經回盲部隧道式回腸插管造口與袢式回腸造口在中低位直腸癌根治術中的應用效果比較

李步卓 胡畢文 曹晨曦 陳振偉 姚飛

吻合口漏是中低位直腸癌前切吻合術后常見的嚴重并發癥，其發生率可高達20%[1]。吻合口漏會增加患者住院時間及費用，延遲術后輔助放化療時間進而導致預后變差，增加死亡風險[2]。預防性腸造口是目前預防吻合口漏的主要方法，但傳統的袢式回腸造口仍有較高的并發癥發生風險，進而增加患者生理、心理及經濟負擔。插管造口具有與傳統袢式回腸造口相當的糞便轉流效果，手術操作簡便、術后拔管間隔時間短、再次拔除簡便、費用少、并發癥發生率低的優勢，但目前其在高危中低位直腸癌根治術中應用的研究較少。因此，本研究就經回盲部隧道式回腸插管造口與袢式回腸造口在中低位直腸癌根治術中的應用效果作一比較，以期為臨床治療提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2022 年1 月至2023 年10 月在嘉興市第二醫院行中低位直腸癌根治術中因存在高危吻合口漏風險而需要預防性回腸造口的61 例患者為研究對象，其中應用經回盲部隧道式回腸插管造口30例（回腸插管造口組），應用袢式回腸造口31 例（袢式回腸造口組）。兩組患者在性別、年齡、BMI、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、腹部手術史比例、腫瘤與肛門距離、術前新輔助治療比例等方面比較，差異均無統計學意義，見表1。納入標準：（1）年齡40～80 歲；（2）擇期手術；（3）病灶位于直腸，且需行近端保護性造口；（4）預計生存期≥2 年，需再次手術回納。排除標準：（1）因腸梗阻、穿孔、出血而行緊急手術；（2）合并嚴重的基礎疾病。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：JXEY-2022JX012），所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 （1）回腸插管造口組：直腸癌根治術吻合完成后應用經回盲部隧道式回腸插管造口實施近端保護性腸造口：常規切除闌尾，經切口置入對應型號氣管插管（后期應用胸管）至回腸，深度7～10 cm，于闌尾根部回盲壁進行內翻荷包縫合固定，利用回盲部較膨隆，直徑較大，容易包埋的特點，在縫合處上方再將回盲部腸管漿肌層間斷縫合2～3 針包埋插管形成隧道式結構，最后在對應腹壁處引出，將回盲部腸管緊貼腹壁進行固定，腹壁插管處固定，外接引流袋，見圖1。3～4 周后拔除造口插管。（2）袢式回腸造口組：直腸癌根治術后完成吻合后應用末端袢式回腸造口實施近端保護性腸造口。于右中下腹部取腹直肌縱行長約3 cm 的切口，將距回盲部15～20 cm 處回腸拖至腹壁外，橫行切開回腸系膜緣。將回腸漿肌層與皮膚真皮層間斷縫合固定，外貼造口袋；術后3～6 個月行回腸造口回納術。

圖1 經回盲部隧道式回腸插管造口示意圖及術中照片（A：包埋線打結后形成隧道樣包埋結構示意圖，黑色箭頭所示為荷包縫合線，白色箭頭所示為包埋線2～3 根；B：術中包埋后）

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者圍術期一般情況（主要包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后切口感染、術后吻合口漏、術后吻合口狹窄、術后腸梗阻、術后住院時間、住院費用）、造口并發癥[依據《腸造口并發癥的分型與分級標準（2023版）》[3]，主要包括造口周圍皮膚炎癥、造口處腹壁切口并發癥、腹壁隧道并發癥（造口脫垂、造口旁疝）、插管及系膜并發癥（造口水腫、造口出血）、高排量造口、造口內腸管扭轉]，以及Ⅱ期手術情況（主要包括Ⅱ期手術間隔時間、住院時間、治療費用、并發癥）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期一般情況比較 兩組患者手術時間、術后切口感染發生率、術后吻合口漏發生率、術后吻合口狹窄發生率、術后腸梗阻發生率、術后住院時間、住院費用等一般情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；與袢式回腸造口組比較，回腸插管造口組術后肛門排氣時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。回腸插管造口組術后出現的2 例吻合口漏均為A 級，予對癥治療后好轉；2 例腸梗阻患者予保守治療后好轉；袢式回腸造口組術后出現的5 例腸梗阻患者中，有1 例經保守治療后再次手術。

