我國麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療及緩和鎮(zhèn)靜的認(rèn)知現(xiàn)狀：一項(xiàng)全國橫斷面調(diào)查

余佳文，劉紅菊，徐影影，鮑彥平，時(shí) 杰，劉志民，張?jiān)絺悾瑢帟约t，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 3醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心 4緩和醫(yī)學(xué)中心 5老年醫(yī)學(xué)科，北京100730 2北京大學(xué)中國藥物依賴性研究所，北京 100871

緩和醫(yī)療是通過早期發(fā)現(xiàn)、正確評(píng)估和治療患者痛苦及其他生理、心理、靈性問題以提升患者生活質(zhì)量的一種方法，其根本目的是減輕患者痛苦，而非延緩或加速死亡。當(dāng)終末期患者因頑固性癥狀而出現(xiàn)無法忍受的痛苦時(shí)，可對(duì)其實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜(palliative sedation)以減輕其痛苦，幫助患者有尊嚴(yán)地離世[1-2]。

近年來緩和醫(yī)療在我國政府的推動(dòng)下得以迅速發(fā)展，截至2019年底，全國設(shè)有安寧療護(hù)專科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)354個(gè)，相關(guān)配套工作也在逐步推進(jìn)中，但相較于設(shè)立緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)比例超過90%、可提供大規(guī)模緩和醫(yī)療服務(wù)的歐洲及北美洲國家[3]而言，我國的緩和醫(yī)療建設(shè)仍任重而道遠(yuǎn)。

麻醉醫(yī)師擅長癥狀管理的特點(diǎn)可令患者獲益[4]。例如，嚴(yán)重疾病患者的疼痛管理、終末期患者因頑固性癥狀出現(xiàn)不可忍受痛苦時(shí)的緩和鎮(zhèn)靜治療等。由于緩和鎮(zhèn)靜涉及鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥品的使用，麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的理解和實(shí)踐能力將直接影響緩和鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施。緩和鎮(zhèn)靜給藥遵循相稱性原則，以滴定給藥的方式實(shí)現(xiàn)使用最低劑量藥物緩解患者痛苦的目的。遵循完善評(píng)估及規(guī)范管理的緩和鎮(zhèn)靜并不會(huì)縮短患者的生存期[5-6]，由于接受緩和鎮(zhèn)靜的患者為預(yù)期生存期較短的終末期患者，故而緩和鎮(zhèn)靜實(shí)施時(shí)間通常較短；但不規(guī)范的鎮(zhèn)靜藥物使用及監(jiān)護(hù)管理則存在影響患者生存期的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前我國尚缺乏麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療了解現(xiàn)狀的調(diào)查研究，故本研究旨在探究麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療、緩和鎮(zhèn)靜的了解和相關(guān)臨床現(xiàn)狀，并分析麻醉醫(yī)師在緩和鎮(zhèn)靜中的藥物使用情況以及院級(jí)緩和醫(yī)療支持情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以具有阿片類藥品處方權(quán)的我國麻醉醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象。截至2019年我國麻醉醫(yī)師數(shù)量約9.3萬人[8]，由于既往缺乏相關(guān)研究報(bào)道，因此以“我國了解緩和醫(yī)療的麻醉醫(yī)師占比為50%”進(jìn)行估算，規(guī)定容許誤差為3%，置信度1-α=0.95，并考慮無應(yīng)答率20%，經(jīng)計(jì)算簡單隨機(jī)抽樣所需最低樣本量為1319人，考慮到本研究采用便利抽樣法，故適當(dāng)增加樣本量，擬納入最低樣本量2500人。該調(diào)查的整體研究方案已通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：IRB00001052-20055)。

1.2 調(diào)查方法

本研究中的問卷是一項(xiàng)多中心調(diào)查——“我國阿片類藥物臨床使用特征調(diào)查與評(píng)價(jià)”問卷中的一部分(安寧療護(hù)部分)。考慮到抽樣的可行性，本調(diào)查采用便利抽樣法，通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)招募醫(yī)務(wù)人員。學(xué)會(huì)首先將問卷發(fā)放給各全國委員，全國委員發(fā)放給本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科主任，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科主任再發(fā)放給本院麻醉科醫(yī)師。2021年10—12月期間發(fā)放電子問卷，調(diào)查對(duì)象通過手機(jī)微信線上作答的方法匿名填寫問卷，問卷設(shè)置了自動(dòng)識(shí)別手機(jī)IP功能，同一手機(jī)用戶只能填寫一次。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

