社區老年人口腔健康管理的最佳證據總結

梁怡青,曹松梅△,徐慧玲,高 鵬,王晶晶,范伊濛

(1.江蘇大學附屬醫院護理部,江蘇鎮江 212000;2.江蘇大學附屬醫院口腔科,江蘇鎮江 212000;3.南京醫科大學附屬口腔醫院頜面外科,南京 210000)

目前,我國老年人的口腔健康問題尤為嚴重。相關調查顯示,65～74歲年齡組恒牙患齲率為98.0%[1],社區老年人口腔健康知識、態度和行為不佳[2]。口腔健康問題是老齡化社會中的重要健康問題,口腔健康與老年人的生活質量,以及心臟病、糖尿病等慢性疾病息息相關[3-6]。我國現有研究多聚焦于老年人口腔健康狀況和影響因素分析[7-9],對口腔健康管理的研究較少,缺乏對老年人口腔健康管理的最佳證據總結。社區醫院承擔著主要的公共衛生服務項目,在老年人口腔健康管理中發揮了重要作用[10]。本研究通過循證方法總結社區老年人口腔健康管理的具體措施,為社區醫護人員管理老年人口腔健康提供循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據循證護理PIPOST模式[11]構建問題。

目標人群(population,P)：社區老年人;干預措施(intervention,I)：口腔健康行為的系列措施;應用證據的專業人員(professional,P)：社區醫護人員;結局(outcome,O)：口腔健康知識、態度、行為和結局;證據應用場所(setting,S)：社區醫院;證據類型(typeofevidence,T)：指南、證據總結、系統評價、專家共識、最佳實踐等。證據總結注冊號：ChiCTR2200057742。

1.2 文獻檢索

根據“6S”證據模型檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(NICE)、國際指南圖書館(GNI)、蘇格蘭口腔臨床有效性計劃(SDCEP)、醫脈通等指南資源數據庫,并檢索Cochrane Library、PubMed、中國知網等綜合數據庫。以“老人/老年人”“口腔健康/口腔衛生/口腔護理/口腔健康管理/牙周病/齲齒/齲病”為中文關鍵詞;“older adult*/old* people/elder* adult*/elder* people/geriatric*”“oral health/oral hygiene/oral care/dental care/oral health management/periodontal disease/dental caries/dental decay”為英文檢索詞。檢索時間為建庫至2021年9月。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：(1)社區老年人口腔健康管理或涉及社區老年人口腔管理內容的研究;(2)結局指標包括口腔健康行為、患齲率、失牙數等;(3)文獻類型為指南、證據總結、專家共識、系統評價、最佳實踐;(4)發表語言為中文或英文。排除標準：(1)重復發表、文獻信息不全的文獻;(2)無法獲取全文;(3)文獻類型為計劃書、草案、報告、摘要等。

1.4 文獻質量評價

采用《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12],由4名系統學習循證方法學的研究者對指南進行獨立質量評價。系統評價和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準進行評價[13],由2名研究者進行獨立評價,如結果有分歧則與第3名資歷較高的研究者進行商議并達成共識。最佳實踐和證據總結追溯至原始文獻,根據原始文獻的文獻類型進行質量評價,剔除質量評價等級為C的文獻。

1.5 內容提取與綜合

由2名研究者獨立進行內容提取,提取內容包括：題目、研究者、證據類型、發表時間等。2名研究者對提取內容進行交叉核查,遇到分歧與第3名資歷較高的研究者進行商議并達成共識。2名研究者對納入證據進行整合,當不同來源的證據有沖突時,依據循證證據優先、最新發表優先、證據質量高優先的原則進行處理。

1.6 證據等級的確定

根據JBI證據與分級系統[14],由研究小組對納入證據追溯到相關證據所依據的原始文獻進行等級劃分。根據研究設計類型的不同,將證據等級分為1～5級。

2 結 果

2.1 納入文獻情況

共檢索到288篇文獻,經查重和篩選后,最終納入17篇文獻,包括5篇指南[15-19]、4篇專家共識[20-23]和8篇系統評價[4-6,24-28],文獻篩選流程見圖1,納入文獻一般資料特征見表1。

