三部開竅利咽針刺輔助吞咽功能訓練治療急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的臨床研究

曹菁菁,陳 偉,徐化宇,楊傲然

山東省滕州市中心人民醫院,山東 滕州 277500

急性缺血性腦卒中(AIS)是一種臨床常見病、多發病,是由于腦部供血動脈閉塞、狹窄導致腦組織發生缺氧、缺血性壞死及相應支配神經功能受損的一種臨床綜合征[1]。吞咽功能障礙是AIS患者較為常見的一種并發癥,是由于雙側上運動神經元受損所致,據調查顯示:吞咽功能障礙在AIS急性期的發生率高達64%～90%,將近30%左右的患者存在誤吸[2]。吞咽功能障礙如果得不到有效、及時的治療,容易引發脫水、窒息、吸入性肺炎和營養不良等并發癥,降低患者抵抗力,增加病死率、致殘率,形成一個惡性循環[3-4]。吞咽功能訓練是臨床治療吞咽功能障礙的常用方法,通過反復刺激軟腭、咽后壁等部位,起到改善咽部肌群活動的作用。但該方法療程較長,見效慢,且容易受到患者配合度、依從性等因素的影響,存在一定的局限性[5]。吞咽功能障礙屬于中醫領域“噎膈”“喉痹”等范疇,中醫認為該病雖然病變部位在咽喉部,但涉及任督二脈、腦、腎、脾和肝等,是一種本虛標實之癥,以氣血虧虛、肝腎不足為本,痰濁阻絡、瘀血內停和風火相煽為標,風痰瘀血痹阻舌本、腦絡,導致神機失用、關竅不利和窒塞咽喉,從而發病。基于此,為探究三部開竅利咽針刺輔助吞咽功能訓練治療AIS后吞咽功能障礙的臨床療效,本研究選定山東省滕州市中心人民醫院2020年1月—2022年1月住院的112例AIS后吞咽功能障礙患者展開回顧性研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定山東省滕州市中心人民醫院2020年1月—2022年1月住院的112例AIS后吞咽功能障礙患者展開回顧性研究,根據治療方案的不同將其分為兩組,每組56例,兩組性別、病變部位、發病類型、年齡、病程和體質指數(BMI)等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經本醫院倫理委員會審批(審批號:2024-007-001)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中對“AIS”診斷標準,同時參考《神經病學》[7]中對“吞咽功能障礙”診斷標準:①飲水嗆咳,吞咽及咀嚼困難;②面肌、咬肌、舌肌、咽喉肌和軟腭運動功能障礙,無舌肌萎縮;③軟腭反射極弱或消失,咽反射存在;④情感淡漠,錐體束征;⑤有腦血管疾病發作史。①必備+②～⑤中任何2項,即可確診。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[8]中對“風痰入絡”中風診斷標準,證見:手足麻木,肌膚不仁,言語不利,突然口眼斜,舌強語謇,口角流涎,半身不遂,或兼見肢體酸痛,手足拘攣,舌苔白膩,脈浮滑。

1.3 納入標準

①年齡>18周歲,不限男、女;②洼田氏飲水試驗評分>2分;③均為首次發病,且均在發病72 h內入院治療;④臨床資料齊全、完整;⑤無意識障礙,生命體征平穩,可配合醫生完成治療;⑥針刺部位皮膚完整,無針刺禁忌證;⑦腎、肝功能無異常,例如血清肌酐(Scr)≤1.5倍正常值上限(ULN),血清總膽紅素(TB)≤1.5倍ULN,谷草轉氨酶(AST)和谷丙轉氨酶(ALT)≤2.5倍ULN等;⑧具備良好的依從性;⑨患者家屬均知情本研究目的,并自愿參與。

