何力鵬,吳志穎,袁紅梅

腎上腺皮質功能減退癥(adrenocortical insufficiency,ACI) 主要是由于各種原因導致腎上腺皮質功能受損,激素水平異常而繼發的一系列臨床癥候群[1-3]。按病程可分為慢性 ACI 和急性 ACI。慢性ACI起病隱匿,主要表現為易疲倦、乏力、食欲減退、消瘦、惡心、嘔吐、色素沉著等。 以反復暈厥為主要癥狀的病例報道較少,本文對我院收治的兩例以暈厥為主要表現的慢性ACI進行報道,旨在為臨床診治提供依據。

1 病例報告

病例1, 患者,男,漢族,46歲,因“近4年反復暈厥3次”于2022-05-04收入我院?；颊咧髟V,4年前于進食時突然感心慌,伴面色蒼白,大汗淋漓,繼而出現暈厥,持續數秒后自行蘇醒,清醒后無明顯不適,先后在當地兩家三級醫院全身檢查均未發現明顯異常。1年前無明顯誘因再次出現暈厥,癥狀同前,約數分鐘后醒轉。5 d前吃面條時再次出現暈厥,意識喪失伴小便失禁,5～6 min后自行醒轉。門診以暈厥原因待查收入我科。否認高血壓、糖尿病等慢性病史,不吸煙飲酒,BMI正常偏低。

入院體檢:生命體征平穩,面色蒼白,體型瘦弱。心肺腹無陽性體征,生理反射存在,病理反射未引出。血尿便三大常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、無機元素基本正常;C反應蛋白、紅細胞沉降率、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能五項、腫瘤六項均正常。心電圖示:竇性心律,正常心電圖。24 h動態心電圖檢查示:竇性心律,偶發房性早搏。腹部彩超:膽囊膽固醇息肉;前列腺增生(輕度)伴鈣化,肝、脾、胰、雙腎、膀胱未見明顯異常。心臟彩超:心臟結構未見異常。頸椎MRI示:C4-5、C5-6、C6-7椎間盤突出,以C5-6為甚。頸部MRA未見明顯異常。腎上腺CT未見異常。

患者各項檢查基本正常,為查找暈厥原因,完善排查腎上腺素軸激素及陣發性高血壓的有關檢測。立臥位高血壓四項、血兒茶酚胺等檢測及血胰島素及C肽均未見異常。血皮質醇(52～350 ng/ml):早8:00為136.00 ng/ml,16:00為76.90 ng/ml,24:00為7.40 ng/ml;促腎上腺皮質激素(ACTH)(6～48 pg/ml):早8:00為1.52 pg/ml,16:00為1.08 pg/ml,24:00為0.84 pg/ml。行垂體MRI平掃及增強掃描示:鞍內囊性占位,考慮囊腫(Rathke裂囊腫)可能性大(圖1)。眼底倍檢查提示輕度視野缺損。進一步完善性激素檢測;促黃體生成素(LH)20.4 mU/ml(男性:1.4～7.7 mU/ml), 泌乳素(PRL)22.1 ng/ml(男性3.0～16.5 ng/ml,睪酮(TESTO)2.15 ng/ml(男性2.27～9.76 ng/ml),孕酮(PROG)0.05 ng/ml(男性0.1～2.10.05 ng/ml),促卵泡生成素(FSH)及雌二醇(E2)未見異常。診斷為慢性繼發性ACI。給予口服潑尼松5 mg, 1次/d,患者訴頭暈,測血壓140/90 mmHg,考慮患者體型瘦小,皮質醇激素沒有明顯減低,潑尼松減少至2.5 mg,1次/d口服,同時給予補鈣、補鉀及護胃治療。患者癥狀明顯減輕,無明顯不適,建議患者手術治療,表示暫緩,回單位繼續工作。隨訪至2023年8月,患者能正常工作生活,小劑量服用潑尼松,未再出現暈厥。

