健康飲食模式對CKD患者死亡率、ESKD和CVD發生率影響的meta分析

李 楊,彭紅梅,黃 霞,蒲 詩,唐相春,石 鈺

[陸軍軍醫大學第二附屬醫院(新橋醫院)腎內科CKD管理中心,重慶 400037]

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指各種原因引起的腎臟結構或功能異常,或不明原因腎小球濾過率(glomeruar filtration rate,GFR)下降(<60 mL·min-1·1.73 m-2)超過3個月[1-2]。CKD影響全球11%～13%的成年人,具有高發病率、高死亡率特點,已成為全球健康衛生問題[3]。我國CKD的患者數超過1.195億(約占總人口的10.8%)[4]。2007—2017年,CKD的患病率增加超過25%,這與人口預期壽命增加、高血壓和糖尿病患者增多、生活方式不當及使用腎毒性藥物有關[5]。此外,不良飲食因素也被認為是CKD進展的重要危險因素[6]。雖然某種單一營養物質(如蛋白質、鈉、磷、鉀)會對CKD風險產生影響。然而,人們在實際中并不是只吃某種單一營養物質,而是吃含有多種營養成分的食物。食物的種類、數量及其比例構成飲食模式,飲食模式對機體的影響更為深入。健康飲食模式是指攝入足量的蔬菜、水果、谷物、纖維素、豆類、堅果、奶類,減少紅肉攝入,限制含糖飲料、果汁和鈉攝入的飲食模式。現有關于飲食模式對腎臟病發病率的研究較多,但對腎臟病患者發生終點事件的研究較少,同時隊列研究樣本量較小,不足以證明健康飲食模式對患者死亡率及終末期腎病(end-stage kidney disease,ESKD)的影響。因此,本研究評價健康飲食模式對CKD死亡率、ESKD發生率、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)發生率的影響,以確定健康飲食模式在CKD患者中的潛在作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫及維普數據庫中的文獻。檢索時間為建庫至2023年1月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合,并輔以手工檢索、文獻追溯等方法。中文檢索詞為：慢性腎功能不全,慢性腎臟病、慢性腎功能衰竭,健康飲食,謹慎飲食,健康飲食指數。英文檢索詞為：renal insufficiency,chronic,kidney disease,chronic kidney insufficiency,healthy eating,prudent diet,healthy eating indices,healthy diet。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準

(1)研究類型：國內外公開發表的關于飲食模式對CKD患者影響的相關研究。(2)研究對象：符合腎臟病預后質量倡議(KDOQI)指南的診斷標準,且愿意接受健康飲食調查的腎臟病患者。(3)結局指標：健康飲食模式對患者死亡率、ESKD發生率及CVD發生率的影響。

1.2.2排除標準

(1)單一報道某種營養素對患者結局指標的影響。(2)重復收錄的文獻(保留1篇)。(3)樣本資料交代不清楚、全文不可見。(4)個案報道、會議摘要、通信類文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將初檢文獻歸類、整理,排除各個數據庫之間重復文獻;按照納入、排除標準,閱讀題目、摘要等,排除明顯不符合標準的文獻;根據納入文獻的題目、摘要獲取全文,對全文深入閱讀,根據納入、排除標準再次篩選,判斷其主題、研究設計、結局指標等是否符合標準;文獻檢索過程由兩名研究人員共同完成,如遇分歧,通過討論方式達成一致,仍有分歧時,可咨詢第3名評價人員做出決策。根據文獻納入進行資料提取,內容包括：第一作者、發表年份、納入研究樣本量、飲食干預方式、飲食評估方法、隨訪時間,結局指標(死亡率、ESKD發生率、CVD發生率)。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價由兩名研究者獨立使用紐爾卡斯-渥太華量表(newcastle-ottawa scale,NOS)對納入研究進行質量評價,通過討論解決分歧。7～9分為研究質量高,5～6分為研究質量中等,≤4分為研究質量低。

