“對應(yīng)補償”推拿對乳腺癌全切術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的作用

李沿江,趙紅霞

(重慶市中醫(yī)研究所/重慶市中醫(yī)院康復(fù)科,重慶 400021)

隨著乳腺癌術(shù)式的革新,患者的生活質(zhì)量明顯提高,但由于我國乳腺癌患者以Ⅱ、Ⅲ期為主,乳腺癌全切術(shù)仍為常用治療術(shù)式。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致約51%的患者出現(xiàn)患肢肩關(guān)節(jié)功能障礙[1],嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019版)》[2]提出,早期功能康復(fù)將有利于機體功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,還能間接起到促進心理康復(fù)的積極作用。但早期功能鍛煉受手術(shù)形式、術(shù)后疼痛、情緒及認(rèn)知等影響,患者依從性低,不能達到康復(fù)的預(yù)期效果[3]。因此,如何提高患者依從性,實現(xiàn)乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)成為康復(fù)科醫(yī)生亟待解決的問題。目前國內(nèi)乳腺癌術(shù)后康復(fù)研究主要針對上肢水腫,而對患肢功能障礙的研究報道較少。“對應(yīng)補償”是通過精準(zhǔn)處理拮抗肌,降低組織張力,調(diào)節(jié)機體力學(xué)平衡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論[4]。 本研究將“對應(yīng)補償”理論應(yīng)用于推拿中,期望通過減少肌肉刺激,增強肌肉協(xié)調(diào)性,提升乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的舒適性及有效性,提高患者生存質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020—2022年重慶市中醫(yī)院康復(fù)科及乳甲科的乳腺癌全切術(shù)后女性患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌診斷符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019版)》[2];(2)癌癥侵及單側(cè)乳房,經(jīng)乳腺癌全切術(shù)后2周內(nèi);(3)年齡30～65歲;(4)術(shù)前肩關(guān)節(jié)無活動受限;(5)手術(shù)效果較好,預(yù)計存活1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性乳腺癌患者和手術(shù)效果較差的晚期乳腺癌患者;(2)有嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神病等運動禁忌證的患者;(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肩關(guān)節(jié)活動受限者;(4)癌癥復(fù)發(fā)或惡變轉(zhuǎn)移、深靜脈血栓、心力衰竭、甲狀腺功能亢進患者;(5)不能夠按要求參加治療和訓(xùn)練的患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B兩組,各20例。兩組年齡、腫瘤最大徑、引流管放置時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得重慶市中醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號：2022-ky-75),患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1主要儀器

C-MART專業(yè)醫(yī)用關(guān)節(jié)量角器(上海西瑪工具有限公司),System 4多關(guān)節(jié)等速力量測試評價訓(xùn)練系統(tǒng)(美國Biodex公司)。

1.2.2康復(fù)治療方法

A組參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019版)》[2]進行循序漸進式功能鍛煉：(1)術(shù)后1～2 d,練習(xí)握拳、伸指、屈腕;(2)術(shù)后3～4 d,前臂伸屈運動;(3)術(shù)后5～7 d,患側(cè)手摸對側(cè)肩、同側(cè)耳;(4)術(shù)后8～10 d,練習(xí)肩關(guān)節(jié)抬高、伸直、屈曲至90°;(5)手術(shù)10 d后,爬墻及器械鍛煉肩關(guān)節(jié)。若規(guī)定天數(shù)內(nèi)未完成訓(xùn)練目標(biāo),可增加前期訓(xùn)練項目。

B組進行“對應(yīng)補償”推拿聯(lián)合循序漸進式功能鍛煉。(1)拆線前推拿激活拮抗肌：因患者手術(shù)以切除胸小肌及胸大肌為主,術(shù)后疼痛、傷口未愈導(dǎo)致胸前肌群緊張,表現(xiàn)為胸小肌、胸大肌功能缺失所致的肩胛骨過度下壓、下轉(zhuǎn)、前傾,肩關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋、屈曲、水平內(nèi)收、下壓。治療時需抑制肩關(guān)節(jié)上述功能的下降,結(jié)合《基礎(chǔ)肌動學(xué)》[5]所述肌肉功能,激活對應(yīng)的拮抗肌維持身體力學(xué)平衡。囑患者側(cè)臥位,以拇指點按患側(cè)菱形肌、中上斜方肌、岡下肌、小圓肌、肱三頭肌、三角肌后束肌腹,仰臥位點按患側(cè)腹直肌、健側(cè)胸大肌、胸小肌肌腹,每塊肌肉點按20 s,循環(huán)3遍,1次/d。(2)拆線后推拿放松主動肌：患者因傷口原因長時間保護性內(nèi)旋、內(nèi)收、屈曲肩關(guān)節(jié),肩胛骨前傾下壓、下轉(zhuǎn)導(dǎo)致肋間肌、前鋸肌、三角肌前束、喙肱肌、大圓肌、肩胛提肌、下斜方肌、斜角肌及胸鎖乳突肌肌肉攣縮,肌肉主動收縮功能下降,不能維持姿勢性穩(wěn)定。治療時患者側(cè)臥位,以拇指點按肋間肌、前鋸肌、三角肌前束、喙肱肌、大圓肌起止點,以拿法處理肩胛提肌、下斜方肌、斜角肌、胸鎖乳突肌,每塊肌肉處理20 s,循環(huán)3遍;拿法活動患側(cè)肩胛胸壁關(guān)節(jié),患者側(cè)臥位,患側(cè)朝上,治療師一手虎口固定肩胛骨下緣,另一手虎口固定肩胛岡做肩胛骨的內(nèi)外、上下移動及肩胛骨外旋及內(nèi)旋活動,1次/d;推拿激活拮抗肌步驟同拆線前。循序漸進式功能鍛煉同A組。