圖1 慢性ACI病例1垂體MRI影像A.冠狀位見鞍內可見6 mm×7 mm類圓形長T1、長T2信號影;B.冠狀位增強掃描各期均未見明顯強化,病灶局部超出鞍膈至鞍上; C.矢狀位垂體受壓位于病灶周圍;D.矢狀位增強掃描垂體呈明顯均勻強化,垂體柄受壓向上推移。

病例2, 患者,男,漢族,53歲,因“反復暈厥9次,感心悸伴大汗淋漓4 d”于2022-05-28收入住我科?；颊咦栽V20余年前工作勞累后出現腹痛、排便感,感頭暈,繼而出現暈厥,持續數秒后可自行醒轉,2～3年發作1次。11 d前患者再次出現暈厥。4 d前無明顯誘因在凌晨4點饑餓感難忍,面色蒼白,大汗淋漓伴頭暈,進食后癥狀緩解。門診查血常規、糖化血紅蛋白5.4%、甲狀腺功能、心電圖均未見異常,門診以“暈厥原因待查”收入我科住院治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。

入院查體:生命體征平穩。體型瘦高,面色蒼白。心肺腹無明顯陽性體征。入院查心電圖: 竇性心律, 正常心電圖。胸部及上腹部CT: 右肺中葉少許慢性炎性改變, 肝多發囊腫, 右腎結石, 左冠狀動脈前降支鈣化斑塊。肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、無機元素基本正常。腫瘤六項、血漿D-二聚體未見異常。血尿便三大常規未見異常。空腹胰島素,空腹C-肽、餐后2 h胰島素、餐后2 h-C肽基本正常。立、臥位高血壓四項未見異常。入院當天16:00開始每8 h行皮質醇(52～350 ng/ml)和ACTH(6～48 pg/ml)檢測1次,結果分別為(52.8 ng/ml、70.20 ng/ml、129.00 ng/ml;29 pg/ml、2.28 pg/ml、45.00 pg/ml)。垂體MRI增強掃描顯示:垂體內異常信號,考慮Rathke囊腫可能性大。完善結核分支桿菌抗體、抗核抗體15項、ANA、抗ds-DNA未見異常。性激素6項:泌乳素(PRL)23.3 ng/ml(男性3.0～16.5 ng/ml),促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(TESTO)、孕酮(PROG)未見異常。血兒茶酚胺未見明顯異常。眼底鏡檢查提示視野缺損。進一步完善腎上腺CT檢查未見異常。診斷為慢性繼發性ACI。給予潑尼松5 mg激素替代治療,1次/d口服;并給予補鈣、補鉀及護胃治療。患者感精神明顯好轉,無明顯頭暈不適,面色蒼白、大汗淋漓及饑餓感消失。辦理出院,6個月后隨訪,堅持每日口服潑尼松,體重略有增加,無大汗淋漓及饑餓感,未再出現暈厥。

2 討 論

2.1 診斷 通過對兩例患者進行入院后的相關檢查發現,均存在泌乳素水平的異常,其中病例1存在促黃體生成素、睪酮、孕酮分泌的異常。兩例血漿ACTH水平均有降低,病例1下降更為明顯。病例1的基礎皮質醇2次在正常范圍內,1次的皮質醇低于正常。病例2檢測3次皮質醇在正常范圍內。故這兩例患者診斷為慢性繼發性ACI[4]。Rathke囊腫是鞍區的良性病變,起源于顱頰囊的殘余組織。Rathke囊腫的囊內容物的蛋白和粘多糖的成分不同,在MRIT1WI可呈低、等、高信號(蛋白和粘多糖含量越高,T1信號越高),T2WI以等信號和高信號多見[5-7]。在尸檢中經?？梢园l現小的亞臨床的Rathke囊腫,而有癥狀的Rathke囊腫是相對少見的[8]。兩例患者均行垂體MRI加強檢查,發現垂體占位,并考慮為Rathke囊腫。Rathke囊腫可以表現為蝶鞍上的占位,引起神經或視力癥狀,表現為內分泌疾病的癥狀,如垂體功能失調。本文兩例均出現了視野缺損及內分泌疾病的癥狀。

