關節鏡下Bankart修復術治療訓練傷所致復發性肩關節前脫位的臨床療效

蘇 巍,龐偉峰,齊 峰,牛志燕,藺金斗,宮麗娜

創傷性肩關節脫位是在軍事訓練中比較多見的一類肩關節損傷,常導致前下方以軟組織及骨性結構損傷為特征的盂唇-關節囊盂肱韌帶復合體損傷(Bankart損傷)。以復發性脫位或半脫位為主要表現的肩關節前向不穩,普通人群發生率為19%,在訓練量大的年輕人中發生率可高達92%[1-3]。年輕患者初次創傷性肩關節脫位Bankart損傷高達97%～100%[4]。近年來,軍事訓練傷所致復發性肩關節前向不穩的患者越來越多見,嚴重影響了官兵正常生活和訓練[5]。隨著關節鏡技術的發展,全內鏡下盂唇關節囊韌帶復合體修復術逐漸成為治療此類傷病的經典手術方法[6]。本研究旨在探討關節鏡下Bankart修復術治療訓練傷所致復發性肩關節前向不穩的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-01至2022-06因軍事訓練傷致肩關節復發性前脫位在武警山西總隊醫院接受手術治療的武警官兵46例(49肩)。均為男性;年齡20～36歲,平均(24.3±3.9)歲;左肩25例,右肩24例,其中雙側3例,本研究經山西總隊醫院倫理委員會批準,所有患者均知情同意。

納入標準:(1)有明確訓練傷引起的肩關節復發性前向脫位、半脫位病史,并伴有肩關節疼痛及功能障礙;(2)術前完成肩關節X線片、三維CT及MRI等影像學檢查,評估肩胛盂及肱骨頭是否存在骨性缺損及缺損程度、盂唇及關節囊損傷情況;(3)采用全內鏡下Bankart 修復縫合的手術方式;(4)術后隨訪時間大于1年。排除標準:(1)肩胛盂骨折或骨缺損超過盂表面軟骨直徑的25%;(2)合并肩袖損傷或伴有重度嚙合型肱骨頭凹陷型骨折(Hill-Sachs損傷);(3) 上肢神經系統受損以及三角肌功能障礙的患者; (4)首次手術失敗翻修的患者。典型病例見圖1。

圖1 復發性肩關節前脫位Bankart損傷患者術前影像檢查A.CT三維重建示盂前緣骨折;B. CT軸位示盂前緣骨折;C. MRI冠狀位示上盂唇撕裂;D. MRI軸位示前盂唇撕裂。

1.2 手術方法 由同一組術者操作完成,患者全身麻醉,取側臥位后傾15°,患肢牽引固定于外展45°位,重量為3 kg。行肩關節后入路置入關節鏡,依次觀察關節腔內情況,了解盂唇損傷程度,評估是否存在肩袖損傷,是否存在肩胛盂骨性缺損或Hill-Sachs損傷,是否存在上盂唇前后部(superior labrum anterior to posterior,SLAP)損傷,以及關節囊松弛等情況,確定手術方式;建立肩關節前方工作通道,清理增生的滑膜組織,沿關節盂唇損傷處行軟組織剝離使創面新鮮化,根據盂唇組織損傷范圍的大小,常規在3～5點位的關節盂邊緣置入2～3枚帶線錨釘,雙股非吸收縫線緊縮縫合盂唇及前下方的關節囊韌帶復合體,打結固定。修復術完成后,術中活動肩關節至最大后伸、外旋及外展位,評估肩關節前向穩定性。

術后功能鍛煉在康復醫師指導下進行,患肢頸肩帶支具固定6周,3周后逐漸開始外展外旋活動,12周后逐漸由被動活動恢復至正?；顒印Ｖw拉伸可在術后3個月開始,術后6個月開始行過頭動作及接觸性運動。

1.3 觀察指標 采用美國肩肘關節外科協會(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分[7]、Rowe肩關節評分[8]及肩關節活動度:前屈上舉角度、外展外旋角度,結合錨釘松動脫出和術后肩關節再脫位、半脫位發生率等指標來評估肩關節功能。肩關節活動度均記錄主動活動最大值,前向屈曲上舉及體側外展外旋使用測角器于患者坐位進行測量。如存在復發性脫位、半脫位或恐懼試驗陽性的情況則認定為手術失敗。所有上述評估均由本院同一名住院醫師進行。