1.5 統計學處理

采用EndNote X9管理文獻,Excel提取數據和匯總數據,RevMan5.3軟件對資料進行meta分析。首先進行異質性檢驗,若異質性檢驗I2<50%,P>0.1可認為多個同類研究具有同質性,選擇固定效應模型計算合并量;若I2≥50%,P≤0.1,但臨床上判斷各組間具有異質性需要進行合并時,則選擇隨機效應模型計算合并量。若P≤0.1且無法判斷異質性來源,則不進行meta分析,采用描述性分析。對于計量資料,如采用相同測量工具得到的結果,使用加權均方差和95%CI進行分析;如果對相同的變量使用不同的測量工具,則采用標準化均方差進行分析;對于計數資料(患者死亡率、ESKD發生率、CVD發生率),計算HR值及95%CI進行分析。若臨床試驗提供數據不足,只對其進行描述性分析。為P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻情況

根據檢索策略,共檢索到文獻1 359篇,中文文獻49篇,英文文獻1 310篇,剔除重復文獻356篇,通過閱讀標題、摘要,部分閱讀文獻具體內容排除文獻626篇,閱讀全文排除不符合納入標準的文獻197篇,最終納入10篇隊列研究[7-16],均為英文文獻,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的10篇文獻中,7篇來自美國,1篇來自瑞典,1篇來自澳大利亞,1篇來自多國聯合研究,發表于2013—2021年,均為隊列研究,納入患者27 291例。納入研究基本特征見表1,飲食暴露特征見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 meta分析中飲食暴露特征

2.3 meta分析結果

2.3.1健康飲食模式與患者死亡率的相關性

9篇文獻[7-15]報告了健康飲食模式與死亡率之間的關系,共納入26 181例患者。各研究間存在異質性(I2=80%,P<0.001),采用隨機效應模型進行分析,飲食評分高的患者死亡率低于飲食評分低的患者,差異有統計學意義(HR=0.70,95%CI：0.57～0.87,Z=3.18,P=0.001)。采用敏感性分析剔除2項研究[10,15]后,將剩余7項研究[7-9,11-14]納入分析,各研究間無明顯異質性(I2=0,P=0.72),采用固定效應模型進行分析,飲食評分高的患者死亡率低于飲食評分低的患者,差異有統計學意義(HR=0.75,95%CI：0.67～0.84,Z=5.04,P<0.001),與剔除前結論基本一致。對死亡率行亞組分析。其中2篇[13,15]文獻包含DSHA飲食模式,3篇[9,13,15]文獻包含地中海飲食模式,6篇[7-8,10-12,14]文獻包含健康飲食模式。結果顯示,DSHA飲食模式(HR=0.83,95%CI：0.70～0.99,Z=2.05,P=0.040)、地中海飲食模式(HR=0.74,95%CI：0.63～0.87,Z=3.56,P<0.001)和健康飲食模式(HR=0.61,95%CI：0.48～0.79),Z=3.81,P<0.001)均會降低患者死亡率。

①年齡;②性別;③種族;④文化程度;⑤地理區域;⑥家庭收入;⑦吸煙;⑧飲酒;⑨總熱量攝入;⑩總蛋白質攝入量;尿白蛋白肌酐比;GFR;血漿白蛋白;血鉀;SGA評分;BMI;高血壓;糖尿病;高血脂;心血管疾病(冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭);腦血管疾病;癌癥;運動;藥物(ACIE/ARB);他汀類藥物;血管通路類型(動靜脈內瘺/中心靜脈導管);其他基礎疾病。

2.3.2健康飲食模式與ESKD發生率的相關性

6篇文獻[8,10-11,13-14,16]報告了健康飲食模式與ESKD發生率之間的關系,共納入13 675例患者。各研究間無異質性(I2=11%,P=0.34),采用固定效應模型進行分析,飲食評分高的患者ESKD發生率低于飲食評分低的患者,差異有統計學意義(HR=0.80,95%CI：0.71～0.91,Z=3.44,P<0.001)。

