超聲支氣管鏡聯合mNGS在吸收消散不佳肺炎病因診斷中的應用

趙啟全,莫蘭英

(重慶醫科大學附屬大足醫院/重慶市大足區人民醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 402360)

吸收消散不佳肺炎是指在肺炎治療后,肺部病灶的吸收和消散仍未達到預期,導致病情未能完全緩解的現象,這種現象可能由感染性或非感染性病因引起,需要依賴相應的檢查來確定病因。既往對于吸收消散不佳肺炎患者通常選擇持續監測,但不能及時明確病因,可能產生各種問題：若病因為感染性疾病,可能導致治療過程延長、病情反復發作,留下結構性損傷或功能障礙,甚至在極端情況下發展為感染性休克,危及生命;若病因是非感染性疾病,可能導致疾病進程持續,繼發感染,或腫瘤細胞擴散,從而錯過最佳治療時間[1]。近年來,超聲支氣管鏡在診斷肺部和縱隔病變中得到了廣泛應用,并展現出了重要的臨床價值。與此同時,宏基因組二代測序技術(metagenomic next generation sequencing,mNGS)發展成熟,實現了人源和病原體核酸的相對定量檢測,成為了一種極具價值的新型診斷技術[2-3]。但目前國內外缺乏研究明確闡述超聲支氣管鏡聯合mNGS的臨床診斷價值。本研究回顧性分析行超聲支氣管鏡聯合mNGS檢查吸收消散不佳肺炎患者的臨床資料,分析其病因分布,以確定超聲支氣管鏡聯合mNGS在早期診斷吸收消散不佳肺炎的臨床應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2022年1月至2023年2月本院收治的初診肺炎,經積極抗感染治療后的肺部病灶仍吸收消散不佳(吸收消散不佳肺炎)的患者109 例。納入標準：(1)經影像學檢查發現肺部或縱隔處存在可疑病灶,經常規抗感染治療無效;(2)簽署知情同意書;(3)無電子支氣管鏡檢查禁忌證。排除標準：(1)無法耐受常規電子支氣管鏡檢查者;(2)配合度較低或合并精神疾病者;(3)存在嚴重心肺功能障礙者;(4)存在活動性出血者;(5)存在血小板功能異常或凝血功能障礙者;(6)臨床資料不完整者。納入患者中73例行超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢術(endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA),男53例,女20例,年齡(60.0±11.7)歲;36例行經超聲支氣管下經引導鞘管肺活檢術(endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy using guide sheath,EBUS-GS-TBLB),男28例,女8例,年齡(62.0±6.5)歲。兩種檢查方式患者性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1胸部影像學判讀

由1名高年資呼吸科醫師和1名影像科醫師分別判讀患者的胸部高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)或增強CT。

1.2.2檢查方法

超聲支氣管鏡檢查采用凸式探頭EBUS(convex probe EBUS,CP-EBUS)、徑向探頭EBUS(radial probe EBUS,RP-EBUS)及一次性專用穿刺活檢針,結合患者影像學特點采用EBUS-GS-TBLB或EBUS-TBNA聯合mNGS檢查。術前準備均按常規支氣管鏡檢查的術前要求進行,操作嚴格遵守《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南(2019年版)》[4]執行。

1.2.3臨床診斷標準

(1)惡性腫瘤：病理檢查中發現相應的腫瘤細胞,或通過病理組織學檢查確診。(2)感染性疾病：以mNGS檢查明確病原學依據,并結合病理檢查排除腫瘤性疾病確診。(3)結核感染：病理檢查可見伴有干酪樣壞死的上皮樣結節,或存在抗酸桿菌或結核分枝桿菌片段核酸陽性即可確診。(4)結節病：病理診斷觀察到上皮樣結節、多形核巨細胞或非干酪樣壞死性肉芽腫,同時肺泡灌洗液細胞學分類和T淋巴細胞亞群檢測結果支持結節病的診斷。(5)其他良性疾病：主要為反應性淋巴細胞增生或慢性炎癥,需要排除其他疾病,半年后復查胸部CT,若發現病灶縮小或無變化,即可確定診斷。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 診斷結果

109例患者經超聲支氣管鏡聯合mNGS檢查結果顯示：良性病變36例(占33.03%),惡性病變63例(占57.80%),未能明確診斷10例(占9.17%),診斷陽性率為90.83%;腺癌(28.44%)為主要惡性病變,慢性炎癥(9.17%)和感染性疾病(20.18%)為主要良性病變;結核(7.33%)為主要感染性疾病,見表1。EBUS-TBNA聯合mNGS與EBUS-GS-TBLB聯合mNGS檢測的診斷陽性率無明顯差異(P>0.05)。EBUS-TBNA聯合mNGS與EBUS-GS-TBLB聯合mNGS檢測患者結核感染和其他感染的診斷陽性率有明顯差異(P<0.05),見表2。

表1 超聲支氣管鏡聯合mNGS診斷結果(n=109)

表2 不同超聲支氣管鏡聯合mNGS的診斷結果[n(%)]

2.2 兩種超聲支氣管鏡聯合mNGS檢查的并發癥發生情況

所有患者穿刺部位少量出血;6例出現短暫性缺氧;2例出現少許氣胸,經吸氧治療后均痊愈;2例因合并重度慢性阻塞性肺疾病出現復蘇延遲;未見縱隔氣腫、大血管損傷、休克、死亡等嚴重并發癥。EBUS-TBNA聯合mNGS與EBUS-GS-TBLB聯合mNGS檢查的缺氧、氣胸及復蘇延遲等并發癥發生率均無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 不同超聲支氣管鏡聯合mNGS檢查并發癥發生情況[n(%)]

