兒童CRKP感染的臨床特征及預后不良危險因素研究

付春云,張 歡,劉敏雪,岑貞嬌,阮佳玲,王雙杰,胡雪樺

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院醫(yī)學檢驗科,南寧 530003)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KP)是院內感染常見的革蘭陰性致病菌。近年來,因抗菌藥物的過度使用、實驗室檢測能力的提升等原因,碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)的檢出率明顯上升[1-4]。由于CRKP毒力強、對多種抗菌藥物產生耐藥,感染CRKP的患者病情往往進展迅速,患者治療失敗率增加,致死率高達20%～70%[5-9]。目前,關于兒童感染CRKP的報道相對較少,為了解兒童CRKP感染的臨床特點、患兒的預后轉歸及不良預后相關危險因素,作者對本院106例CRKP感染患兒進行回顧性分析,以期為臨床診療和院內感染防控提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月5日至2020年12月31日本院KP感染病例873例,其中CRKP感染病例106例。納入標準：(1)年齡<18歲;(2)病歷資料完整;(3)符合CRKP感染診斷標準。同一患兒僅留取1株標本。

1.2 方法

標本采集及培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作,血培養(yǎng)采用BacT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司);菌種鑒定及藥敏試驗采用DL-96Ⅱ細菌測定藥敏系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司)和VITEK 2-Compact全自動細菌分析儀(法國生物梅里埃公司)及相應卡片。厄他培南、亞胺培南和美羅培南藥敏結果進一步采用紙片法確認,結果判讀參照美國臨床實驗室標準委員會(clinical and laboratory standard institute,CLSI)2020年判斷標準進行。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據分析。計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CRKP及病原菌檢出情況

在檢出的873株KP中,CRKP 106株,耐藥率為12.1%。2016年檢出CRKP 24株,即年耐藥率為22.6%(24/106);2017年檢出40株,即年耐藥率為20.4%(40/196);2018年檢出18株,即年耐藥率為10.2%(18/176);2019年檢出7株,即年耐藥率為4.2%(7/167);2020年檢出17株,即年耐藥率為7.5%(17/228)。

2.2 CRKP感染臨床特征

CRKP感染患兒中,以年齡≤1歲的嬰兒為主,其中新生兒(1～28 d)41例(38.7%);>28 d至1歲的嬰兒53例(50.0%)。CRKP感染患兒中,男65例(61.3%),早產兒67例(63.2%)。標本主要為痰液(47.2%)、血(19.8%)和肺泡灌洗液(15.1%)。科室分布主要是新生兒重癥醫(yī)學科(51.9%),其次為重癥醫(yī)學科(28.3%),見表1。

表1 CRKP感染患兒臨床特征(n=106)

2.3 CRKP耐藥分析

常用抗菌藥物中,CRKP對阿米卡星的耐藥率最低(1.9%),其次為左氧氟沙星(11.3%),慶大霉素、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素耐藥率均為18.9%,氯霉素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為26.4%和57.6%,其他抗菌藥物耐藥率均>90%,見圖1。

①：阿米卡星;②：左氧氟沙星;③：慶大霉素;④：環(huán)丙沙星;⑤：米諾環(huán)素;⑥：氯霉素;⑦：復方磺胺甲噁唑;⑧：頭孢哌酮/舒巴坦;⑨：亞胺培南;⑩：替卡西林/克拉維酸;：哌拉西林/他唑巴坦;：頭孢唑林;：頭孢呋辛;：頭孢吡肟;：氨芐西林;：頭孢西丁;：頭孢曲松;：氨芐西林/舒巴坦;：美羅培南;：頭孢他啶。

2.4 治療結局

106例CRKP感染患兒中,50例(47.2%)痊愈;27例(25.5%)病情好轉;23例(21.7%)治療效果不佳,進行轉院治療;2例(1.9%)放棄治療;4例(3.8%)死亡。4例死亡患兒均為早產低體重兒,均有先天性心臟病和凝血功能障礙,其中3例出現(xiàn)多臟器功能損傷。其中,痊愈和病情好轉的患兒納入預后良好組(77例,占72.6%);其他患兒納入預后不良組(29例,占27.4%)。