2 結 果

2.1 術中情況 術中探查所見,本組患者均存在Bankart損傷,其中合并盂唇骨折17例,發生率為34.7%(17/49),測量骨缺損大小與關節盂相比均<20%,合并Ⅱ型SLAP損傷2例予以縫合修復(圖2A),合并Hill-Sachs損傷9例占18.4%(9/49),程度較輕未予處理,3例關節內游離體予以取出;術中置入1枚錨釘4例,2枚錨釘20例,3枚錨釘23例,4枚錨釘2例。

圖2 復發性肩關節前脫位患者Bankart修復術后復查X線A.合并Ⅱ型SLAP損傷錨釘固定;B. 3～5點位錨釘固定;C.5點位錨釘脫出。

2.2 隨訪情況 46例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～18個月,平均(14.3±2.5)個月。術后ASES評分和Rowe評分與術前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術后肩關節前向屈曲上舉、外展外旋角度與術前比較差異均無統計學意義(表1)。術后切口愈合良好,無感染、神經損傷等并發癥,末次隨訪患側肩關節的前屈、外展外旋活動度均恢復至正常水平,所有患者返回原崗位恢復勤務與訓練,整體滿意率達93.9%。術后肩關節X線片顯示:錨釘基本分布于3～5點區域內,位置良好(圖2B)。

表1 復發性肩關節前脫位患者手術前后肩關節功能評分和活動度比較

2.3 復發情況 術后有3例患者復發肩關節不穩伴疼痛、恐懼試驗陽性,復發率為6.1%(3/49)。原因在于2例錨釘脫出(圖2C),錨釘脫出發生率為4.1%(2/49),重新鏡下置入帶線錨釘固定。1例為置入錨釘過少(1枚)且位置偏上,患者術后6個月恢復高強度過肩訓練,造成疼痛不穩復發,采取骨性手術恢復肩關節穩定性。3例患者再手術后均無復發前向不穩及疼痛,肩關節功能恢復良好。

3 討 論

3.1 致傷因素與診斷 肩關節因其解剖學特點是全身所有關節中活動度最大的關節,也是創傷脫位發生率最高的關節,占所有關節脫位的50%,其中后脫位較少見,而前向不穩、脫位及半脫位占95%以上[9]。創傷性脫位是引發肩關節不穩的最主要原因,有13%～53%的初次脫位會出現肩關節不穩定[10]。軍事訓練傷中肩關節損傷的發生率約占4.9%,其中前向脫位最為常見[11,12]。常見致傷因素:(1)直接或間接暴力致肩關節損傷脫位;(2)肩部反復勞損或疲勞訓練,如集中于過頭動作較多的項目(投擲、低姿匍匐、單杠和擒拿格斗等);(3)無明顯誘因,因關節囊韌帶廣泛松弛所致關節不穩定[13]。肩關節損傷脫位對日常訓練及生活的影響較大,常因訓練強度過大、疲勞訓練及動作要領掌握不當等因素致傷,最終發展為復發性脫位,嚴重影響肩關節功能。

肩關節前向不穩的典型病史包括患肩復發性前脫位(≥2次)和活動性疼痛,結合查體及影像學檢查可明確診斷;三維CT對骨折塊位置、大小的評估有較高的準確率[14];MRI或MRA因診斷準確率高成為肩關節損傷首選檢查方法[15]。

3.2 Bankart損傷的分型 盂肱關節前下方的關節軟骨損傷主要破壞盂唇邊緣、關節囊、盂肱下韌帶前束等結構屬于纖維性Bankart 損傷,是最常見的病理改變。肩關節外傷性前脫位會導致關節盂前緣骨質缺損(骨性Bankart損傷)及肩關節上盂唇撕裂(SLAP損傷)。在肩關節反復前脫位-復位的過程中,肱骨頭后方與關節盂前緣發生碰撞后形成肱骨頭后方骨缺損(Hill-Sachs損傷)。此外還有關節囊損傷或過度松弛、HAGL損傷、肩袖損傷、肩盂發育不良等病理改變,均會引起肩關節不穩。Bankart 損傷同時合并Hill-Sachs損傷的發生率高達61.8%[16]。本組病例均為軍事訓練傷致復發性肩關節前向不穩的年輕患者,有骨性Bankart損傷者占34.7%,合并輕度Hill-Sachs損傷者占18.4%。對于年輕患者早期進行肩關節穩定手術不僅能夠重建肩關節的功能,重返正常工作和生活,更能預防退行性骨關節炎。

