自體造血干細胞移植治療伴TP53突變的SHH亞型兒童髓母細胞瘤2例并文獻復習

林毅漳,彭翠翠,耿明英,李祿生,攝淵婷,王 湘,曾東風△

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院血液內科,重慶 400042;2.陸軍軍醫大學大坪醫院腫瘤科,重慶 400042;3.重慶醫科大學附屬兒童醫院神經外科,重慶 400014)

髓母細胞瘤(medulloblastoma,MB)屬于小腦胚胎性腫瘤之一,是兒童發病率最高的一種惡性中樞神經系統腫瘤,約占所有兒童中樞神經系統腫瘤的20%[1]。目前MB的標準治療是手術后聯合全腦全脊髓放療和輔助全身化療,標危組MB患者經過規范治療5年無事件生存(event-free survival,EFS)率為70%～80%,但高危組患者5年EFS率僅為40%～50%,約半數高危患者在5年內復發,且上述患者一旦復發,長期生存率小于20%。因此,探索適合高危MB患者的治療模式,是提高MB患者總體生存率的重要方向。

自體造血干細胞移植技術是一種造血干細胞支持下的大劑量化療技術,其能有效地清除腫瘤殘留,提高綜合治療效果。自20世紀90年代開始,陸續有研究報道自體造血干細胞移植聯合放化療有助于改善MB患者預后[2-3],但是關于極高危TP53突變SHH亞型兒童MB自體造血干細胞移植治療的相關研究和報道有限。現將本中心2例放化療序貫自體造血干細胞移植治療TP53突變SHH亞型兒童MB病例報道如下,并結合相關進展進行文獻復習總結。

1 病例資料

1.1 病例基本資料和診斷

病例1,女性,14歲。2017年3月外院頭顱磁共振成像(MRI)提示第四腦室占位,行右側小腦半球腫瘤切除術,術后病理提示MB。2017年4月至2018年1月行11個周期化療,化療方案為甲氨蝶呤+長春新堿+環磷酰胺與順鉑+依托泊苷。2018年1月22日,復查頭顱MRI,提示右側小腦半球新發腫塊影,考慮腫瘤復發。行右側小腦半球腫瘤切除術,術后病理提示：MB(世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類Ⅳ級),灶性間變。基因檢測提示：TP53錯義突變,分子亞型為SHH型。診斷：SHH型MB,復發,TP53突變型,分組為極高危組。2018年2月至2019年4月行多次化療和放療后達到緩解。2019年10月,患者再次因頭痛到外院就診。復查頭顱MRI提示小腦占位,考慮腫瘤二次復發。

病例2,女性,9歲。2021年5月外院CT提示腦積水、顱內占位,行神經導航下顯微鏡下枕骨大孔區腫瘤切除術,術后病理提示：SHH型MB。基因檢測共檢測到19個基因的33個基因變異,包括PTCH1、SMO、SUFU和TP53等突變,是SHH信號通路的特異調節因子,診斷：SHH型MB,TP53突變型,分組為極高危組。術后1個月行全腦及全脊髓放療。2021年9—11月以司莫司汀+長春新堿+順鉑方案化療2個療程。

兩例患者經術前充分評估,無明顯移植禁忌,轉入陸軍特色醫學中心血液內科行自體干細胞移植。本研究經陸軍特色醫學中心倫理委員會批準[醫研倫審(2021)第41號]。

1.2 移植前放化療方案和干細胞動員

病例1于2019年10月至2020年3月行小腦放療,總劑量(DT)：23.0 Gy/10 f,全中樞放療DT：9.0 Gy/5 f,同時輔以替莫唑胺+長春新堿方案同步聯合化療。2020年4月予以異環磷酰胺+依托泊苷方案動員干細胞,共采集單個核細胞7.8×108/kg,CD34+細胞16.45×106/kg。移植前正電子發射計算機體層顯像(PET/CT)、頭顱及全脊柱增強MRI檢查未見腫瘤征象。

病例2于2021年6—8月行全腦全脊髓放療,2021年9—11月以司莫司汀+長春新堿+順鉑方案化療2個療程。2021年11月以異環磷酰胺+依托泊苷方案動員干細胞后,因粒細胞缺乏伴感染,放棄采集干細胞。于2021年12月再次予異環磷酰胺+依托泊苷方案動員干細胞,采集自體外周血干細胞單個核細胞10.29×108/kg,CD34+細胞11.53×106/kg。采集結束后,再次以司莫司汀+長春新堿+順鉑方案化療2個療程。移植前行頭顱MRI、全脊柱MRI檢查未見腫瘤征象。