兩組均由兩位相同的治療師分別治療10 d,連續(xù)治療20 d,并隨訪3個月。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1多關(guān)節(jié)等速力量測試

嚴(yán)格按照System 4多關(guān)節(jié)等速力量測試評價訓(xùn)練系統(tǒng)操作規(guī)范進行肌力測試;動力軸軸心對準(zhǔn)受試者肘部的肱骨外髁,設(shè)置肘關(guān)節(jié)活動角度(0°～100°)并進行上肢稱重以排除重力作用。設(shè)置測試方案,角速度設(shè)置為60°/s,重復(fù)運動5次,測試肘關(guān)節(jié)屈伸肌力,測試中患者用最大力量進行屈伸運動,直至系統(tǒng)提示測試結(jié)束;調(diào)整等速測試方案,角速度設(shè)置為180°/s,重復(fù)運動10次,測試總做功,測試過程中囑患者最大角度活動肘關(guān)節(jié),直至系統(tǒng)提示測試結(jié)束。測試過程中患者有疼痛、胸悶、眩暈等不適需立即終止測試。其中,角速度60°/s,選取峰力矩代表測試肌肉的最大肌力;角速度180°/s,選取總做功或疲勞指數(shù)代表被測試肌肉的耐力。

兩組患者分別于治療前、治療第20天及隨訪3個月行患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸肌峰力矩、總做功測試。

1.2.3.2肩關(guān)節(jié)活動度檢測

患者取坐位,運用關(guān)節(jié)角度測量儀分別測量治療前、治療第20天及隨訪3個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)的主動關(guān)節(jié)活動度。

1.2.3.3上肢功能障礙評定量表(DASH)評估[6]

于治療前、治療第20天及隨訪3個月分別采用DASH評估上肢功能受限程度。DASH適用于任何疾病所致的上肢功能障礙評估,且具有良好的信度和效度。DASH總分：0分表示上肢功能完全正常,100分表明上肢功能極度受限,評分越高上肢功能受限越嚴(yán)重。

1.2.3.4患側(cè)上臂周徑差值測量

于治療前、治療第20天及隨訪3個月分別測量患臂腕橫紋、腕上10 cm、肘關(guān)節(jié)及肘上10 cm處周徑與健側(cè)周徑差值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)峰力矩比較

治療前兩組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌峰力矩均無明顯差異(P>0.05);治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌峰力矩均高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)峰力矩比較

2.2 兩組治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)總做功比較

治療前兩組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌總做功均無明顯差異(P>0.05);治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌總做功均高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)總做功比較

2.3 兩組治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療前兩組患側(cè)各方向肩關(guān)節(jié)活動度均無明顯差異(P>0.05);治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均大于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組治療前后患側(cè)DASH評分比較

治療前兩組患側(cè)DASH評分無明顯差異(P>0.05);治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)DASH評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后患側(cè)DASH評分比較分)

2.5 兩組治療前后患側(cè)上臂周徑差值比較

治療前兩組患側(cè)上臂周徑差值無明顯差異(P>0.05);治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)上臂周徑差值均小于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組治療前后患側(cè)上臂周徑差值比較

