7 298例血液病患者PICC非計(jì)劃拔管的影響因素研究

王俊霞,張慧敏△,楊苗苗,王夢(mèng)川,陳毓雯,徐 麗

[1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所)/實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/細(xì)胞生態(tài)海河實(shí)驗(yàn)室,天津 300020;2.天津醫(yī)學(xué)健康研究院,天津 301600]

非計(jì)劃拔管(unplanned extubation,UE)指由于各種原因?qū)е铝糁脮r(shí)間未達(dá)到預(yù)期要求,在治療結(jié)束前拔除導(dǎo)管[1],是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理安全的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是國(guó)內(nèi)血液病患者最常用的導(dǎo)管置入方法之一,由于血液病患者造血功能異常,常伴粒細(xì)胞缺乏、血小板低下、貧血、凝血異常等,治療期間易并發(fā)各臟器感染、出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦發(fā)生UE,短時(shí)間內(nèi)無(wú)法再次置入導(dǎo)管或置入后出血、感染風(fēng)險(xiǎn)高,最終延誤治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱?引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。因此,研究UE的影響因素對(duì)保證血液病患者安全至關(guān)重要,但專(zhuān)門(mén)針對(duì)血液病患者的研究較少。現(xiàn)有研究多采用logistic回歸分析[3],缺乏生存分析方向的相關(guān)研究。本研究采用回顧性研究,分析本院PICC的7 298例患者UE發(fā)生情況及其影響因素,為血液病患者PICC發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究。利用電子病歷及醫(yī)渡云系統(tǒng),調(diào)取中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的7 298例患者的置管記錄單、維護(hù)記錄單及拔管記錄單。研究結(jié)局指標(biāo)為帶管期間發(fā)生UE,根據(jù)是否發(fā)生UE,將患者分為UE組(n=262)和正常拔管組(n=7 036)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次住院治療,血液病診斷明確,符合世界衛(wèi)生組織血液病診療標(biāo)準(zhǔn);(2)在院時(shí)由取得省市級(jí)靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士行PICC并維護(hù)導(dǎo)管,置管及維護(hù)資料完整;(3)治療結(jié)束時(shí)于門(mén)診或住院部拔除導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有PICC史;(2)外院留置的導(dǎo)管;(3)有精神病史或神經(jīng)精神癥狀;(4)分析變量存在缺失值。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：CAMSCRF2021036-EC-2)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

置管記錄單含4個(gè)維度,依次為：(1)患者因素,包括性別、年齡、疾病診斷、BMI、PICC次數(shù);(2)導(dǎo)管因素,包括導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管材質(zhì);(3)術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo),包括WBC、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count,ANC)、PLT、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib);(4)置管因素：置管處皮膚狀況、是否一針穿刺成功、置入手臂、是否主力手、置入部位、置入靜脈、送管是否順暢、是否使用超聲定位、導(dǎo)管尖端定位方法。拔管記錄單包括拔管地點(diǎn)、時(shí)間、拔管原因、拔管是否順利等。維護(hù)記錄單包括維護(hù)的時(shí)間、地點(diǎn)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.2定義變量

帶管時(shí)間是指從PICC當(dāng)天開(kāi)始至導(dǎo)管UE之間的總時(shí)間,以d為單位。在PICC帶管期間,建立維護(hù)記錄單,每天觀察評(píng)估,如有異常,在院期間專(zhuān)科護(hù)士隨時(shí)處理,院外期間及時(shí)至PICC門(mén)診,每次維護(hù)后詳細(xì)記錄相關(guān)信息。UE發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)納入研究的PICC患者UE發(fā)生例次/研究統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)PICC患者置管總例數(shù)×100%[5]。血液病常見(jiàn)疾病為急性白血病(acute leukemia,AL)、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)等惡性血液病,再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)、特發(fā)性血小板減少性紫癜等非惡性血液病[4]。疾病診斷分布按各病種病例數(shù),數(shù)量較少者計(jì)入其他。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是指帶管期間發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)的疾病和癥狀,并發(fā)癥分類(lèi)依據(jù)顧婕等[6]研究,包括靜脈炎、浸潤(rùn)/外滲、神經(jīng)損傷、堵管、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(catheter related bloodstream infections,CRBSI)、導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷、導(dǎo)管移位[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料情況