1.3 移植過程和并發癥防治

兩例患者預處理方案均采用CTE方案,具體為：卡鉑[500 mg/(m2·d)×3 d,-8～-6 d]+塞替派[300 mg/(m2·d)×3 d,-5～-3 d]+依托泊苷[250 mg/(m2·d)×3 d,-5～-3 d]。于預處理結束后48 h回輸自體造血干細胞。預處理期間,予大量水化、堿化,每日監測出入量,適當促進排尿。予鹽酸托烷司瓊氯化鈉止吐,還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂保護臟器功能,艾司奧美拉唑抑制胃酸,熊去氧膽酸預防肝靜脈閉塞癥,復方氯己定含漱液保護口腔黏膜。予阿昔洛韋預防病毒感染。針對血培養的特定病原菌及藥敏試驗,予聯合抗感染治療。

1.4 治療結果

病例1,移植后10 d白細胞、13 d血小板植入。移植后82 d(2020年8月31日)復查頭顱MRI檢查提示未見明顯病灶。移植后104 d因左眼閉合不全、口角右斜來院就診,復查頭顱及全脊柱增強MRI提示雙側小腦半球多發強化影,頸4、5,腰2、5及骶1椎體水平椎管內多發結節狀異常信號,考慮MB復發,伴腫瘤腦脊液播散可能。療效評價：進展。后患者繼續予以替莫唑胺、依托泊苷等藥物治療,移植后188 d(2020年12月15日)患者出現吞咽困難伴進食嗆咳,復查頭顱及全脊柱MRI提示：橋腦池結節增大,椎管內病灶較前明顯增大。遂放棄治療出院。病例2,移植后12 d白細胞、16 d血小板植入。移植后第4、10個月多次行頭顱及全脊柱MRI檢查均提示未見腫瘤征象,目前持續隨訪中。兩例患者治療隨訪影像見圖1。兩例患者均未發生肝靜脈閉塞癥、嚴重肝腎功能不全、心肌損傷、嚴重出血等并發癥。兩例患者均出現Ⅰ～Ⅱ度口腔黏膜潰瘍、腹瀉等副反應,予以加強口腔護理、調節腸道菌群、止瀉等治療后緩解。

T1WI：T1加權成像;T2WI：T2加權成像。

2 討 論

MB是兒童最常見的惡性腫瘤之一,世界衛生組織關于中樞神經系統腫瘤分類中將其歸為Ⅳ級的胚胎性腫瘤。由于MB在臨床病理上的異質性,使其治療方式的選擇和療效差異巨大。近年來,隨著基因組學、表觀遺傳學、蛋白質組學等學科及技術的發展,對MB的認識不再局限于組織病理形態方面,開始進入到分子水平,特別是DNA甲基化圖譜的出現,衍生出了更能反映MB腫瘤異質性的分子亞型及相關亞組[4-6],提供了更加精準的治療策略[7-8]。2021年世界衛生組織第5版中樞神經系統腫瘤分類,將MB分為3個分子亞型：WNT-激活型、SHH-激活型(含SHH-激活型TP53野生型及SHH-激活型TP53突變型)、非WNT/非SHH型(含Group 3型、Group 4型)[9]。結合分子亞型及不同預后,將MB進一步細分為低危組、標危組、高危組、極高危組[6]。SHH-MB約占所有MB患者的30%,其發病機制與SHH通路密切相關,發病年齡呈兩極分布(以<3歲或>16歲為主),性別比例上以男性發病略多,5年總體生存率約70%。在SHH通路上,常見的基因突變包括PTCH1和SUFU的失活突變或缺失、SMO的激活突變、GLI1或GLI2和MYCN的擴增,上述突變激活SHH通路,促進腫瘤增殖[10-11]。TP53基因是SHH-MB的重要致病基因,包括野生型、突變型兩種形態,二者間發病年齡、預后的差異明顯。TP53野生型在成人和幼兒中多見,5年生存率達80%。TP53突變型在年齡稍大的兒童中多見,常伴隨GLI2和/或MYCN基因的擴增[12-13],5年生存率約40%[14],已納入極高危組。本研究兩例患兒均為SHH型MB TP53突變。病例2手術切除腫瘤標本基因檢測共檢出3個TP53基因變異：TP53-p.Arg175His(變異頻率49.7%)、TP53-p.Arg196Ter(變異頻率45.5%)及TP53-p.Asp259Gly(變異頻率49.0%)。TP53-p.Arg175His可減少p53靶標的激活并干擾野生型p53的激活,抑制細胞凋亡,降低基因組穩定性,促進腫瘤發生[15]。而TP53-p.Arg196Ter突變可明顯影響DNA的激活及轉錄結合[16]。目前已有針對TP53突變靶向藥物的多項相關臨床研究正在開展中,包括MK-1775、ALT-801等[17-18]。

