降調節+激素替代周期內膜準備方案在高齡女性凍融胚胎移植中的應用結局

王曉燕,楊晨曦,趙 燕,阿艷妮

(青島大學附屬婦女兒童醫院：1.生殖醫學中心;2.婦科,山東青島 266011)

隨著生育年齡的延遲及國家生育政策的放開,高齡女性在凍胚移植人群中的占比越來越高,但高齡女性有如下特點：(1)周期縮短,面臨著內膜與胚胎不同步的弊端,導致內膜容受性下降,臨床妊娠率不高[1];(2)排卵提前,甚至月經期即有優勢卵泡的發育而導致較高的周期取消率[2]。因此,最初臨床多選擇激素替代周期(hormone replacement therapy,HRT)準備內膜,但隨著HRT的逐漸應用,出現了以下問題：(1)單純在早卵泡期添加外源性雌激素無法保證垂體被完全抑制,可能有卵泡的發育,導致子宮內膜的種植窗提前[3];(2)卵泡期雌激素濃度的上升可正反饋誘發內源性早發黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰,從而影響子宮內膜微環境狀態,降低子宮內膜容受性[4]。目前,越來越多的學者開始探討高齡女性最佳的凍胚移植方案。本研究比較了高齡患者采用HRT與降調節+HRT的臨床效果,試圖選擇一種妊娠率更高、并發癥更少的治療方案,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2022年6月在本院行凍胚移植患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥35歲;(2)采用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue,GnRHa)降調節+HRT(GnRHa+HRT)方案或HRT方案。排除標準：(1)合并生殖系統器質性疾病,如子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水、宮腔粘連、子宮腺肌病等;(2)合并嚴重內、外科疾病;(3)甲狀腺功能異常;(4)夫婦任何一方的染色體異常。本研究共納入患者329例,按照內膜準備方案分為GnRHa+HRT組(A組,n=149)和HRT組(B組,n=180)。再將A、B組按年齡分為兩個亞組：A組中年齡35～<40歲者納入A1組(n=101),≥40歲者納入A2組(n=48);B組中年齡35～<40歲者納入B1組(n=99),≥40歲者納入B2組(n=81)。本研究經本院倫理委員會審核通過(批準號：QFELL-YJ-2023-103),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1不同子宮內膜準備方案

HRT：于月經第2～3天,超聲及內分泌檢查正常后給予口服戊酸雌二醇4～8 mg/d(拜爾醫藥保健有限公司廣州分公司),遞增或恒量口服,服用戊酸雌二醇12 d及以上、子宮內膜厚度≥7 mm時給予地屈孕酮(荷蘭雅培公司)20 mg口服(2次/d),雪諾酮(德國默克雪蘭諾公司)90 mg入陰轉化內膜(1次/d),在轉化內膜的第4天給予移植第3天(D3)卵裂期胚胎。

GnRHa+HRT：月經來潮第2～3天注射長效GnRHa制劑注射用醋酸亮丙瑞林微球(上海麗珠制藥有限公司)3.75 mg,注射后28～30 d開始口服戊酸雌二醇,后續同HRT。

1.2.2子宮內膜厚度及血流測定

在內膜轉化日測量子宮內膜厚度及子宮內膜血流。內膜厚度為超聲固定于子宮最大縱切面測量3次內膜厚度后取平均值。內膜血流分型采用Applebaum分型[5]法：Ⅰ型,血管穿過內膜外側低回聲帶,但未達到內膜高回聲外邊緣;Ⅱ型,血管穿過內膜高回聲外邊緣,但未進入內膜低回聲區;Ⅲ型,血管進入內膜低回聲區。

1.2.3胚胎解凍與移植

采用常規玻璃化冷凍方法,Edwards標準進行胚胎評分。選擇復蘇后卵裂球存活50%以上的4～8細胞的Ⅰ～Ⅱ級胚胎進行移植。所有移植均在超聲引導下進行,移植位置位于距宮底0.5～1.0 cm處,采用COOK移植管,專人完成移植。

1.2.4妊娠結局

胚胎移植后14 d查血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)>5 IU/L則繼續給予黃體支持。移植后35 d如超聲提示宮腔內見妊娠囊及原始心管搏動確定為臨床妊娠,繼續給予黃體支持直至孕12周。