2.3.3健康飲食模式與CVD發生率的相關性

2篇文獻[11,15]報告了健康飲食模式與CVD發生率之間的關系,共納入12 763例患者。各研究間無異質性(I2=0,P=0.35),采用固定效應模型進行分析,飲食評分高的患者ESKD發生率低于飲食評分低的患者,差異有統計學意義(HR=0.77,95%CI：0.61～0.97,Z=2.21,P=0.003)。

2.3.4發表偏倚評估

采用漏斗圖法檢測發表偏倚,對ESKD發生率共6篇文獻[8,10-11,13-14,16]進行發表偏倚評估,結果顯示漏斗圖對稱性好,圖中散點均分布于漏斗內,提示發表偏倚可能性小,見圖2。

圖2 飲食評分高與飲食評分低對患者ESKD發生率meta分析的漏斗圖

3 討 論

本研究結果顯示,健康飲食模式能明顯降低CKD患者死亡率,飲食評分越高的患者其效果更為明顯,這與HU等[17]的結果一致。臨床上,健康飲食模式對CKD的保護作用有不同的解釋。健康飲食模式含有大量的水果、蔬菜和谷物,其中含有大量的膳食纖維。有研究報道,高膳食纖維攝入量與CKD進展風險降低相關[18],膳食纖維可能會降低白細胞介素-6、同型半胱氨酸和C反應蛋白等炎癥標志物水平[19],減少腎臟損傷。水果和蔬菜對CKD的保護作用可能與其含有的大量葉酸有關。一項澳大利亞的橫斷面研究顯示,葉酸攝入與CKD風險降低相關[20]。蔬菜和水果富含維生素C、維生素E和胡蘿卜素等抗氧化劑,LIN等[21]研究顯示,抗氧化劑在降低CKD的風險及進展方面發揮了重要作用。

本研究結果顯示,飲食評分高的患者ESKD發生率低于飲食評分低的患者(P<0.05)。GENG等[22]研究結果顯示,亞洲人群中堅持健康飲食模式與較低的ESKD風險相關,該研究主要以AHEI-2010、DASH、地中海飲食模式為主,這與本研究一致[22]。全身炎癥反應和膳食酸負荷與CKD風險升高有關,而健康飲食模式攝入更多植物性食物(如水果、蔬菜、堅果和豆類),可以降低膳食酸負荷[23],減少氧化應激及炎癥反應,避免影響腸道內微生物群[24-25],減少腸道內三甲胺N-氧化物、吲哚酚硫酸鹽和對甲酚硫酸鹽等毒素的產生,延緩CKD進展和降低并發癥發生率。WANG等[26]指出,大量紅肉攝入與三甲胺N-氧化物水平升高相關,停止攝入紅肉可在4周內降低三甲胺N-氧化物水平。此外,堅果含有豐富的ω-3多不飽和脂肪酸,其具有抗炎作用,可以減輕炎癥反應[27]。因此,這些不同的膳食成分可能對減緩腎損傷進展有直接作用。

本研究納入了12 763例患者研究健康飲食模式與CVD之間的關系。結果顯示,健康飲食模式能降低CVD發生率(P<0.05)。CVD是CKD患者死亡的主要原因,兩者相互加速疾病進程。研究報道,腎功能下降是心房顫動、冠心病等心血管疾病的獨立危險因素[28]。POPADERA等[29]的研究指出,長期地中海飲食可能會保護腎臟功能,減少CVD的發生。

本研究結果顯示,堅持健康飲食模式可降低CKD患者死亡率、ESKD發生率和CVD發生率,健康飲食模式、地中海飲食、DSAH飲食均可作為CKD患者飲食模式的選擇。但鑒于本研究尚存在的局限性,何種飲食模式對CKD患者最佳需待進一步研究。故該結論仍有待更多大樣本、多中心、高質量臨床研究予以驗證和完善。