兩組患者性別、疾病診斷、WBC、PLT、PT、APTT、TT、Fib、導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管尖端定位方法、是否一針穿刺成功、是否主力手、置入部位、是否送管順暢、導(dǎo)管尖端定位方法、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥種類(lèi)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)、帶管時(shí)間等方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 PICC發(fā)生UE的單因素及多因素分析

以是否發(fā)生UE、帶管時(shí)間作為因變量,以患者因素、導(dǎo)管因素、術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)、置管因素、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的種類(lèi)及發(fā)生次數(shù)作為自變量,進(jìn)行COX回歸單因素分析。結(jié)果顯示,性別、疾病診斷、PLT、PT、APTT、Fib、導(dǎo)管材質(zhì)、是否一針穿刺成功、導(dǎo)管尖端定位方法、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥種類(lèi)及發(fā)生次數(shù)與PICC的UE相關(guān)(P<0.05)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,按照向后法進(jìn)行COX多因素逐步回歸分析。結(jié)果顯示,性別、PLT、PT、Fib、疾病診斷、導(dǎo)管材質(zhì)、是否一針穿刺成功、導(dǎo)管尖端定位方法及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)是PICC發(fā)生UE的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 PICC發(fā)生UE的單因素分析

表3 PICC發(fā)生UE的多因素分析

2.3 患者年齡與發(fā)生UE的量效關(guān)系

以UE為結(jié)局指標(biāo),年齡為自變量,建立限制性立方樣條擬合血液病患者年齡與UE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的量效關(guān)系。結(jié)果顯示,年齡與UE的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度呈“U”型的非線性關(guān)系(非線性檢驗(yàn)χ2=17.710,P<0.001),見(jiàn)圖1。當(dāng)年齡為29.964歲時(shí),發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)最低。

圖1 年齡與UE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的非線性關(guān)系圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,血液病患者PICC的UE發(fā)生率為3.6%,低于劉佩佩等[2]報(bào)道的12.5%,略高于乳腺癌化療患者發(fā)生率3.39%[1],可能與醫(yī)院實(shí)行全程護(hù)理管理模式[7]相關(guān)。血液病患者發(fā)生UE的主要原因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)感染、血栓、靜脈炎[1-2],本研究中,主要拔管原因?yàn)閷?dǎo)管脫出、懷疑導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞,85例導(dǎo)管脫出中45例為主動(dòng)拔除致導(dǎo)管完全脫出,40例為帶管期間各種原因出現(xiàn)中重度脫出致使導(dǎo)管被動(dòng)拔除。為進(jìn)一步探索年齡對(duì)UE的影響,本研究利用限制性立方樣條繪制可視化非線性曲線,結(jié)果顯示,當(dāng)年齡為29.964歲(約30歲)時(shí),發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)最低,不論年齡減少或增加,風(fēng)險(xiǎn)均隨之增高,提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年老及年幼患者,多角度、多方面評(píng)估其導(dǎo)管管理意識(shí),加強(qiáng)健康教育,強(qiáng)化照顧者照顧能力。

本研究中,65例因感染或疑似感染而被動(dòng)拔管,但僅7例確診CRBSI,其余43例均為懷疑CRBSI,15例為局部感染,明顯低于劉佩佩等[2]、石春妮等[8]研究結(jié)果。分析原因,血液病患者治療期間缺乏粒細(xì)胞,一旦出現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性、穿刺點(diǎn)局部感染治療后未愈,為避免繼發(fā)嚴(yán)重感染,多學(xué)科會(huì)診仍無(wú)法診斷是否CRBSI,首先考慮拔除PICC。本研究中33例患兒因?qū)Ч芏氯喂?血液病患者因化療出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀,需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持,且頻繁輸入血制品等高黏質(zhì)液體,這是引起導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素[9]。

本研究中,男性血液病患者PICC發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.528倍,與黃蓉等[10]、冉碧勤等[11]研究結(jié)果一致,可能是因?yàn)榕曰疾『蟾咦晕夜芾砟芰?可有效降低帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生率。提示臨床工作中應(yīng)更重視男性患者,加強(qiáng)疾病知識(shí)培訓(xùn)及情感支持。

