明飲食和運動的聯(lián)合干預(yù)措施積極有效，可提高患者的生存質(zhì)量。

除了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外，有學(xué)者同時也關(guān)注到了沒有明顯臨床癥狀的高尿酸血癥患者，楊聰?shù)热嗽诘袜堰曙嬍车幕A(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了“低鹽、低脂”的飲食方式，同時提出應(yīng)根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)的攝入量。

運動干預(yù)普遍為有氧運動。分別在干預(yù)前、干預(yù)一年和兩年時對患者的血尿酸、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血葡萄糖等指標(biāo)進行檢測，結(jié)果顯示，干預(yù)時間越長，各項指標(biāo)改善越顯著。該研究進一步證實了飲食和運動干預(yù)的有效結(jié)果。

2.2飲食及運動干預(yù)改善痛風(fēng)的原因

2.2.1通過減重改善痛風(fēng)

在研究過程中，有學(xué)者關(guān)注到限制總熱量的飲食模式聯(lián)合運動，可以通過減肥來降低尿酸水平，其機制為體重減輕可以改善胰島素抵抗，從而減少近端腎小管尿酸的再吸收。Yamashita等人對超重的痛風(fēng)患者進行了逐漸減少總熱量攝入的干預(yù)和運動療法，發(fā)現(xiàn)其研究對象的血清尿酸水平在減重過程中下降。Dessein等人注意到體重減輕對痛風(fēng)發(fā)作及血清尿酸水平的有益影響，且熱量限制較為寬松的干預(yù)可以獲得更高的依從性，體重也會較為明顯地減輕。其研究針對痛風(fēng)人群，結(jié)果更為直觀，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)由兩次降為不足一次，且尿酸水平顯著下降。減輕體重，重要的是通過運動燃燒更多的熱量，限制熱量的輸入，從而使血清尿酸濃度降低。然而，劇烈的肌肉運動反而會增加尿酸。

2.2.2通過飲食及運動干預(yù)改善痛風(fēng)及其合并癥

大量研究表明，生活方式因素、高尿酸血癥和痛風(fēng)之間存在一些長期懷疑的關(guān)系，包括富含嘌呤的食物、高蛋白食物、茶類和果糖等。而以降低胰島素抵抗為目標(biāo)的飲食不僅可以改善尿酸水平，還可以提高胰島素敏感性，降低血糖、胰島素和甘油三酯水平，從而降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。此外，在高尿酸血癥和痛風(fēng)患者中，合并癥負擔(dān)沉重。痛風(fēng)通常與代謝綜合征及未來心血管疾病死亡率和風(fēng)險增加相關(guān)，如高血壓、冠心病、超重、肥胖及腎結(jié)石等。這提示我們，痛風(fēng)患者的飲食和運動建議應(yīng)考慮總體健康獲益和風(fēng)險，才更具臨床及公共衛(wèi)生學(xué)價值。

2.3存在爭議的干預(yù)措施

2.3.1富含嘌呤蔬菜的降尿酸效果

張琳學(xué)者等人對體檢發(fā)現(xiàn)的痛風(fēng)患者進行了干預(yù)性研究，采用了植物蛋白替代動物蛋白的方式，創(chuàng)新性地對不同飲食模式的作用進行拆分和細化。在進行控制熱量的飲食干預(yù)6個月后，將樣本分為A、B、C三組，分別給予有氧運動干預(yù)、蔬菜飲食干預(yù)（包括蘆筍、花椰菜、菠菜、蘑菇等至少１種）、植物蛋白替代動物蛋白干預(yù)。對干預(yù)前后的指標(biāo)進行分析發(fā)現(xiàn)，僅A組前后數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在控制熱量的飲食基礎(chǔ)上，適量食用植物蛋白、增加蔬菜攝入量（不需嚴(yán)格限制蔬菜的品種），同時保證一定量的有氧運動，對減輕痛風(fēng)患者的胰島素抵抗，緩解和降低痛風(fēng)發(fā)作是有益的。但是，由于患者依從性不強等原因，研究可能存在一定的偏差。同時發(fā)現(xiàn)，飲食干預(yù)的蔬菜有些為富含嘌呤的蔬菜，如蘑菇等，這與Zgaga L等人提出的攝入富含嘌呤的蔬菜與血漿尿酸水平無關(guān)的觀點相符。其原因尚不確定，但這類蔬菜中所含的纖維可能與之有關(guān)。據(jù)報道，增加纖維攝入量與高尿酸血癥風(fēng)險的降低顯著相關(guān)，可能是通過抑制消化系統(tǒng)對嘌呤或腺嘌呤的吸收。

陳美荷等的研究中則具體加入了實施飲食干預(yù)的方式，即更為細致的健康宣教方式。在飲食干預(yù)中，提出禁止攝入或者盡可能少量攝入菠菜、蘑菇等嘌呤食物，同時增加了對高尿酸血癥預(yù)防性的飲食干預(yù)。推薦使用富含嘌呤蔬菜的研究與不推薦的研究得到了相似的降尿酸效果，這提示我們，富含嘌呤的蔬菜是否適合痛風(fēng)患者食用有待進一步探究。

2.3.2含糖飲料對痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)的影響

劉穎在飲食干預(yù)中加入了對作息的干預(yù)，目的是幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。對于飲水的種類，她提出可以飲用茶類，避免飲用糖分較高的飲料。在運動方面，增加了羽毛球、乒乓球等運動形式，但仍強調(diào)適量的有氧運動。結(jié)果顯示，飲食配合運動干預(yù)的效果優(yōu)于單一的飲食療法。