安寧療護(hù)調(diào)查問卷內(nèi)容由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的緩和醫(yī)療專科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師以及方法學(xué)專家共同設(shè)計(jì)，共包括12個(gè)條目。問卷主要內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)信息(所在科室、性別、工作年限、學(xué)歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等)，面對(duì)和處理生命終末期患者的感受，對(duì)緩和醫(yī)療的熟悉情況，既往緩和鎮(zhèn)靜的經(jīng)驗(yàn)及藥物使用情況，醫(yī)院是否設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0(IBM Corp，USA)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。關(guān)于麻醉醫(yī)師是否熟悉緩和醫(yī)療的分析采用Logistic回歸模型，將性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、所在科室、地區(qū)及醫(yī)院是否設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織、有無終末期患者接觸經(jīng)驗(yàn)納入模型。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征

本研究共回收全國1210家醫(yī)院的2908份問卷。其中數(shù)據(jù)不全問卷364份，排除疼痛專科醫(yī)師問卷5份、其他專科醫(yī)師問卷3份，最終共計(jì)2536份問卷納入分析，有效問卷率為87.2%。2536份問卷填寫對(duì)象來自中國大陸的29個(gè)省級(jí)行政單位(圖1)，其中，表示熟悉緩和醫(yī)療的麻醉醫(yī)師僅占22.6%(572/2536)，熟悉緩和醫(yī)療組和不熟悉緩和醫(yī)療組的社會(huì)人口學(xué)特征詳見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，男性、參與疼痛臨床診療、醫(yī)院設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織及有終末期患者接觸經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師更熟悉緩和醫(yī)療(P均<0.05)，見表2。

表1 2536名麻醉醫(yī)師社會(huì)人口學(xué)特征Tab.1 Sociodemographic characteristics of 2536 anesthesiologists

表2 麻醉醫(yī)師是否熟悉緩和醫(yī)療的多因素回歸分析Tab.2 Multivariate regression analysis on whether anesthesio-logists are familiar with palliative care

圖1 2536份問卷地區(qū)分布情況Fig.1 Regional distribution of 2536 questionnaires

2.2 關(guān)于是否有接觸重癥/終末期患者的經(jīng)歷

共926名(36.5%，926/2536)麻醉醫(yī)師有接觸重癥/終末期患者的經(jīng)歷，其中麻醉疼痛科醫(yī)師的接觸比例顯著高于手術(shù)麻醉科醫(yī)師(52.6% 比35.2%，P<0.001)。醫(yī)院設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織的醫(yī)師接觸比例更高，而與終末期患者的接觸經(jīng)歷與學(xué)歷、職稱、年齡及工作年限均無顯著相關(guān)性。

在有接觸重癥/終末期患者經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師中，36.3%(336/926)熟悉緩和醫(yī)療理念，41.7%(386/926)在面對(duì)患者時(shí)感到無力，41.1%(381/926)和40.4%(374/926)分別感到無助和糾結(jié)，僅6.4%(59/926)表示“信心十足”(圖2)。相較于不熟悉緩和醫(yī)療的醫(yī)師，了解緩和醫(yī)療的醫(yī)師更多地在重癥/終末期患者醫(yī)療處理中表現(xiàn)出信心十足(9.8% 比 4.4%，P=0.001)，即便如此，了解緩和醫(yī)療的醫(yī)師在處理生命終末期患者時(shí)表現(xiàn)出信心十足的比例仍不足10%。不熟悉緩和醫(yī)療的麻醉醫(yī)師比熟悉緩和醫(yī)療的醫(yī)師在面對(duì)終末期患者時(shí)更易感到無力(45.9% 比 34.2%，P=0.001)，而在其他感受方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 麻醉醫(yī)師面對(duì)重癥/終末期患者的感受比較Fig.2 Feelings of anesthesiologists towards critically ill/end-stage patients

28份問卷主觀描述了面對(duì)重癥/終末期患者時(shí)的感受。其中20份問卷集中表達(dá)了希望盡力幫助患者減輕痛苦；接受生命終結(jié)是自然規(guī)律，希望患者平靜接受；希望能給患者關(guān)懷和安慰。1份問卷提及了團(tuán)隊(duì)照護(hù)的理念；1份問卷提及了給癌痛患者服務(wù)是一種幸福的職業(yè)成就感；3份問卷提及了醫(yī)療政策受限。

2.3 關(guān)于是否曾對(duì)重癥/終末期痛苦患者實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜

2.4 關(guān)于醫(yī)院是否設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織

2536名麻醉醫(yī)師中，2061人(81.3%)來自公立綜合醫(yī)院，346人(13.6%)來自公立專科醫(yī)院，129人(5.1%)來自私立醫(yī)院；1743人(68.7%)來自三級(jí)醫(yī)院，762人(30.1%)來自二級(jí)醫(yī)院，31人(30.2%)來自一級(jí)及以下醫(yī)院；2510人(99.0%)來自城市，26人(1.0%)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師回答“醫(yī)院設(shè)立有安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織”的醫(yī)師占比最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 醫(yī)院是否設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織的因素分析[n(%)]Tab.3 Factors influencing whether a hospital has established a palliative care group or corresponding department/organization[n(%)]

3 討論

通過問卷調(diào)查，本研究發(fā)現(xiàn)我國麻醉醫(yī)師對(duì)于緩和醫(yī)療及緩和鎮(zhèn)靜的了解普遍不足，男性麻醉醫(yī)師以及有重癥/終末期患者接觸經(jīng)歷、參與疼痛臨床診療、醫(yī)院設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織的麻醉醫(yī)師更熟悉緩和醫(yī)療(P均<0.05)。超過40%的麻醉醫(yī)師面對(duì)重癥/終末期患者時(shí)會(huì)感到無力、無助且對(duì)臨床決策存在困惑，而了解緩和醫(yī)療的麻醉醫(yī)師面對(duì)重癥/終末期患者時(shí)信心更足。在734名有緩和鎮(zhèn)靜實(shí)施經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師中，20.6%曾僅使用阿片類藥物作為鎮(zhèn)靜手段，提示我國麻醉醫(yī)師對(duì)于緩和鎮(zhèn)靜藥物的認(rèn)識(shí)亦存在欠缺。在未來實(shí)踐中應(yīng)積極開展緩和醫(yī)療及緩和鎮(zhèn)靜教育培訓(xùn)，建立緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的學(xué)習(xí)了解、增強(qiáng)對(duì)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、緩解其他軀體痛苦等癥狀管理能力。而對(duì)于兼顧疼痛診療的麻醉醫(yī)師來說，在臨床工作中可能有更多面對(duì)終末期重癥患者的機(jī)會(huì)，其對(duì)安寧緩和醫(yī)療理念和實(shí)踐的需求及迫切性可能更高。

3.1 我國麻醉醫(yī)師是否熟悉緩和醫(yī)療的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師是否熟悉緩和醫(yī)療與年齡、年資及職稱均無關(guān)，這與既往在急診醫(yī)師中的調(diào)查結(jié)果相一致[9]。而另一項(xiàng)針對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院59名高年資內(nèi)科醫(yī)師的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，工作年限短的醫(yī)師自評(píng)對(duì)安寧緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度較高[10]，這一方面可能與鄧寧-克魯格效應(yīng)(Dunning-Kruger effect)有關(guān)，即能力低的人(年資低)高估自己的水平(自我感知對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知充分)，另一方面也可能與緩和醫(yī)療理念的推行在我國尚處于起步階段，有機(jī)會(huì)接觸緩和醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的機(jī)會(huì)均等，故而未發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師工作年限與緩和醫(yī)療認(rèn)知相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)參與疼痛臨床診療、醫(yī)院設(shè)立有安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織的麻醉醫(yī)生中熟悉緩和醫(yī)療的比例更高，可能與其在臨床中有更多機(jī)會(huì)接觸重癥/終末期患者以及有更多了解緩和醫(yī)療的途徑有關(guān)。

3.2 我國麻醉醫(yī)師面對(duì)重癥/終末期患者時(shí)的感受及需求

麻醉醫(yī)師在面對(duì)終末期患者時(shí)最常感到無力(41.7%)、無助(41.1%)、臨床決策時(shí)存在糾結(jié)(40.4%)，極少數(shù)醫(yī)師感到信心十足(6.4%)，這與在急診[9]、內(nèi)科[10]醫(yī)師中的感受較為一致。28.0%的麻醉醫(yī)師擔(dān)心患者死亡會(huì)引起糾紛，這種感受對(duì)改善終末期患者的生命質(zhì)量、提供更全面的診療服務(wù)不利，同時(shí)對(duì)醫(yī)師自身身心健康也將產(chǎn)生不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，熟悉緩和醫(yī)療的麻醉醫(yī)師面對(duì)重癥/終末期患者時(shí)信心十足的比例顯著提高(9.8%比4.4%)，提示緩和醫(yī)療知識(shí)和技能可改善臨床醫(yī)師在面臨重癥/終末期患者時(shí)的主觀感受，增強(qiáng)診療自信，其原因可能為緩和醫(yī)療傳遞的全人關(guān)懷理念和溝通技能可促使醫(yī)師注重建立良好的醫(yī)患交流與溝通，同時(shí)將改善終末期患者的生命品質(zhì)作為自己的工作目標(biāo)。既往研究亦發(fā)現(xiàn)，接觸過緩和醫(yī)療的醫(yī)學(xué)生在與患者及家屬溝通病情，了解患者疾病痛苦時(shí)更為自信[11]。