3 討 論

乳腺癌全切術(shù)及術(shù)后放化療對患者胸壁軟組織、肌肉、神經(jīng)、淋巴、血管等的直接損傷,常導(dǎo)致淋巴水腫、循環(huán)受阻、神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥;組織久不愈合發(fā)生慢性炎癥性改變,將出現(xiàn)肌肉、組織粘連,甚至術(shù)后瘢痕。這將使患者產(chǎn)生牽拉感、疼痛感,并限制其肩關(guān)節(jié)活動范圍,嚴(yán)重影響日常生活能力。國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為,這種肩關(guān)節(jié)活動障礙主要是由于患者術(shù)后傷口的疼痛感和患者不主動活動意愿造成,而肩關(guān)節(jié)活動受限又加重疼痛并影響患者活動意愿,形成惡性循環(huán),最終造成肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)及動力學(xué)改變,產(chǎn)生的姿勢性錯誤[7-10]。目前乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)受到學(xué)者廣泛關(guān)注,但多數(shù)患者由于焦慮、恐慌、治療過程疼痛、依賴被動治療等原因消極配合,錯過康復(fù)時機,影響康復(fù)效果[11-12]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺癌手術(shù)及術(shù)后治療耗傷人體正氣,氣血運行無度,肌肉拘攣,肢體功能障礙,屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”,主要為筋傷絡(luò)阻,出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限、僵硬、肌肉粘連、肌無力、肌肉萎縮及局部麻木疼痛的癥狀[13]。推拿屬于經(jīng)典的中醫(yī)外治法,其舒適性強,可給患者帶來心理的愉悅。研究表明,推拿可有效阻斷炎癥反應(yīng)通路,降低痛閾,促進損傷組織的修復(fù)[14]。介于推拿的獨特治療優(yōu)勢,目前臨床上將推拿按摩作為傳統(tǒng)康復(fù)治療手段應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者上肢功能障礙康復(fù)的研究逐漸增加。黃芬[15]研究表明,穴位推拿能促進乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù),這可能與推拿改變局部血液循環(huán)、促進淋巴回流有關(guān)。賀應(yīng)軍[16]研究同樣認(rèn)為,循經(jīng)推拿可改善乳腺癌術(shù)后患者肌力和肩關(guān)節(jié)活動度,這可能與推拿促進淋巴回流、減少水腫有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為,傳統(tǒng)推拿可減輕疼痛、降低肌肉緊繃感,但不能強化肌肉功能,長期治療甚至損傷肌纖維,且對關(guān)節(jié)活動度的改善不明顯[17-18]。

“對應(yīng)補償”理論[4]是指當(dāng)機體動力性平衡遭到破壞,相應(yīng)軟組織呈高張力狀態(tài),相對應(yīng)的拮抗肌組需通過多做功以調(diào)節(jié)人體生物力學(xué)平衡,強調(diào)治療時需要精準(zhǔn)地松解拮抗肌、痙攣肌,增強主動肌、協(xié)同肌的作用,維持姿勢性穩(wěn)定,該理論廣泛應(yīng)用于軟組織外科學(xué)的臨床治療。金福興[19]以“對應(yīng)補償”理論為基礎(chǔ),探索出了對慢性軟組織損傷的有效治療方式。本研究將“對應(yīng)補償”理論應(yīng)用到推拿治療,通過精確推拿以減少對肌肉的刺激,降低肌纖維損傷程度,增加患者舒適性,提高患者依從性,并實現(xiàn)機體力學(xué)平衡。治療第20天,兩組患者肩關(guān)節(jié)各項功能均有改善,提示循序漸進式功能鍛煉對乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有臨床療效。肌肉適能包括肌力、耐力及爆發(fā)力,是組成身體功能的一部分。本研究治療第20天及隨訪3個月,B組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌峰力矩均明顯高于A組(P<0.05),這可能是由于B組在推拿治療中通過改善肌肉協(xié)調(diào)性提升肌力及肌肉運動范圍[20-21],減少了肘關(guān)節(jié)屈伸阻力;此外,B組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌、伸肌總做功明顯高于A組(P<0.05),這可能是由于推拿治療在一定程度上促進快肌纖維向慢肌纖維轉(zhuǎn)化[22],增強了肌肉耐力。治療第20天及隨訪3個月,兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度均有改善,且B組各方向肩關(guān)節(jié)活動度明顯大于A組(P<0.05),這可能與推拿治療幫助“松解粘連、滑利關(guān)節(jié)”的中醫(yī)機制有關(guān),且“對應(yīng)補償”機制下的推拿治療可精準(zhǔn)放松拮抗肌,影響力學(xué)平衡,糾正患者關(guān)節(jié)姿勢性錯誤。本研究采用DASH評估患者上肢功能障礙程度,結(jié)果顯示：治療第20天及隨訪3個月B組患側(cè)DASH評分均明顯低于A組(P<0.05),這可能是由于推拿可改善血液循環(huán)[23],緩解肌肉緊張,達到“祛瘀生新”促進傷口愈合,改善關(guān)節(jié)活動度,抑制疼痛的作用;結(jié)合“對應(yīng)補償”理論針對性治療有助于減少術(shù)后瘢痕形成,增強患者舒適性,加快關(guān)節(jié)康復(fù)。乳腺癌術(shù)中淋巴管遭到破壞,可導(dǎo)致患者淋巴回流障礙,出現(xiàn)上肢腫脹。本研究治療第20天及隨訪3個月,B組患側(cè)上肢周徑差明顯小于A組(P<0.05),這可能與推拿的推氣行血、疏經(jīng)通絡(luò)作用使上臂消腫散瘀,淋巴回流吸收有關(guān)[24];并且“對應(yīng)補償”式推拿對重要肌肉的點按可激活肌肉泵功能,為淋巴回流持續(xù)提供動力。

綜上所述,“對應(yīng)補償”理論指導(dǎo)的推拿聯(lián)合循序漸進式功能鍛煉可有效改善乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙,且療效優(yōu)于單純的循序漸進式功能鍛煉,這對于“對應(yīng)補償”理論的臨床應(yīng)用具有積極意義。但本研究存在不足之處,未檢測患者頸椎及肘關(guān)節(jié)活動度,且療效隨訪及復(fù)發(fā)情況還需進一步研究。