3.3 Bankart損傷的治療措施 復發性脫位影響肩關節功能者一般都需要手術治療,尤其是運動量大的年輕人,脫位伴有明顯Bankart損傷者應積極手術治療。目前Bankart修復術通常應用于關節盂無骨折或骨折缺損較小、盂唇及關節囊韌帶組織質量好且無明顯松弛、無合并重度Hill-Sachs損傷的患者[17,18],依據損傷的病理類型選擇合理有效的手術方式。對于顯著骨缺損患者可行骨性手術恢復肩關節穩定性,如喙突移位術主要包括Latarjet術及Bristow術等方式;合并肱骨頭骨缺損則需Bankart聯合Remplissage術,適合于顯著Hill-Sachs損傷、有較高運動需求的亞臨界值關節盂骨缺損患者[19]。盂唇撕裂范圍廣涉及上盂唇伴有Ⅱ型SLAP損傷行關節鏡下組織清理加錨釘縫合固定取得較好療效[12]。Bankart修復術核心在于提拉緊縮縫合前下方盂唇-關節囊盂肱韌帶復合體恢復其張力和完整性,隨著關節鏡技術的發展和內植物的進步,關節鏡下Bankart修復手術創傷小,術后效果肯定,復發率有所降低,成為目前最常用的方法[20,21]。有學者用Meta分析法對比Bankart修復術后總并發癥發生率低于Bristow-Latarjet手術,但復發率高[22]。本組病例術后ASES評分和Rowe評分與術前比較,差異有統計學意義,說明Bankart修復術療效可靠。本組病例盂的骨缺損范圍均<20%,全部在關節鏡下應用帶線錨釘修復Bankart損傷。

對于Bankart損傷組織固定主流方法有單排和雙排錨釘固定,可選擇錨釘擰入或嵌入縫合等固定方式[23]。帶線錨釘具有螺紋固定比較可靠、關節內結構干擾小等優點[24]。另外無結錨釘和生物骨錨釘等新型材料的應用都取得較好的效果。近年來研究報道,Bankart修復手術后復發率為 4.0%～17.0%,復發的危險因素主要包括術后高強度運動、縫合錨釘數量少、肩盂的骨性缺損以及關節囊松弛等[25,26]。有研究認為年齡是預測復發風險的主要因素,年輕患者因活動強度大術后易因外傷復發[27]。關節囊松弛是肩關節前向不穩的常見類型,行Bankart 修復術后仍松弛,可將前側關節囊攣縮修復[28]。本研究術后不穩復發率為6.1%,由于隨訪時間較短,對于中遠期再脫位發生率及肩關節功能評估需要進一步觀察。

3.4 手術體會 術中應依據撕裂范圍徹底松解盂唇-關節囊韌帶復合體并新鮮化創面,合理分配帶線錨釘的位置,如損傷范圍不大,不必要過度松解至關節盂6點處[29],可常規置入2～3枚錨釘。對于盂唇-關節囊復合體完好、骨塊寬度小于盂25﹪的新鮮骨性Bankart損傷,單枚錨釘固定也可獲得較好療效[30]。肩關節前向不穩盂唇損傷的范圍主要在2～6點位,因關節鏡手術入路的局限,越向肩盂的下方放置錨釘越困難。本組病例中有2例錨釘松動、脫出均發生在5點位以下,關節鏡操作對術者的熟練技能有較高要求,對于前下方不穩的Bankart損傷,肩胛盂3～5點位錨釘縫合對維持肩關節穩定性且預防再脫位尤其關鍵[31]。本組2例錨釘松動脫出通過再手術重新置入錨釘縫合后,無再發前向不穩。筆者體會關節鏡手術入路的選擇十分重要,使錨釘置入方向盡量與肩胛盂表面垂直才能有效避免松動。

綜上所述,對于軍事訓練傷所致的復發性肩關節前向不穩的年輕患者Bankart損傷更為多見,一部分伴有骨性Bankart損傷或Hill-Sachs損傷,但程度均較輕,合并SLAP損傷較少見,應早期診斷及時行手術治療。關節鏡下Bankart修復術具有創傷小、再脫位發生率低、明顯改善肩關節功能等優點,取得優良的臨床治療效果。