2.2 治療方法 目前,慢性繼發性ACI治療方法主要包括手術治療、糖皮質激素替代治療、鹽皮質激素替代治療和脫氫異雄酮(DHEA)替代治療。本文兩例患者均考慮Rathke囊腫,臨床治療以手術治療為主。手術方式包括:單純開窗并重建手術、囊壁完全切除并重建。有研究顯示囊壁完全切除并重建會導致垂體功能惡化明顯增加[9]。本文兩例患者均無明顯頭痛,無視力下降,故暫時未行手術治療。激素替代治療建議給予醋酸氫化可的松15～25 mg替代治療[10]。監測糖皮質激素替代治療的療效要根據臨床評估,如:體重、體位性低血壓、精神狀態水平、明顯的糖皮質激素過量的表現等。不需要對糖皮質激素替代治療進行激素監測,如通過測量血漿ACTH水平調整糖皮質激素替代治療,臨床上會導致過度治療。人體內天然的皮質醇為氫化可的松,由腎上腺皮質束狀帶合成及分泌,是最符合人體生理需要的糖皮質激素。因醫院無氫化可的松,本文兩例患者均給予潑尼松替代治療,給予補鈣、補鉀及護胃治療。

2.3 誤診原因分析 ACI屬于臨床少見病,且多是個案報道。因臨床表現缺少特異性,患者經常在消化科[11]、心理門診[12]、神經科[13]、感染科[14]等科室就診,導致診斷延誤。有學者對一例巨大斜坡后Rathke裂囊腫的17歲的男性患者進行報道,結果發現,患者因身材矮小,在接受生長激素釋放激素治療前評估時發現了腦橋前的占位,當時并未出現神經系統功能缺失,未予特殊治療。3年后患者1個月內在一輛開動的公交汽車上經歷了兩次暈厥,且沒有頭痛及神經系統功能缺失[15]。說明ACI也可以暈厥為主要表現,臨床表現缺少特異性,應引起臨床高度重視。

本文兩例患者均因反復暈厥長期無法得到確診而喪失了治療信心,最后隨著癥狀逐漸加重,再次就診。兩例患者發生反復暈厥前均有面色蒼白、出虛汗、大汗淋漓、心悸等表現,為交感神經興奮的表現。腎上腺皮質功能減退的患者易出現體位性低血壓[1.2.4.10]。平時癥狀不明顯,在進食時由于血液在胃腸道聚集,會加重體位性低血壓,引起交感神經興奮,后因腦低灌注而導致暈厥。倒地后腦灌注改善,可自行醒轉。病例1共發生3次暈厥,其中有兩次發生在進食時。病例2出現交感神經興奮癥狀,同時感饑餓,進食后癥狀緩解,當時測血糖正常,考慮存在低血糖反應。低血糖反應常見于糖尿病患者降糖過快時出現,長期高血糖會使人體低血糖癥狀的調定點上移,這時即使血糖正常,也可以出現低血糖癥狀[16]。而腎上腺皮質功能減退患者也可出現低血糖反應[1,2,4,10]。由于腎上腺皮質功能減退發病率低且無特異性臨床表現,部分醫師對該病認識不足,在疾病早期容易被誤診誤治。對于其他原因難以解釋的血容量不足、低血壓、低血糖等癥狀出現時,應考慮可能發生ACI[16]。

總之,暈厥是心血管內科門診的常見病。本文兩例患者通過下丘腦-垂體-腎上腺軸激素測定,發現ACTH激素減少,鎖定病變部位在垂體,通過垂體增強MRI發現病灶位置。提示臨床發生原因不明暈厥時,應考慮腎上腺皮質激素減低的可能,及時完善腎上腺皮質激素及促腎上腺皮質激素的測定,避免誤診及漏診。