簡短認知行為療法對青少年抑郁障礙患者服藥依從性的影響

李曉萍 解方舟 曾倫 楊乃艷 梁健聰 張燕婷 顧晨龍

抑郁障礙是一種易復發的情感障礙疾病[1]。目前主要采取藥物治療，但服藥依從性差是導致抑郁障礙復發率高的主要原因[2-4]。與成年人比較，青少年抑郁障礙患者的服藥依從性更差[5]。而心理治療是提高患者服藥依從性的常用方法，其中認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是抑郁障礙診療指南優先推薦的心理治療方法，能提高患者服藥依從性，進而預防復發[6-7]。由于CBT 治療周期長、對治療師要求較高等特點，故不利于在基層醫療機構進行推廣。近年來，有學者提出了簡短認知行為療法（brief cognitive behavior therapy，BCBT），以滿足基層醫療機構治療抑郁障礙患者的需求[8]。基于抑郁障礙的概念，BCBT 保留了CBT 中對治療效果影響最大的成分（自動思維的修正和行為激活），刪除了對治療效果影響較小的成分（核心信念的修正等）。本研究就BCBT 對青少年抑郁障礙患者服藥依從性的影響作一探討，以期為臨床診治提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年12 月至2022 年10 月惠州市第二人民醫院收治的43 例青少年抑郁障礙患者為研究對象，男19 例，女24 例；年齡12～18（14.98±1.77）歲。接受BCBT 21 例（BCBT 組），心理教育22 例（對照組）；兩組患者性別、年齡和受教育年限等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）年齡12～18 歲；（2）符合《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》抑郁障礙的診斷標準；（3）首次發作；（4）漢密爾頓抑郁量表24 條目版（Hamilton depression rating scale-24，HAMD-24）評分＞20～35 分[9]。排除標準：（1）合并器質性腦損傷或其他嚴重軀體疾病；（2）共病人格障礙或其他精神障礙；（3）近3 個月接受過系統的心理治療；（4）近3 個月接受過重復經顱磁刺激等物理治療。本研究經惠州市第二人民醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-10），所有患者或家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方案 兩組患者均予鹽酸舍曲林（規格：50 mg/片，批號：H10980141，美國輝瑞制藥有限公司）50 mg/次、1 次/d 口服；同時予BCBT 或心理教育治療，1次/周，1 h/次，共6 次。（1）BCBT：參考行為醫學手冊[10]，每次治療內容不同，分別為：①解釋情緒、想法和行為的三角關系，導入認知三角模型；解釋適應性的情緒、想法和行為；布置作業。②討論作業；介紹行為激活的基本原理，學習記錄活動的愉悅度和掌控感，深入理解適應性的行為與情緒、想法的關系；布置作業。③討論作業；學習識別自動思維，練習使用三欄表；布置作業。④討論作業；學習挑戰自動思維，形成合理的替代想法，練習使用五欄表；布置作業。⑤討論作業；嘗試了解多種挑戰自動思維的策略，繼續挑戰自動思維，練習使用七欄表；布置作業。⑥討論作業；復習前面討論的內容，制定預防復方計劃；結束治療。（2）心理教育：使用心理教育宣講PPT 和宣傳手冊，每次教育內容不同：①抑郁障礙概述；流行病學調查，癥狀表現，致病原因。②抑郁障礙的治療方法概述，介紹藥物治療、心理治療、物理治療。③講解藥物治療的基本原理，比較藥物治療的優勢和不足。④結合臨床實例，強調遵醫囑服藥的重要性。⑤詳細介紹服藥過程中可能產生的不良反應，學習應對策略。⑥鼓勵定期復診，講解預防復發的注意事項。

1.2.2 觀察指標 觀察并比較兩組患者心理干預前后服藥依從性和精神癥狀。（1）服藥依從性指標包括Morisky 服藥依從性量表8 條目版（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）評分和服藥依從性系數，其中MMAS-8 包含8 個條目，評分越高提示服藥依從性越好[11]，該量表具有良好的信度和效度[12]。服藥依從性系數則是依據服藥記錄和處方記錄[13]并借鑒Demyttenaere[14]提出的概念來細化程度指標，計算公式為服藥依從性系數=（實際服藥次數/醫囑要求總服藥次數×100%，服藥依從性系數越高提示服藥依從性越好。（2）精神癥狀采用HAMD-24 評估，內容包含7 類因子24 個條目，評分越高提示抑郁癥狀越嚴重。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理干預前后MMAS-8 評分和服藥依從性系數比較 BCBT 組患者心理干預前后MMAS-8評分差值以及服藥依從性系數均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理干預前后MMAS-8 評分和服藥依從性系數比較（分）