1.2.5觀察指標及臨床結局

觀察患者的基礎情況、內膜轉化日情況及臨床結局。優質卵裂期胚胎判定標準：7～8細胞、碎片程度<10%的D3胚胎。記錄胚胎種植率(孕囊數/移植胚胎數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、早期流產率(12周前流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、不孕年限、BMI、血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平,以及血清雌二醇、孕酮、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素及睪酮等基礎性激素水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較[M(Q1,Q3)]

2.2 兩組轉化日及移植日情況比較

A組轉化日血清雌二醇、LH水平均低于B組,轉化日內膜厚度、內膜厚度≥8 mm患者比例、Ⅲ型血流內膜患者比例均高于B組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組移植胚胎數、移植優胚數均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組內膜轉化日及移植日情況比較

2.3 兩組臨床結局比較

A組移植胚胎數、臨床妊娠周期數分別為231、69,B組分別為278、64。A組臨床妊娠率(46.31%vs.35.56%)和臨床種植率(33.33%vs.25.18%)明顯高于B組(P<0.05);兩組早期流產率無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組臨床結局比較[%(n/n)]

2.4 年齡亞組臨床結局比較

A1、A2組移植胚胎數分別為147、84,B1、B2組分別為149、129。A1組臨床妊娠率和臨床種植率均高于B1組,但差異無統計學意義(P>0.05),見表4;A2組臨床妊娠率(35.42%vs.18.52%)和臨床種植率(21.43%vs.12.40%)均明顯高于B2組(P<0.05),見表5。

表4 35～<40歲亞組臨床結局比較[%(n/n)]

表5 ≥40歲亞組臨床結局比較[%(n/n)]

3 討 論

隨著國家生育政策的放開,越來越多的高齡人群采用輔助生殖技術助孕。調查顯示,目前生育二胎的目標人群中,>35歲婦女占60%以上[6],而由于其卵巢功能減退,這部分人群采用個體化的促排卵方案,面臨著更高的全胚凍存比例,進而導致凍胚移植周期在臨床上占有越來越高的比例。目前常用的凍胚移植方案有自然周期、HRT、GnRHa+HRT、微刺激周期等。既往研究認為,月經周期規律、有自發排卵的患者采用自然周期準備內膜[7],排卵障礙的患者采用HRT[8],而子宮內膜異位癥及子宮腺肌病[9]的患者更適合采用降調節+HRT方案。如何提高高齡患者凍胚移植的妊娠率成為越來越多臨床工作者關注的重點。在臨床工作中,作者發現高齡患者存在周期縮短、排卵提前,甚至月經期即有優勢卵泡發育的特點,因此高齡患者應用自然周期會面臨著較高的周期取消率[2-3],而應用HRT面臨著垂體未完全抑制、早發LH峰等內膜容受性差的問題。隨著研究的進一步深入,發現相比自然周期和HRT,降調節方案可以從多個途徑增加高齡女性的子宮內膜容受性,改善妊娠結局。

目前已有較多研究表明,高雌激素、高LH對內膜容受性產生不良影響。有學者認為,子宮內膜暴露在高雌激素水平下會降低內膜容受性,影響胚胎著床[10]。FRITZ等[11]發現,雌激素水平>330 pg/mL不利于胚胎著床及妊娠維持。GROENEWOUD等[7]研究發現,HRT過程中使用外源性的雌激素可以對下丘腦-垂體-卵巢軸產生正反饋作用,誘發早發LH峰,降低子宮內膜容受性,影響妊娠結局。萬玉婷等[12]發現,>35歲的高齡女性凍融胚胎移植周期,LH水平為1.51～10.4 IU/L可獲得較高的妊娠率,>10.4 IU/L時妊娠率降低。GnRHa是促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)類似物,應用GnRHa后其以對受體的高親和力持續占據垂體GnRH受體,抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,降低體內性激素水平[13]。本研究也發現,應用GnRHa進行垂體降調節后可以明顯降低內膜轉化日的雌二醇及LH水平,提高了臨床妊娠率及臨床種植率,推測其可以防止早發LH峰出現,以避免內膜過早轉化,促進子宮內膜與胚胎的同步發育,從而改善妊娠結局,與郝翊等[14]的結論一致。