研究結(jié)果顯示,AA患者發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)是AL患者的0.261倍,淋巴瘤患者則是其AL的1.870倍。AL患者靜脈化療周期為6～8個(gè)月,AA的主要治療手段為免疫抑制治療[12],缺少高黏、刺激性液體,靜脈治療周期短,PICC可保證患者治療需求。而淋巴瘤治療方案較為復(fù)雜[13],目前以多周期化療、放療聯(lián)合靶向治療為主,帶管時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。范愛(ài)飛等[14]研究顯示,隨著化療周期的增加,導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加,當(dāng)達(dá)到9～10個(gè)化療周期時(shí),感染率高達(dá)28.89%。淋巴瘤患者常伴隨淋巴結(jié)及非特異性皮膚病變[15],造成淋巴回流受阻致穿刺點(diǎn)滲液,部分皮膚破潰。師正燕等[16]研究認(rèn)為,放療可增加患者發(fā)生PICC相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),UE風(fēng)險(xiǎn)將不斷提高,護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注惡性血液病患者,尤其是淋巴瘤患者。

研究結(jié)果顯示,Fib、PT及PLT是PICC發(fā)生UE的影響因素,與楊敏等[17]研究結(jié)果一致,考慮與易引起穿刺點(diǎn)滲血、PICC相關(guān)血栓有關(guān)。當(dāng)體內(nèi)纖維蛋白、紅細(xì)胞及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)聚集時(shí),易形成靜脈血栓[17]。血液病患者常伴凝血功能異常,提示醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)保證Fib處于正常范圍,降低PICC滲血風(fēng)險(xiǎn)[18]。

研究結(jié)果顯示,聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生UE的風(fēng)險(xiǎn)是硅膠導(dǎo)管的1.859倍,與張純等[19]、李全磊等[20]研究結(jié)果一致,可能是因?yàn)椋?1)聚氨酯導(dǎo)管管徑較粗,尖端無(wú)瓣膜,堵塞風(fēng)險(xiǎn)高;(2)聚氨酯材質(zhì)較硬,血液病患者多伴發(fā)出凝血異常、血小板水平低,使導(dǎo)管脫出、出血、靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情、用藥等多方面因素選擇風(fēng)險(xiǎn)最低的導(dǎo)管。置管時(shí)多次穿刺的UE風(fēng)險(xiǎn)是一針穿刺成功的1.621倍,與羨紅濤等[21]研究結(jié)果一致,這是因?yàn)橹霉軙r(shí)穿刺次數(shù)增多可造成患者皮膚的二次損傷,增加皮膚相關(guān)性損傷、滲液等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。導(dǎo)管尖端僅行胸部X射線定位時(shí),是X射線+腔內(nèi)心電圖定位方法發(fā)生UE風(fēng)險(xiǎn)的1.661倍。當(dāng)導(dǎo)管尖端離開(kāi)最佳位置時(shí),會(huì)增加導(dǎo)管打折、堵塞、血栓的發(fā)生率[23]。分析其原因,國(guó)內(nèi)PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”為X射線定位,但無(wú)法實(shí)現(xiàn)置管時(shí)實(shí)時(shí)定位。而腔內(nèi)心電圖定位法可在置管術(shù)中通過(guò)患者的Ⅱ?qū)?lián)心電波形,判斷導(dǎo)管尖端[23-24],明顯降低原發(fā)性導(dǎo)管異位所致的UE。

本研究結(jié)果顯示,當(dāng)PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)≥3次時(shí),UE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生患者的2.948倍。帶管期間頻繁發(fā)生導(dǎo)管堵塞、部分脫出、置管相關(guān)感染等并發(fā)癥,易導(dǎo)致導(dǎo)管完全堵塞、破損、感染等并發(fā)癥,從而引起UE[1-2,19]。

綜上所述,血液病患者PICC發(fā)生UE的影響因素為性別、疾病診斷、導(dǎo)管材質(zhì)、Fib、PLT、PT、置管穿刺次數(shù)、導(dǎo)管尖端定位方法及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)。多方位評(píng)估老人及兒童對(duì)臨床高危患者的風(fēng)險(xiǎn)篩選有指導(dǎo)意義。