3 討 論

超聲支氣管鏡是一種利用超聲使氣道壁、肺及縱隔內結構顯影的支氣管鏡檢查技術,具有方便、有效、創傷小、安全的特點,目前臨床應用廣泛[5-8]。20世紀90年代支氣管內超聲應用于支氣管疾病,超聲支氣管鏡將微小超聲探頭引入支氣管鏡,通過超聲獲得實時圖像,能夠有效辨別病灶與周圍組織、血管,有效提高了縱隔疾病和肺外周疾病的診斷率,且降低了手術風險。目前超聲支氣管鏡分為CP-EBUS和RP-EBUS。CP-EBUS可在平行于支氣管鏡長軸的平面中顯示相同結構,可用于縱隔淋巴結穿刺活檢,也就是臨床常用的EBUS-TBNA,主要適用于縱隔淋巴結腫大等以縱隔病變為主的患者。RP-EBUS可詳細顯示氣道壁及周圍結構的360°高清圖像,用于顯影外周肺部陰影,并可協助支氣管鏡檢查者完成經支氣管活檢,也就是臨床常用的EBUS-GS-TBLB,主要適用于肺部外周病變為主的患者。在臨床實踐中,越來越多的吸收消散不佳肺炎病因未能明確,雖然通過常規超聲支氣管鏡檢查可明確大部分的惡性腫瘤和良性肉芽腫疾病,但仍有較多感染性疾病未能明確,甚至被誤診為腫瘤,導致治療效果欠佳。在標本獲取方面,超聲支氣管鏡檢查具有優勢,可實時直觀地觀察肺部病灶并獲得組織標本,從而更準確地診斷肺部病變,而mNGS則可以檢測到病原體DNA,更有助于診斷感染性病因[9-10]。作者考慮將超聲支氣管鏡與mNGS聯合檢查可能有助于提高吸收消散不佳肺炎患者感染性或非感染性病因的確診率。

EBUS-TBNA可通過穿刺縱隔和肺門轉移的淋巴結來診斷肺部腫瘤,也可直接穿刺氣管旁腫塊進行診斷,其對肺門和縱隔淋巴結取樣優于縱隔鏡[11-12]。EBUS-TBNA對呼吸系統疾病特別是縱隔腫塊的早期診斷具有高效性、安全性好、并發癥少等特點,成為近年來診斷呼吸系統疾病的新技術[13-17]。有報道顯示,EBUS-TBNA對縱隔或肺門淋巴結腫大的診斷靈敏度為94%,特異度為100%,陽性預測值為100%;對肺部周圍腫瘤的診斷靈敏度為82%～94%,且無明顯并發癥[18-21]。ASANO等[22]研究顯示,EBUS-TBNA診斷肺癌的靈敏度為79%,特異度為100%。ORTAKOYLU等[23]研究顯示,EBUS-TBNA對良性肉芽腫性疾病的診斷準確率為83%,對惡性疾病為77%。另外EBUS-TBNA在肺癌分期、結節病診斷、肺結核診斷方面也具有廣泛的應用[24]。在肺周圍型病變診斷中,EBUS-GS-TBLB的診斷價值較高,且具備良好的安全性[25-29]。研究顯示,EBUS-GS-TBLB的診斷靈敏度受超聲探頭位置的影響,若探頭位于病灶內,檢出陽性率為68%～92%;若病灶毗鄰探頭,檢出陽性率為42%～61%;若探頭位于病灶外,檢出陽性率僅4%[30]。 EBUS-GS-TBLB對肺惡性腫瘤的診斷率為83.3%,良性疾病的診斷率為56.7%[31]。林武強等[25]研究顯示,在肺周圍型病變診斷中,應用EBUS-GS-TBLB的診斷陽性率較CT引導下經皮肺穿刺提高(85.00%vs.62.50%),并且并發癥發生率降低(7.50%vs.25.00%)。

吸收消散不佳肺炎是臨床常見的一種疾病狀態,本研究中其病因以惡性腫瘤性疾病為主(占57.80%),其次為良性病變(占33.03%),且主要為慢性炎癥(9.17% )和感染性疾病(20.18%)。在感染性疾病中,EBUS-TBNA聯合mNGS檢查與EBUS-GS-TBLB聯合mNGS檢查患者結核感染、其他感染的診斷陽性率有明顯差異(P<0.05),可能與結核、細菌、真菌等感染性疾病主要病變位置多見于肺的外周有關,需要更多的臨床研究數據來評估其差異性。同時,本研究也發現超聲支氣管鏡聯合mNGS的診斷陽性率為90.83%,并發癥以少量出血、缺氧、氣胸等為主,未見縱隔氣腫、大血管損傷、休克、死亡等嚴重并發癥,是一種安全有效的檢查方法。

綜上所述,超聲支氣管鏡聯合mNGS是吸收消散不佳肺炎病因診斷的有效方法,診斷率較高、并發癥少,有助于幫助臨床醫師盡早明確診斷,可能成為近年來呼吸系統疾病診斷的新方法。但超聲支氣管鏡聯合mNGS仍存在局限性和挑戰：(1)超聲支氣管鏡技術依賴于操作者的技能,操作不當可能導致檢查效果不佳或造成患者不適;(2)超聲支氣管鏡對某些肺部病灶的檢查可能存在困難,如在肺部病灶位置較深或結構較復雜的情況下標本獲取困難;(3)mNGS依賴于標本的質量和取樣量,取樣不足或標本質量不高可能導致結果不準確;(4)mNGS需要高級設備和專業人員,并且對某些未知病原體的檢測可能存在困難。本文尚存在一定的不足之處,受條件限制未能對比分析常規支氣管鏡檢查的有效性和安全性,且樣本量較小可能導致結果存在偏倚,下一步工作中將擴大樣本量進一步明確超聲支氣管鏡聯合mNGS的診斷效能。