醫(yī)療績效視域下DRGs付費(fèi)實(shí)施應(yīng)用的效果分析

成 卓,明 捷,吳玉高,羅明薇,肖俊杰,郭光會(huì)

(攀枝花市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科,四川攀枝花 617067)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)是目前世界公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)保付費(fèi)方式[1]。DRGs考慮了病例特征的主次要診斷、主要手術(shù)、年齡、是否死亡等,根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度對DRGs病組定價(jià)。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出,重點(diǎn)推行DRGs付費(fèi),全國范圍內(nèi)普遍適應(yīng)多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式。2019年5月20日國家醫(yī)保局召開DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作視頻會(huì)議,正式公布了30個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市名單,攀枝花市成為四川省內(nèi)唯一一個(gè)國家試點(diǎn)城市。DRGs付費(fèi)制度在國內(nèi)剛剛試行,目前對該制度實(shí)施效果的研究較少,現(xiàn)多用于醫(yī)療費(fèi)用分析[2-3]、服務(wù)能力分析[4-5]或績效評價(jià)[6-7]。本文利用醫(yī)保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院出院數(shù)據(jù)實(shí)證研究DRGs付費(fèi)制度對患者的收治數(shù)量、患者的治療費(fèi)用、平均住院日、DRGs維度的影響,為國內(nèi)開展DRGs付費(fèi)制度改革提供參考意見,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集DRGs試點(diǎn)城市攀枝花市某三級甲等綜合醫(yī)院HIS系統(tǒng)中129 559例住院患者信息,以DRGs付費(fèi)制度實(shí)施前(2018年1-12月)的64 882例患者作為對照組,以DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后(2021年1-12月)的64 677例患者作為觀察組。對照組中男33 108例,女31 774例,年齡(46.43±23.80)歲。觀察組中男32 617例,女32 060例,年齡(46.20±24.17)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

比較兩組住院費(fèi)用構(gòu)成情況、住院費(fèi)用明細(xì)、平均住院日及DRGs相關(guān)績效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院費(fèi)用構(gòu)成情況比較

與對照組比較,觀察組藥費(fèi)、材料費(fèi)和床位費(fèi)占比降低,見表1。

表1 兩組住院費(fèi)用構(gòu)成比比較(%)

2.2 兩組住院費(fèi)用明細(xì)比較

與對照組比較,觀察組總費(fèi)用、藥費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)金額降低,檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)金額升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組住院費(fèi)用明細(xì)比較(元)

2.3 兩組平均住院日比較

與對照組比較,觀察組平均住院日明顯縮短[(8.95±6.22)dvs.(10.18±7.92)d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.54,P<0.001)。

2.4 兩組DRGs相關(guān)績效比較

與對照組比較,觀察組DRGs組數(shù)增加,病例組合指數(shù)(CMI)值上升,低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)下降,見表3。

表3 兩組DRGs相關(guān)績效比較

3 討 論

DRGs付費(fèi)改革實(shí)施住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng),體現(xiàn)勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。住院患者費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)與DRGs付費(fèi)制度實(shí)施初衷一致。DRGs付費(fèi)制度的實(shí)施旨在控制醫(yī)療資源的不合理消耗。MENG等[8]研究表明,DRGs付費(fèi)制度對減輕患者疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的作用。DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后,藥費(fèi)、材料費(fèi)占比和金額均降低。檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、血液制品費(fèi)和其他費(fèi)用占比均有不同程度的上升,其中手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比升高符合制度實(shí)施的導(dǎo)向。床位費(fèi)占比和金額均有下降和平均住院日縮短有關(guān)系。患者平均住院日的長短和患者的住院費(fèi)用直接相關(guān)[9],縮短平均住院日能有效降低患者住院費(fèi)用,減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。從費(fèi)用構(gòu)成的分析上可以看出,案例組合效應(yīng)的大小由確定的相對價(jià)格決定,目前的DRGs價(jià)格代表了所有治療醫(yī)保患者的醫(yī)院的平均價(jià)格,因此是高質(zhì)量和低質(zhì)量、高效和低效的平均價(jià)格。在任何合理的同質(zhì)診斷中,每個(gè)病例的成本由4個(gè)因素決定,即平均住院日、服務(wù)強(qiáng)度、提供服務(wù)的成本和機(jī)會(huì),凈收入只有通過縮短平均住院日或服務(wù)強(qiáng)度或兩者兼而有之才能實(shí)現(xiàn)最大化。本研究中,DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后住院患者的平均住院日明顯縮短,住院費(fèi)用明顯降低。