1.4 排除標準

①重癥癡呆、意識不清者;②合并全身嚴重感染性疾病者;③合并腦白質病變、脊髓灰質炎、帕金森與重癥肌無力等疾病者;④合并惡性腫瘤者;⑤合并食道疾病、咽喉局部病變和真性球麻痹等疾病者;⑥合并活動性潰瘍、消化道出血等疾病者;⑦合并狂躁癥、焦慮癥等精神障礙疾病者;⑧合并內分泌、免疫和血液系統疾病者;⑨同期參與其他研究或中途由于病情變化從本研究退出者;⑩合并艾滋病、梅毒等傳染性疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予吞咽功能訓練:①冷刺激:采用棉簽蘸取少量的冰水,刺激患者咽部后壁、腭和舌根等部位,指導患者做吞咽動作15～20次;②口唇閉鎖訓練:醫生采用壓舌板將患者嘴唇壓住,指導患者以嘴唇將壓舌板緊緊夾住,醫生從一側將壓舌板抽出,反復訓練15～20次;③口唇運動訓練:醫生指導患者進行“a”“o”“e”等音節訓練,指導患者做吹蠟燭、吹口哨與縮唇等運動,反復訓練15～20次;④舌體活動訓練:醫生指導患者將舌體盡可能地外伸,如果伸展不充分,可將舌尖采用紗布包裹,向外拉伸,指導患者收縮舌頭,促使舌頭可自主運動,同時利用壓舌板適當增加阻力,指導患者通過舌體將兩側的面頰頂起,利用舌尖上、下、前與后清掃牙齒,用壓舌板壓住舌根,指導患者抬高舌根,同時發出“la”等聲音,反復訓練15～20次;⑤攝食訓練:指導患者采取坐位或仰臥位,向前屈頭部,醫生站在患者一側,進食糊狀或流質飲食,先進食1 mL,遵循緩慢進食的原則,逐漸增加進食量。1次/d,連續訓練1個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上給予三部開竅利咽針刺治療:取咽后壁、海泉和上廉泉。先刺海泉:指導患者張開嘴巴,將舌尖抬高,向舌根方向以白蛇吐信手法刺入15～30 mm,右手持兩枚針速齊刺捻轉進入穴,得氣后,行提插術,似白蛇吐信似一伸一縮;其次是咽后壁:指導患者張開嘴巴,舌根采用壓舌板輕輕按壓,將咽部充分暴露,對咽后壁采用10 mm芒針點刺,左3下、右3下,可見輕微滲血,以患者咽喉肌肉運動或誘發嗆咳為宜;最后刺上廉泉:以捻轉瀉法斜刺舌根約35 mm,留針30 min。1次/d,連續針刺6 d后停1 d,共計針刺治療1個月。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 臨床療效 吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀消失,洼田飲水試驗測試結果是1級為基本痊愈;吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀基本消失,洼田飲水試驗測試結果是2級,吐字清晰尚可為顯效;聲音嘶啞嚴重,但吞咽功能有所改善,洼田飲水試驗測試結果是3級,吐字不清晰是有效;洼田飲水試驗測試結果是4～5級,吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀無好轉是無效。(基本痊愈+顯效+有效)例數/組例數×100%=總有效率[9]。

1.6.2 吞咽功能評定量表(SSA)評分 分為3部分,第1部分是臨床檢查:包括咽反射、自主咳嗽、軟腭運動、喉功能、唇閉合、意識、頭和軀干控制和呼吸,分值8～23分;第2部分:指導患者吞咽3次5 mL水,觀察患者吞咽后喉功能、吞咽時喘鳴、喉運動和重復吞咽,分值5～11分;若以上兩部分未見異常,指導患者繼續吞咽溫水60 mL,觀察吞咽過程中有無嗆咳,記錄吞咽時間,分值5～12分。量表總分是18～46分,吞咽功能越強,分值越低[10]。治療前后由主治醫師測評。

1.6.3 吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)評分 指導患者一次性吞下硫酸鋇混懸劑10 mL,通過X線觀察口腔、咽喉部造影劑通過的時間,口腔期、咽期和食管期分值分別是0～3分、0～3分和0～4分,總分是10分,吞咽功能越強,最終分值越高[11]。治療前后由主治醫師測評。

1.6.4 洼田氏飲水試驗 指導患者采取坐位,一次性飲用溫水30 mL,評估吞咽功能,5 s內一次性咽下溫水,且無嗆咳是1級(1分);5～10 s內分≥2次將溫水咽下,且無嗆咳是2級(2分);5～10 s內將溫水一次性咽下,但有嗆咳是3級(3分),5～10 s內分≥2次將溫水咽下,且有嗆咳是4級(4分);溫水在10 s內仍舊沒有飲用完,頻繁嗆咳是5級(5分)[12]。治療前后由主治醫師測評。