2.2 兩組患者心理干預前后HAMD-24 評分比較 兩組患者心理干預后HAMD-24 評分均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組間干預前、后比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者心理干預前后HAMD-24 評分比較（分）

3 討論

抑郁障礙是一種易復發的情緒障礙，一生中復發次數≥1 次的患者比例為80%[15]，而復發的主要原因是服藥依從性差，主要表現為不規律服藥，如少服、多服、不按時服用、被動服藥等。目前評價服藥依從性的方法可包括主觀評定法和客觀評定法兩大類，其中主觀評定法是指研究者通過問卷或量表調查患者的服藥態度，從而預測服藥行為，以此評估患者服藥依從性。由于該方法具有操作簡單、可量化等優勢，目前被廣泛用于服藥依從性相關研究中[16]。然而，這種方式能否真實反映服藥依從性仍存在爭議。另外，目前國內針對抑郁障礙患者服藥依從性的問卷不多，且大部分是針對成年人的，可能不太適用于青少年。客觀評定法是指利用處方記錄、藥片計數、電子檢測和生物檢測等方式詳細記錄患者服藥行為，從而評估患者的服藥依從性。該方法能準確、客觀反映患者服藥依從性，但是需要患者或家屬時刻跟蹤記錄，操作較為繁瑣，通常只應用于住院患者服藥依從性相關研究。本研究結合主觀評定法（以Morisky-8 為主觀評定法）和客觀評定法（以藥片計數為客觀評定法）評估BCBT 對青少年抑郁障礙患者服藥依從性的影響，以提高結果的準確性。本研究結果顯示，青少年抑郁障礙患者在接受BCBT 干預后，MMAS-8 評分明顯升高，且干預前后MMAS-8 評分差值明顯高于接受心理教育干預的患者；這說明BCBT對青少年抑郁障礙患者的實際服藥行為具有積極影響，有助于提高服藥依從性。此外，青少年抑郁障礙患者接受BCBT 干預后，服藥依從性系數明顯大于接受心理教育干預的患者；再次驗證了，BCBT 較心理教育更能提高青少年抑郁障礙患者服藥依從性。精神癥狀緩解程度可能會影響患者的服藥依從性，故本研究進一步觀察了患者心理干預前后抑郁癥狀變化，結果顯示兩組患者心理干預后HAMD-24 評分均明顯下降，而兩組間干預前、后比較差異均無統計學意義。這說明BCBT 聯合藥物治療緩解抑郁癥狀的效果與心理教育聯合藥物治療的效果相當。

筆者查閱相關文獻，對青少年抑郁障礙患者服藥依從性的常見影響因素作了總結，主要有以下2個方面，一是患者對疾病本質和治療內容存在認知偏見，二是醫患關系因素[17]。常見的認知偏見包括抑郁障礙是由于想太多或性格內向所引起的，或者是因為巨大的心理壓力刺激所導致的，患者或家屬擔心服藥會導致反應更加遲鈍，甚至變傻，或者長期服藥會產生依賴，以及過分擔心藥物不良反應等[18]。為了消除認知偏見，臨床上通常采用心理教育的方式進行干預。研究表明，心理教育能提高成年人抑郁障礙患者的服藥依從性[19]，但是針對青少年患者的效果則不明顯[5]。這可能是因為心理教育的重點是在認知層面進行干預，但是青少年自我意識強，不喜歡權威性的健康宣教，反而會引起青少年的逆反心理，從而抗拒服藥。但BCBT 不僅僅是針對認知層面進行干預，更重要是借助“行為激活”的方式進行啟發式的“認知矯正”，對于青少年患者，其優勢更為明顯。不少研究已證實CBT 能明顯提高精神疾病患者的服藥依從性[20-21]，而BCBT 精煉了CBT最有效的成分，減少了一些冗長的認知工作，更容易拉近治療醫生與青少年的距離，增加醫患互動，可能更適用于青少年患者。

綜上所述，BCBT 能有效提高青少年抑郁障礙患者服藥依從性，改善抑郁癥狀。