DRGs付費(fèi)改革實(shí)施管控藥品和耗材,控制醫(yī)療資源的不合理消耗。DRGs付費(fèi)試點(diǎn)目前相關(guān)研究表示有利于醫(yī)院,有助于平均住院日的縮短和控制醫(yī)療資源的不合理消耗[11]。KONé等[12]對DRGs的相關(guān)研究進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn),DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后取得的共同成效醫(yī)療成本的降低,與國內(nèi)高繼玲[13]、溫星來等[14]研究結(jié)果一致。本研究中,DRGs付費(fèi)制度實(shí)施前藥費(fèi)的占比過高,在DRGs實(shí)施后藥費(fèi)占比和絕對值大幅下降,但在住院費(fèi)用的比中依然位列榜首。DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后材料費(fèi)占比下降,可見DRGs付費(fèi)制度實(shí)施的成效。藥費(fèi)和材料費(fèi)占醫(yī)院費(fèi)用是醫(yī)院管控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。驅(qū)動(dòng)型績效管理是醫(yī)院控費(fèi)的有效手段,藥品和耗材的采購、入出庫、合理使用均離不開醫(yī)院的監(jiān)管[15]。支付方式改革有助于合理用藥、規(guī)范耗材的使用[16],有助于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值觀的樹立,更是在醫(yī)療服務(wù)中控制服務(wù)質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的關(guān)鍵。

DRGs付費(fèi)改革實(shí)施助力醫(yī)院精細(xì)化管理,促使醫(yī)療效率的提升。精細(xì)化管理是醫(yī)院目前最新的發(fā)展方向,DRGs評價(jià)為醫(yī)院的精細(xì)化管理指明了方向,DRGs實(shí)施前后DRGs組數(shù)、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)等維度得到明顯的優(yōu)化,并在醫(yī)院精細(xì)化管理中充分發(fā)揮質(zhì)量評價(jià)作用,如把CMI值和病種覆蓋范圍納入科室績效考核評價(jià)指標(biāo),指導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整績效考核方案。DRGs是病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評價(jià)的有效工具之一。報(bào)銷方式改為以預(yù)期確定的價(jià)格支付治療費(fèi)用,通過將以收入中心改為以成本為中心。病例組合和每個(gè)病例的成本有關(guān),引起醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生一些變化。醫(yī)院的發(fā)展由規(guī)模指標(biāo)轉(zhuǎn)向內(nèi)涵指標(biāo),從關(guān)注量的擴(kuò)大轉(zhuǎn)向更關(guān)注DRGs評價(jià)體系體現(xiàn)的績效結(jié)果,這些指標(biāo)體現(xiàn)醫(yī)院從技術(shù)難度到效率安全指標(biāo)等管理效果。DRGs付費(fèi)制度的實(shí)施,需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方的參與[17],是一個(gè)多方博弈的過程。DRGs用于績效的評估需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,不局限于CMI值、時(shí)間和費(fèi)用消耗約束和規(guī)范各方行為。DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后費(fèi)用消耗明顯降低,與費(fèi)用絕對值下降相一致。我國的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥耗所占比例較大,DRGs的績效考核受到藥耗費(fèi)用影響明顯。CMI值的上升并不只是因?yàn)獒t(yī)院績效的上升,也可能是由于費(fèi)用的降低造成的。醫(yī)院在費(fèi)用控制上,也必須遵循首要預(yù)判措施、合理性和經(jīng)濟(jì)性的原則,以及從控制不合理的藥品耗材到非必須檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目,最后才是手術(shù)治療措施,符合本研究結(jié)構(gòu)變化的結(jié)果。減少服務(wù)水平和服務(wù)強(qiáng)度會(huì)導(dǎo)致患者的流失,下一步在醫(yī)院管理中,在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí),需要在患者和DRGs層面準(zhǔn)確有效的核算用于治療特定的消耗來做到更準(zhǔn)確的結(jié)構(gòu)調(diào)整和控制,才能向醫(yī)保患三方共贏的目標(biāo)邁進(jìn)。

綜上所述,DRGs的實(shí)施縮短了患者的平均住院日,其中藥費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)下降,而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)升高,DRGs的實(shí)施在增效方面取得了明顯效果,但由于本研究收集資料時(shí)間較短,故后續(xù)有待進(jìn)一步研究,為DRGs的實(shí)施提供科學(xué)的依據(jù),轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為策略,重視醫(yī)療安全,提升醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化運(yùn)營管理水平。