MB目前主要的治療模式是手術切除后聯合放化療治療,且治療方式根據患者年齡進行了顯著區分。對于超過3歲的患兒采用多模式治療方法,包括最大限度的安全手術切除、顱脊髓放療及腫瘤床加強放療、輔助化療[19]。而小于3歲的患兒,手術切除后進行術后化療并根據危險分層,不放療或推遲至3歲后放療或化療后行局部瘤床放療。國外有研究統計,治療后標危組MB的5年總體生存(OS)率維持在75%左右[20-21]。國內一項納入115例兒童MB的臨床研究提示,低危組3～5年OS率明顯高于高危組(85.5%vs.67.7%,P<0.05),與國外相當,且低危組3～5年EFS率明顯高于高危組(76.8%vs.47.3%,P<0.05)[22]。對于高危難治MB患兒,通過大劑量化療藥物可一定程度上改善不良預后結局,但大劑量化療藥物帶來的骨髓造血功能抑制等毒副作用亟待解決。同時,針對嬰幼兒MB患者,其大腦尚未發育成熟,放療會帶來后續的神經認知功能損害、內分泌功能障礙、耳毒性、生長發育遲緩等不良反應,嚴重影響患兒的生活質量[23-24]。這些都亟待新的治療策略去改善。通過自體造血干細胞移植,便可以在保證大劑量化療同時,恢復骨髓造血功能。作者分析總結了既往相關文獻中大劑量化療聯合自體干細胞移植治療高危MB患者的臨床研究,證實經手術切除后采用該治療方案有助于改善患者預后,同時減少或避免放療[25-26]。

本組兩例患兒分子病理診斷均為伴TP53突變的SHH亞型MB,屬于極高危組患者,進行自體造血干細胞移植是減少其復發及延長生存期的重要手段。兩例患者移植過程中未出現嚴重的移植相關并發癥,且均在2周左右實現造血重建,術后早期評估原發病均完全緩解,提示自體造血干細胞移植在本組兩例患者治療過程中安全有效。病例1在經過手術后標準放化療治療后復發2次,后經再次手術切除、放化療后進行自體造血干細胞移植。患者自體造血干細胞移植術后短期評估完全緩解,但仍在術后3個月出現進展。GAJJAR等[27]報道的SJMB-03自體造血干細胞移植研究中,將MB分子亞型計入臨床研究,結果發現高危組患者中SHH亞型移植后無進展生存期明顯差于其他亞型。針對本例患者,考慮短期復發可能與2個因素相關：(1)多次復發導致的多藥耐藥;(2)TP53突變的SHH亞型的不良預后因素。病例2在放化療后一線接受自體外周血造血干細胞移植治療,目前隨訪1年復查評估仍持續完全緩解,提示放化療序貫自體造血干細胞移植對伴TP53突變的SHH亞型MB具有確切的療效。

綜合分析本組兩例MB患兒,結合文獻復習,總結如下：(1)對于病理明確診斷為MB的患者,需進一步完善相關基因檢測,完善MB分子亞組分型,明確相關突變基因情況,為后續復發難治提供靶向診療依據;(2)針對伴TP53突變的高危SHH亞型MB患者,早期一線的自體造血干細胞移植強化鞏固治療可能優于復發后的二線移植治療,有待后續較大樣本前瞻性研究以評估論證;(3)針對復發難治SHH亞型患者,除了序貫自體造血干細胞移植,可能需要考慮針對突變基因及其相關信號通路的分子靶向治療;(4)鑒于MB腫瘤惡性程度高,移植術后嚴格按照診療指南進行頭顱及全脊柱MRI復查隨訪是必要的。放化療聯合自體造血干細胞移植對伴TP53突變的SHH亞型極高危MB患者具有一定的治療效果,其治療時機和應用價值有待后續進一步研究。