表2 兩組患者圍術期一般情況比較

2.2 兩組患者造口并發癥發生率比較 回腸插管造口組造口周圍皮膚炎癥、造口處腹壁切口并發癥、造口脫垂、造口水腫、造口內腸管扭轉等造口并發癥發生率均明顯低于袢式回腸造口組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者造口旁疝、造口出血、高排量造口等造口并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者造口并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者Ⅱ期手術情況比較 術后隨訪6 個月，回腸插管造口組有21 例患者回院完成拔除插管，袢式回腸造口組有19 例患者回院完成回納。回腸插管造口組Ⅱ期手術間隔時間、住院時間、治療費用均明顯少于袢式回腸造口組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者切口感染或延期愈合、造口處切口疝等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

吻合口漏是中低位直腸癌術后常見的并發癥，尤其在男性、高BMI、貧血、糖尿病、CRP/白蛋白比值＞0.07、預后營養指數＜40、腹膜反射下吻合口低、術前新輔助治療等患者中更為常見[4-6]。一旦出現B 級以上的吻合口漏，可導致患者住院時間延長、費用增加，部分B、C 級吻合口漏患者需要再次外科手術干預，會增加患者生理及心理痛苦及并發癥發生風險，甚至影響患者遠期生存效果[7]。對于存在2 個及以上高危因素的患者，目前推薦應用預防性腸造口，主要是回腸及橫結腸袢式造口，其中回腸袢式造口具有操作方便、血供良好、造口后相關并發癥發生率低、恢復快等優勢，目前臨床上應用較多。但預防性回腸造口也存在較高的并發癥發生率[3]。近年來自閉式插管造口應用逐漸增多，其優勢主要包括以下4 個方面[8-15]：（1）術后免回納，拔除插管簡單易行，無袢式回腸造口回納所帶來的生理及心理負擔；（2）術后拔管時間短，自閉式插管造口術后約1 個月竇道形成、吻合口愈合后即刻拔除；（3）患者及社會經濟負擔相對減輕，自閉式插管造口術后復診及拔除插管均在門診進行，檢查費用低；（4）術后并發癥發生率低，自閉式插管拔除后竇道愈合快，術后切口疝及粘連性腸梗阻發生率較低。本研究結果顯示，回腸插管造口組與袢式回腸造口組患者手術時間、術中出血量、術后切口感染發生率、術后吻合口漏發生率、術后吻合口狹窄發生率、術后腸梗阻發生率、術后住院時間、住院費用等一般情況比較，差異均無統計學意義；而回腸插管造口組術后肛門排時間明顯長于袢式回腸造口組，提示2 種造口方式在中低位直腸癌根治術中的應用效果相似。在造口并發癥方面，回腸插管造口組造口周圍皮膚炎癥、造口處腹壁切口并發癥、造口脫垂、造口水腫、造口內腸管扭轉等造口并發癥發生率均明顯低于袢式回腸造口組；而兩組患者造口旁疝、造口出血、高排量造口等造口并發癥發生率比較，差異均無統計學意義。在Ⅱ期手術情況方面，回腸插管造口組Ⅱ期手術間隔時間、住院時間、治療費用均明顯少于袢式回腸造口組；兩組患者切口感染或延期愈合、造口處切口疝等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義。此外，遠期并發癥如切口疝、粘連性腸梗阻發生率、肛門功能以及對腫瘤生存期的影響等方面，仍需進一步研究明確。

綜上所述，在中低位直腸癌根治術中應用回盲部隧道式回腸插管造口安全可行，較袢式回腸造口再次回納具有治療費用低、住院時間短、Ⅱ期手術間隔時間短等優勢。