1.6.5 不良事件總發生率 統計暈厥、皮下出血、營養不良與吸入性肺炎總發生率。

1.6.6 吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評分 包括睡眠、疲勞、社會功能、精神健康、恐懼心理、癥狀的出現情況、食物選擇、進食愿望、進食持續時間和心理壓力等11個維度,量表分值在44～220分,生活質量越高,最終分值越高[13]。治療前后由主治醫師測評。

1.6.7 改良的Barthel量表(MBI)評分 包括10個項目,分值5～15分不等,總分是100分,生活基本可自理分值>60分,日常生活能力越強,最終分值越高[14]。治療前后由主治醫師測評。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為96.43%,高于對照組為75.00%,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后SSA評分、VFSS評分比較

治療前,兩組患者SSA評分、VFSS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者SSA評分均比同組治療前低,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者VFSS評分均比同組治療前高,差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者SSA評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),觀察組患者VFSS評分高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SSA評分、VFSS評分比較

2.3 兩組患者治療前后洼田氏飲水試驗比較

治療前,兩組洼田氏飲水試驗分級比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者洼田氏飲水試驗分級均優于同組治療前,差異具有統計學意義(P<0.05),觀察組患者洼田氏飲水試驗分級均優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者不良事件總發生率比較

觀察組不良事件總發生率為1.79%低于對照組為14.29%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發生率比較 [例(%)]

2.5 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分、MBI評分比較

治療前,兩組患者SWAL-QOL評分、MBI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者SWAL-QOL評分、MBI評分均高于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05),觀察組SWAL-QOL評分、MBI評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分、MBI評分比較

3 討論

近年來,隨著醫療技術的進步,AIS的死亡率明顯降低,但致殘率仍舊沒有得到控制,大部分存活的AIS患者均伴有不同程度的功能障礙,給社會及家庭均帶來了沉重負擔[15]。吞咽功能障礙是AIS患者較為常見的一種并發癥,會引發窒息、營養不良與吸入性肺炎等不良事件,是導致患者死亡的獨立危險因素[16]。臨床有研究表明:對吞咽功能障礙患者及早展開對癥治療,可最大限度恢復、改善咽肌運動、面部肌肉運動和緩解飲水嗆咳等癥狀,促進吞咽功能恢復[17]。吞咽功能訓練包括冷刺激、口唇閉鎖訓練、口唇運動訓練、舌體活動訓練和攝食訓練,通過刺激對外感受器,改善迷走、舌下和舌咽神經反射,幫助吞咽中樞重建,從而達到改善吞咽功能障礙的目的[18]。但單獨吞咽功能訓練在卒中后吞咽功能障礙治療中整體療效欠佳,存在一定的局限性,需聯合其他治療手段輔助治療。中醫在治療卒中后吞咽功能障礙方面具有悠久的歷史、豐富的臨床經驗,中西醫結合成為目前臨床治療卒中后吞咽功能障礙的新方向。