28份問卷通過主觀描述的方法表達(dá)了醫(yī)師希望盡力幫助患者減輕痛苦、給患者關(guān)懷和安慰的想法，而其中22名受訪者所在醫(yī)院并未設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織，這提示部分麻醉醫(yī)師雖自身具備緩和醫(yī)療理念但可能在臨床中缺乏支持。醫(yī)院成立緩和醫(yī)療組或醫(yī)療中心，將幫助臨床醫(yī)師更好地學(xué)習(xí)和開展緩和醫(yī)療服務(wù)，提高終末期患者的生命質(zhì)量。

3.3 我國麻醉醫(yī)師緩和鎮(zhèn)靜經(jīng)驗(yàn)及存在的問題

緩和鎮(zhèn)靜是緩解終末期患者因?yàn)轭B固性癥狀而導(dǎo)致無法忍受的痛苦的最后手段。美國國立癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[1]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO)[2]發(fā)布的緩和醫(yī)療指南均提出，當(dāng)接受安寧緩和醫(yī)療的患者出現(xiàn)頑固性癥狀時(shí)，可實(shí)施緩和鎮(zhèn)靜緩解患者痛苦。本研究中，734名(28.9%)醫(yī)師曾對(duì)重癥/終末期痛苦患者實(shí)施過緩和鎮(zhèn)靜，而在有終末期患者接觸經(jīng)驗(yàn)的926名醫(yī)師中，46.0%(426/926)曾實(shí)施過緩和鎮(zhèn)靜，但相較于歐洲國家(高達(dá)70%～90%的緩和醫(yī)療有麻醉醫(yī)師參與[12-13])，我國麻醉醫(yī)師對(duì)于緩和醫(yī)療的參與度仍相對(duì)較低。

阿片類藥物不屬于鎮(zhèn)靜類藥物，但常與鎮(zhèn)靜催眠藥合并用于緩和鎮(zhèn)靜。本次調(diào)查中，20.6%(151/734)的麻醉醫(yī)師僅使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，反映臨床上存在將阿片類藥物不良反應(yīng)作為藥物選擇依據(jù)的現(xiàn)象。規(guī)范合理用藥是實(shí)施鎮(zhèn)靜的前提，過量使用阿片類藥物可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，且不一定能誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，臨床在使用阿片類藥物控制癥狀時(shí)，反而應(yīng)積極預(yù)防其造成的鎮(zhèn)靜。荷蘭緩和鎮(zhèn)靜國家指南已聲明：反對(duì)將阿片類藥物作為緩和鎮(zhèn)靜藥物[16]。熟悉和了解以上知識(shí)，才能保證緩和鎮(zhèn)靜在臨床中的安全使用。

本研究局限性：(1)便利抽樣方法導(dǎo)致各地區(qū)的有效問卷數(shù)量差異較大，抽樣結(jié)果的代表性可能存在缺陷。(2)個(gè)別調(diào)查問題的設(shè)置不夠嚴(yán)謹(jǐn)，如“醫(yī)院是否設(shè)立安寧緩和醫(yī)療組或相應(yīng)部門/組織”，未明確定義安寧緩和醫(yī)療部門/組織，被調(diào)查者可能存在理解偏差，以醫(yī)院為單位得出的調(diào)查結(jié)果才更為可靠。(3)本研究未調(diào)查麻醉醫(yī)師是否曾接受過安寧緩和醫(yī)療相關(guān)培訓(xùn)，難以明確其對(duì)緩和醫(yī)療了解有限的原因是否直接與教育培訓(xùn)不足有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究提示我國麻醉醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療及緩和鎮(zhèn)靜的了解尚不足。在面對(duì)終末期患者時(shí)，麻醉醫(yī)師常表現(xiàn)出無力、無助及糾結(jié)，而熟悉緩和醫(yī)療的醫(yī)師在臨床處理中更有信心。發(fā)展緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、開展緩和醫(yī)療及緩和鎮(zhèn)靜教育培訓(xùn)，推進(jìn)麻醉醫(yī)師緩和醫(yī)療能力的提升或?qū)⒂兄诟纳平K末期患者的診療質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：余佳文負(fù)責(zé)初稿撰寫及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；劉紅菊、寧曉紅負(fù)責(zé)選題及研究設(shè)計(jì)、論文修訂；徐影影、鮑彥平、時(shí)杰、劉志民負(fù)責(zé)調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)及資料收集；張?jiān)絺愗?fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；黃宇光負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)控及論文修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突