2.5 預后良好組和預后不良組相關資料比較

兩組患兒神經腦部基礎疾病、多器官功能障礙和貧血構成比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 預后良好組和預后不良組相關資料比較

2.6 預后影響因素logisitic回歸分析

以兩組相關資料比較中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,以是否預后不良為因變量,二分類logistic回歸分析結果顯示：多器官功能障礙(OR=5.571,95%CI：1.429～21.709)和貧血(OR=3.363,95%CI：1.024～11.044)是患兒感染CRKP治療效果不良的獨立危險因素,見表3。

表3 CRKP感染患兒預后影響因素logisitic回歸分析

3 討 論

CRKP是指對亞胺培南、美羅培南及厄他培南中任一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的KP。本研究873例KP感染患兒中,CRKP感染患兒106例,對碳青霉烯類藥物的耐藥率為12.1%。根據中國細菌耐藥監(jiān)測網(http：//www.chinets.com/)報道,我國CRKP的整體耐藥率呈上升趨勢,2005年KP對美羅培南的耐藥率為2.9%,2019年耐藥率則達到26.8%[6]。CRKP感染人群中,以≤1歲的嬰兒為主,其中新生兒(1～28 d)占38.7%,>28 d至1歲的嬰兒占50.0%,患兒以男性、早產兒較為常見。兒童CRKP感染分布于醫(yī)院各科室,主要是新生兒重癥醫(yī)學科,其次為重癥醫(yī)學科,原因主要為上述科室患兒病情危重,免疫力低下,住院時間相對較長,多伴有嚴重的基礎疾病,需接受多種抗菌藥物治療,接受多種侵襲性診療操作。

KP對碳青霉烯類藥物的耐藥機制主要包括產碳青霉烯酶、青霉素結合蛋白靶位結構發(fā)生改變、產高水平頭孢菌素酶或超廣譜β內酰胺酶合并外膜孔蛋白突變等[10-12]。產碳青霉烯酶是細菌對碳青霉烯類藥物耐藥最主要的分子機制[1,13-16]。本研究結果顯示,CRKP對多種抗菌藥物高度耐藥,僅對阿米卡星、左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、氯霉素的耐藥率低于30%;CRKP對復方磺胺甲噁唑的耐藥率為57.6%,對其他抗菌藥物耐藥率皆>90%,提示CRKP菌株對青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率過高,阿米卡星耐藥率較低可能是因為阿米卡星不被碳青霉烯酶和超廣譜β內酰胺酶分解,且對多種氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定。

CRKP是臨床上較為常見的耐藥菌之一,具有毒力強、高耐藥、高致死率等特點,患者預后往往不理想[7,17-20]。本研究106例CRKP感染患兒中,預后不良者(轉院、放棄治療、死亡)29例,占總例數(shù)的27.4%。研究CRKP感染患兒預后不良的危險因素對于提高CRKP感染診療能力、改善CRKP感染患兒預后、降低CRKP感染致死率具有重要意義。以往研究發(fā)現(xiàn),基礎疾病、入院前碳青霉烯類治療、初始治療后格拉斯哥昏迷指數(shù)、住院期間并發(fā)癥、初始治療后急性生理學和慢性疾病分類系統(tǒng)Ⅱ評分等是CRKP感染預后不良的危險因素[21-26]。本研究結果顯示,兩組間神經腦部基礎疾病、多器官功能障礙和貧血構成比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示,多器官功能障礙和貧血是CRKP感染患兒預后不良的獨立危險因素。多器官功能障礙涉及多個臟器受損,患者出現(xiàn)損傷的臟器越多,其預后一般越差。嬰兒嚴重感染合并貧血易出現(xiàn)缺氧、高碳酸血癥、癲癇發(fā)作、腦出血等癥狀,一旦出現(xiàn)腦室出血,其認知和運動神經嚴重受損,致死率較高。

綜上所述,本研究對CRKP感染患兒的臨床特征、耐藥性及治療預后進行回顧性分析,對CRKP感染治療效果不良的危險因素進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙和貧血是CRKP感染患兒預后不良的獨立危險因素。