首先，可以看出，隨著研究的不斷進行，飲食聯(lián)合運動干預(yù)的有效性被越來越多的學(xué)者所證實。其次，隨著時間的推移，對患者的干預(yù)措施越來越細化具體，飲食、運動與痛風(fēng)的關(guān)系也愈發(fā)清晰。再次，在評價干預(yù)結(jié)果時，關(guān)注的指標(biāo)也逐漸增加，得到的結(jié)果也更科學(xué)準(zhǔn)確。

更藏吉的研究中納入了較大的樣本量，他在飲食干預(yù)中提出多食用低脂、低糖、堿性的食物，運動干預(yù)中增加保護關(guān)節(jié)，同時加入了健康教育。其進步性在于不僅提供科學(xué)的飲食運動方案，同時向患者科普依從特定行為模式的原因，可較大程度地提高患者的依從性。結(jié)果表明，患者對相關(guān)知識的知曉率都有所提升?；颊咦园l(fā)的改變飲食及生活習(xí)慣，有利于病情的強化治療，使治療效果顯著，也可提高病人的滿意度。

徐曉杰等在飲食方面提出，多攝入蛋白質(zhì)和綠色健康富含鉀元素的食物，同時對每一項具體的飲食干預(yù)措施都給予了相應(yīng)的健康教育。在運動干預(yù)方面，提出制作運動干預(yù)手冊、上門指導(dǎo)等干預(yù)方式。同時，給出了預(yù)防痛風(fēng)的四個運動原則，可有效改善痛風(fēng)發(fā)作情況，使患者獲得較高的生活質(zhì)量。此外，他還提出多飲水而體質(zhì)肥胖者可以飲用蜂蜜等，這與其他研究強調(diào)低糖的觀點不同，但結(jié)果都為干預(yù)后觀察組每周痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)均少于對照組，對此值得進一步研究。

從以上的分析中可以看出，相比對飲食干預(yù)的方式、內(nèi)容逐漸補充完善，對運動的干預(yù)顯得較為抽象。對于何為適度運動，以及如何實施運動干預(yù)能使患者依從性更高，這方面仍需探索。

2.3.3蛋白質(zhì)與痛風(fēng)的發(fā)展

在前人研究的基礎(chǔ)上，后面的探索尤為細致。陳洪科的研究將對社區(qū)痛風(fēng)患者的干預(yù)方式細化到了每一步，具體的干預(yù)措施仍和前面大致相同。值得注意的是，他提出高蛋白飲食干預(yù)，原因是治療期間會消耗患者大量的營養(yǎng)物質(zhì)，而在以往的研究中，高蛋白飲食被視為痛風(fēng)的危險因素之一。在他的研究結(jié)果中，干預(yù)組的生活質(zhì)量評分、患者對干預(yù)的滿意度均高于對照組，這與之前研究的結(jié)果相同。這提示我們，可能飲食干預(yù)中蛋白質(zhì)的攝入量并不是影響痛風(fēng)發(fā)展的主要原因，這有待進一步研究。同時，他提出的以社區(qū)為單位的新的痛風(fēng)患者延續(xù)性干預(yù)模式可以帶來一些啟發(fā)。由于痛風(fēng)的生活方式、疾病的特征，在社區(qū)對患者進行全面及時的健康指導(dǎo)，輔以定期的臨床隨訪，可以更好地對患者進行有效管理，有希望在很大程度上防治痛風(fēng)。

2.3.4紅茶對痛風(fēng)相關(guān)指標(biāo)的影響

鮮歡在飲食干預(yù)方面提出使用“膳食卡”來幫助患者合理飲食。在飲水種類上，提出禁紅茶和咖啡。令人驚奇的是，其研究結(jié)果與其他不禁紅茶的結(jié)果一致，這值得進一步探索。在運動干預(yù)中，他創(chuàng)新性地加入中醫(yī)的按摩，輔以熱水泡腳等干預(yù)方法，結(jié)果患者一周內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)降低，血液指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能、痛風(fēng)相關(guān)知識掌握率均有所提高，同時干預(yù)組護理滿意度也較高。

結(jié)論

目前，干預(yù)性研究關(guān)注到的飲食干預(yù)措施主要是以低嘌呤飲食、清淡飲食為主。在痛風(fēng)領(lǐng)域中，越來越多的學(xué)者開始注意到抗炎飲食、地中海飲食等與痛風(fēng)的關(guān)系，以及對痛風(fēng)患者的影響，但是以觀察性研究為主或樣本量較小，需要干預(yù)性的較大樣本研究來進一步探索。同時，對于某些飲食在痛風(fēng)中的具體影響還有待進一步探究，如是否可以飲用茶及茶的種類是否對痛風(fēng)影響不同，是否可以飲用含糖飲料，以及是否應(yīng)鼓勵高蛋白飲食等，都需要后續(xù)研究的完善。此外，據(jù)《2021中國高尿酸及痛風(fēng)趨勢白皮書》報道，高尿酸血癥及痛風(fēng)患者依從性差，絕大部分患者不了解與疾病相關(guān)的飲食禁忌，缺乏對痛風(fēng)規(guī)范性治療的重視。因此，除干預(yù)性研究外，如何提高痛風(fēng)患者依從性的問題也亟待解決。