早期《金匱要略》中對中風后吞咽功能障礙就有記載,例如“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”。中醫認為,中風后吞咽功能障礙是在腎、脾和肝等臟腑虧虛的基礎上,出現瘀、痰、火與風等,導致風痰瘀血痹阻舌本、腦絡,神機失用,關竅阻閉,窒塞咽喉,從而發為吞咽功能障礙[19]。中風后吞咽功能障礙病變涉及任督二脈、腦、腎、脾及肝等,發病機制與瘀血內停、痰濁阻絡、風火相煽、氣血衰少及肝腎不足等有關,治療應以調理臟腑氣血為原則,兼顧疏通經氣。三部開竅利咽針刺法由全國名中醫武連仲教授所創,針刺手法精準,體現了局部取穴與循經取穴相結合的整體辨證思維,利用五臟六腑的經絡聯系及舌的器官特性,針刺舌部達到調理氣血、疏通經絡的作用[20]。本研究在吞咽功能訓練的基礎上給予三部開竅利咽針刺法,特色鮮明,選穴簡練,具有循經取穴、局部取穴的治療理念。結果顯示:觀察組臨床總有效率為96.43%,高于對照組的75.00%,觀察組治療后SSA評分低于對照組,觀察組治療后VFSS評分高于對照組。說明吞咽功能訓練輔助三部開竅利咽針刺在改善AIS后吞咽功能障礙患者吞咽困難等癥狀方面效果顯著。廉泉穴是陰維脈、任脈的交會之處,為任脈經氣所發,分布有舌下神經分支、舌動脈,與舌體運動功能聯系密切,針刺廉泉穴具有舒筋活絡、利咽止痛作用,多被用于舌下神經癱瘓、語言不清與舌強等疾病治療中。海泉在舌下系帶中點處,屬于經外奇穴,具有祛邪開竅作用,多被用于舌緩不收、喉痹等病癥治療中。舌體經絡與臟腑功能聯系密切,舌屬心,為心之苗,臟腑之外候,針刺三部可發揮開竅啟語、調理氣血和疏通經氣的作用,讓舌部得到氣血濡養,從而改善、增強舌部運動功能,減輕吞咽障礙。三部開竅利咽針刺取穴法體現了中醫辨證論治、整體觀念,標本兼治,療效確切,臨床可考慮將其作為卒中后吞咽功能障礙患者首選的治療方法之一。

洼田氏飲水試驗是目前臨床評估患者吞咽障礙的常用方法,操作簡單、分級明確清楚,試驗分級越低說明吞咽障礙越輕。本研究顯示:觀察組治療后洼田氏飲水試驗1級率23.21%、2級率41.08%均高于對照組(7.14%、28.57%)(P<0.05)。說明AIS后吞咽障礙患者經過吞咽功能訓練輔助三部開竅利咽針刺治療后,吞咽障礙明顯減輕。究其原因,與三部開竅利咽針刺開竅啟閉、調整氣血和疏通經絡等功效有關。舌針以中醫理論為基礎,利用五臟六腑與舌器官特性的聯系,通過針刺達到調理氣血臟腑、治療疾病的目的。三部即咽喉、舌下和舌體,針刺三部具有化痰逐瘀、疏通經絡和調節臟腑的作用,可利咽喉、開舌竅,明顯減輕飲水嗆咳等癥狀。本研究顯示:觀察組不良事件總發生率為1.79%,低于對照組的14.29%(P<0.05)。說明吞咽功能訓練輔助三部開竅利咽針刺可有效預防吸入性肺炎等不良事件。舌體分布大量的末梢神經,通過針刺刺激以上神經,可提高中樞神經系統興奮性,有助于重建神經反射以及腦側支循環,調節皮層-丘腦-皮層,維持非特異性與特異性傳導系統之間的平衡性,重建神經環路、語言活動,增加受損部位的血流量。三部開竅利咽針刺通過刺激咽喉部的相應腧穴,可誘導興奮信號傳入到上運動神經元,促進舌咽部隨意運動恢復,恢復、重建舌咽部吞咽功能,改善咽喉部肌肉運動,增加食物的攝入量,從而達到預防營養不良等不良事件的目的。

本研究顯示:觀察組治療后SWAL-QOL評分、MBI評分均高于對照組。說明吞咽功能訓練輔助三部開竅利咽針刺可有效提升患者生活質量,改善預后。三部開竅利咽針刺中針刺的穴位分布在感覺纖維支配區、迷走神經以及舌咽部,通過刺激以上穴位,可促使興奮信號傳入到延髓、大腦皮質等,中間神經綜合分析傳入信號,增加傳出沖動,誘導效應器產生反應或加強反應,同時提高腦組織的血流灌注,將腦神經細胞激活,改善大腦功能,幫助患者及早恢復正常的生活與工作,提高自理能力,盡可能減輕對他人的依賴。

綜上所述,AIS后吞咽功能障礙患者采納三部開竅利咽針刺輔助吞咽功能訓練治療,可有效改善患者吞咽功能,緩解飲水嗆咳等癥狀,降低營養不良、吸入性肺炎等不良事件發生率,提高患者生活質量及生活自理能力,彌補了單一吞咽功能訓練的不足,值得參考、推廣及借鑒。