表1 納入文獻一般資料特征

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價

共納入5篇指南,推薦級別均為B級及以上,質量評價結果見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2專家共識的質量評價

共納入4篇專家共識。其中,國家衛生健康委發布的專家共識[23]條目1(是否明確標注了觀點的來源)和條目6(所提觀點是否有與以往研究不一致的地方) 評價結果為“否”,其余4項條目評價結果均為“是”;其余3篇專家[20-22]共識除條目6評價結果為“否”,其余條目評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量較高。

2.2.3系統評價的質量評價

共納入8篇系統評價。條目1(所提出的循證問題是否清晰、明確)除NANGLE等[5]、ZHANG等[25]和AZARPAZHOOH等[28]的研究,其余研究評價結果均為“是”;條目9(是否評價了發表偏倚的可能性)除KAPELLAS等[24]的研究,其余研究評價結果均為“否”;其他條目8篇系統評價評價結果均為“是”。研究設計較為完整,整體質量較高。

2.3 證據匯總與描述

本研究通過對文獻進行整合,最終形成5個方面,28條最佳證據,見表3。

表3 社區老年人口腔健康管理的證據總結

3 討 論

使用標準、可靠的評估工具是規范化口腔健康評估的第一步。簡明口腔健康檢查表(brief oral health status examination,BOHSE)、OHAT和ROAG是國外較常使用的社區老年人口腔健康測評工具[29-31]。BPE是英國于1986年開發用于評估成人患者牙周情況的篩查工具,我國學者僅對BOHSE及OHAT工具進行了漢化,牙周檢查則在《牙周基本檢查評估規范》指導下開展。這提示需通過循證方法制訂本土化老年人口腔健康評估工具及牙周情況篩查工具,規范口腔健康評估和檢查。

研究表明,刷牙配合牙間清潔能有效清除牙菌斑[15-16]。證據指出,良好的營養有助于強健牙齒和牙齦,吸煙和飲酒是口腔疾病的危險因素[15,17,19]。然而,我國老年人的口腔健康知信行均處于較低水平,96.0%老年人不使用漱口液[29],對牙線的認知度和接受度較低[2,9],53.2%和56.3%老年人吸煙和飲酒[30],36.6%社區老年人營養風險檢出率較高[31]。醫護人員應加強對老年人的口腔健康教育和飲食指導,幫助其養成健康的生活方式,提高其口腔健康認知水平和日常生活管理能力。

證據指出,漱口液能控制牙菌斑和牙齦炎,清除口腔異味,其中含抗菌劑的漱口液可造成牙齒染色,應在醫護人員的指導下使用[16]。無法自理和有吞咽障礙的老年人,其口腔健康情況不容忽視。研究表明,失能老人的口腔健康狀況不佳,其口腔健康狀況與生活質量相關[32-33]。醫護人員應幫助照護者掌握口腔護理技能。老年人是佩戴義齒的主要人群。證據指出,使用普通牙膏刷洗活動義齒會造成劃傷,軟毛牙刷和假牙清潔劑能更好地保護活動義齒[16,23]。

證據指出,行為改變策略可幫助患者改善口腔健康行為[15],教育培訓中運用椅旁口腔衛生指導、知識卡片、小組討論等多種形式,使用語言/非語言溝通、回示法等多種方法能使老年人有較好的接受度[15-16,19]。目前,我國改善口腔健康的措施主要集中在治療上,僅1.5%以下的中老年人接受過口腔預防措施[34]。醫護人員應重視口腔健康教育培訓,運用多種教育培訓形式,提高老年人的口腔健康素養,改善其口腔健康結局。

綜上所述,本研究總結了社區老年人口腔健康管理的最佳證據,匯總了5個方面28條證據,旨在為社區醫護人員提供循證依據。本研究納入的文獻主要源自國外,與我國的醫療環境、文化背景等存在一定差異。建議在證據轉化過程中應充分考慮臨床情境、科室資源和患者意愿,規范管理社區老年人的口腔健康。