成功的妊娠需要高種植潛力的胚胎及良好的子宮內膜容受性,目前子宮內膜厚度及子宮內膜血流均是評價子宮內膜容受性最簡便、常用的指標,適合著床的最佳子宮內膜厚度為 9～11 mm。研究認為,內膜厚度≤7 mm可稱為薄型子宮內膜。薄型子宮內膜與低妊娠率、低活產率[15]相關。本研究證實,采用GnRHa+HRT方案的A組轉化日內膜厚度為10.0(9.0,11.8)mm,高于單純采用HRT方案的B組;并且,轉化日內膜厚度≥8 mm患者比例也明顯高于B組,與李賽姣等[16]、陳海嘯等[17]的研究結論一致。研究表明,子宮內膜血流灌注是一種更加準確的評價子宮內膜容受性的非侵入性方法,對子宮內膜容受性有一定的預測價值[5,18]。本研究結果提示,應用GnRHa后,轉化日Ⅲ型血流內膜患者比例也明顯升高,與郝翊等[14]研究結論一致。推測降調節方案可以從提高內膜厚度、改善內膜血流方面改善臨床結局,其作用機制可能是GnRHa直接作用于子宮內膜,使其分泌的GnRH-1和GnRH-2增加,與子宮內膜的GnRH受體結合,從而提高了子宮內膜容受性[19]。

子宮內膜異位癥及子宮腺肌病的早期病變需要通過腹腔鏡手術才能被發現及診斷,因此,臨床上存在部分患者具有潛在的盆腔子宮內膜異位病灶,尤其不孕患者的內膜異位癥比例較高。孫小花等[20]研究也顯示,GnRHa預處理患者的胚胎種植率明顯高于接受HRT方案的患者,與本研究結果一致。推測降調節后妊娠結局之所以得到改善,可能是因為GnRHa對潛在子宮內膜異位癥病灶和子宮內膜腺肌癥發揮抑制作用,從而改善了盆腔環境,提高了妊娠率。

TASKIN等[21]研究發現,在給予GnRHa降調節后,子宮內膜活檢發現子宮內膜胞飲突數目增加且治療反應性增強,妊娠率提高。洪宇等[22]研究表明,給予GnRHa降調節后,子宮內膜整合素αVβ3的表達增加,其可以介導滋養層細胞與子宮內膜上皮細胞之間的相互作用,參與囊胚黏附,提高子宮內膜容受性。GnRHa還可以調節影響母胎界面免疫耐受的1型輔助性T體淋巴細胞/2型輔助性淋巴細胞(Th1/Th2)類細胞因子平衡,從而改善子宮內膜的容受性,利于胚胎種植[23]。本研究中采用GnRHa+HRT方案的A組臨床妊娠率、臨床種植率明顯高于B組,可能與GnRHa通過上述途徑對子宮內膜容受性的提高有關。與蘇瓊等[24]、王蕾等[25]、李賽姣等[16]的研究結論一致。

研究認為,40歲以上高齡女性實施胚胎移植妊娠率明顯下降[26-27],因此本研究以女方年齡40歲為界限分為≥40歲及35～<40歲兩個亞組分別進行妊娠結局分析,結果顯示：年齡≥40歲的女性中,采用GnRHa+HRT方案者的臨床妊娠率及臨床種植率明顯高于采用HRT方案者(P<0.05);而35～<40歲的女性中,采用GnRHa+HRT方案者的臨床妊娠率及臨床種植率雖高于采用HRT方案者,但差異無統計學意義(P>0.05),這提示≥40歲的女性應用GnRHa+HRT方案可能獲益更多,但尚需進一步研究證實。

綜上所述,降調節+HRT方案具有以下幾個優勢：(1)減少自發卵泡發育,降低周期取消率;(2)降低隱匿性LH峰的風險,使子宮內膜與胚胎的同步性更強;(3)通過對子宮內膜容受性的提高改善凍胚移植周期結局;(4)靈活安排胚胎移植時間。本研究也提示,在選擇凍胚移植方案時推薦高齡患者使用妊娠結局更好的GnRHa+HRT方案,尤其對于年齡在≥40歲的女性,未來的工作中還將進一步研究其更深入的作用機制。