醫學生敘事醫學認知現狀及推廣對策研究

康敏娟，童建輝，劉可越，劉海軍

（九江學院，江西 九江 332000）

敘事醫學的概念最早由美國內科醫生麗塔·卡倫于2001年提出，是指由敘事能力所實踐的醫學[1]。敘事醫學作為改善醫患關系的方法，引起了國外眾多醫學院校和研究機構的重視，已被運用于醫學教育[2]。近年來，隨著國外敘事醫學教育的快速發展，國內部分學者開始研究適合現階段我國醫學院校教學的敘事醫學教育，2018 年，國家衛生健康委員會住院醫師規范化培訓規劃教材《敘事醫學》成功立項，標志著敘事醫學教育教學邁出了階段性的一步[3]。為更好地開展敘事醫學教育，通過調查江西省醫學院校醫學生人文素養、敘事能力及對敘事醫學的需求，以了解醫學生敘事醫學認知現狀，提出推廣路徑。

1 對象與內容

1.1 對象

以江西省某醫學院醫學生為調研對象，通過問卷星平臺發布問卷，調查對象匿名填寫，調查對象為臨床醫學、口腔醫學、預防醫學和醫學檢驗技術4 個專業一至五年級的本科生。

1.2 內容

調查內容包括個人情況、敘事醫學知曉情況、人文素養現狀、敘事能力現狀、對敘事醫學的需求5 個方面，總體從認識—興趣—實施—需求4 個層次來探究醫學生敘事醫學認知現狀。

2 結果

2.1 醫學生基本情況

本次調研共回收問卷938 份，個人信息填寫有誤、未達到答題時間限制條件的視為無效問卷，無效問卷128 份，回收有效問卷810 份。其中男性410 人（50.62%），女性400 人（49.38%）；一年級學生478 人（59.01%），二年級學生139 人（17.16%），三年級學生90 人（11.11%），四年級學生67 人（8.27%），五年級學生36 人（4.44%）；預防醫學專業學生89 人（10.99%），臨床醫學專業學生423 人（52.22%），口腔醫學專業學生166 人（20.49%），醫學檢驗技術專業學生132 人（16.30%）；有實習（見習）經歷的304 人（37.53%），無培訓經歷的506 人（62.47%）。

2.2 醫學生敘事醫學知曉情況

調查顯示，47.53%的醫學生不太熟悉，僅聽說或瀏覽過敘事醫學；43.33%的醫學生從未接觸過敘事醫學（見圖1）。關于如何獲得敘事醫學知識，52.22%的醫學生通過微信公眾號，47.65%的通過文獻及書籍閱讀，42.84%的通過身邊同學介紹，33.70%的通過參與學術或講座，26.54%的通過其他方式，如網頁推送、紀錄片、抖音等途徑。

圖1 敘事醫學知曉現狀Figure 1 Status of narrative medicine awareness

2.3 醫學生人文素養現狀

調查顯示，對于醫學敘事類文學著作，僅3.58%的醫學生表示有興趣閱讀，79.88%的偶爾閱讀，16.54%的從未閱讀；3.95%的閱讀后有興趣進行反思性寫作，72.59%的表示有時會記錄閱讀后感想，23.46%的表示對此完全不感興趣。對于校內開設人文課程的態度，35.56%的醫學生表示不滿意、不重視，認為人文課程浪費時間；45.19%的表示滿意，認為其較專業課程輕松；19.26%的表示非常滿意，認為人文課程有利于提升人文素養。回答人文素養對醫學生是否重要的問題時，91.73%的醫學生認為較為重要，6.67%的持不確定態度，1.61%的認為不重要。對于醫學人文理念核心思想，88.52%的醫學生認為是 “關愛敬畏呵護生命”，1.73%的認為是“對患者服務熱誠”，6.79%的認為是“對患者提供優質服務”，1.98%的認為是“滿足患者要求”，0.99%的認為是其他。

2.4 醫學生敘事能力現狀

調查顯示，58.77%的醫學生將醫患關系模式理解為共同參與型，37.78%的將其理解為指導—合作型，3.46%的將其理解為主動—被動型。根據醫學生實習和見習情況，31.36%的醫學生認為和患者溝通的最大障礙是患者對醫療知識不了解，30.86%的認為是患者對醫生不信任，24.20%的認為是患者對病情過度焦慮，7.65%的認為是患者對治療效果抱過大希望，5.93%的認為是方言溝通不暢。對于患者故事經歷，70.00%的醫學生感興趣，23.83%的持不確定態度，6.17%的沒有興趣。對于平行病歷知曉情況，56.30%的醫學生從來沒聽說過平行病歷；43.70%的知道平行病歷，其中0.49%的熟練掌握并能應用于臨床實踐，1.36%的參加過系統培訓，5.68%的閱讀過相關文獻，36.17%的僅聽說或瀏覽過平行病歷。對撰寫平行病歷的看法，53.50%的醫學生愿意學習撰寫平行病歷并靈活將其運用于臨床實踐，42.59%的持不確定態度，3.83%的不愿意。根據馬斯洛需求層次理論，對于患者的敘事需求，13.09%的醫學生認為是自我實現需要，30.12%的認為是尊重需要，14.57%的認為是社交需要，30.74%的認為是安全需要，11.48%的認為是生理需要。

2.5 醫學生對敘事醫學的需求

調查顯示，66.91%的認為有必要開展敘事醫學，30.25%的持不確定態度，2.83%的認為沒有必要開展。對于敘事醫學教育，41.23%的醫學生希望從中學習到醫患溝通技巧，40.00%的希望從中探究對疾病、生命與死亡的深層內涵，11.36%的希望學習共情方法，5.43%的希望學習書寫平行病歷，1.98%的希望概括性地學習敘事醫學。對于敘事醫學在校內面臨的最大困難，39.75%的醫學生認為是課業繁重無法學習敘事醫學，27.41%的認為是敘事醫學未規范化納入課程體系而無從學習，15.43%的認為是過度強調循證醫學重要性而忽略敘事醫學，11.73%的認為是不重視人文素養。

3 討論

當人文價值嵌入醫學的那一刻，醫療便有了溫度，隨之應運而生了敘事醫學。通過分析江西省某醫學院醫學生敘事醫學認知現狀，可為地方本科院校推廣敘事醫學提供參考，具有重要的現實意義。

3.1 醫學生敘事醫學認知度較低

隨著互聯網的興起，醫學生通過微信公眾號、網頁推送、紀錄片、抖音等途徑了解了敘事醫學相關知識，因敘事醫學帶有鮮明的獨特性、因果性、倫理性特點，對臨床專業低年級學生來說，由于專業課程限制、臨床經驗缺乏，有效應用敘事醫學這無疑是一道難題?，F如今，許多醫學院校雖有強調醫學人文的重要性，但并未真正設置敘事醫學課程，當醫學生接觸到敘事醫學，即使對其感興趣，但院校會因受眾群體不足逐漸將教育其邊緣化。在“填鴨式”、考前“劃重點”的教學模式下，大部分醫學生被動學習，較少主動去了解敘事醫學，這也造成敘事醫學“冷門化”。由此可見，敘事醫學在醫學院校的知曉度仍較低。

3.2 醫學生人文素養不高

要全面加強學校美育，堅持以美育人、以文化人，提高醫學生審美和人文素養[4]。人文素養并非天生形成的，它是一個人知識、能力、修養、品位等多方面素質的綜合體現[5]。通過調查得知，大部分醫學生肯定了人文素養的重要性，但并未付諸行動。由于醫學理論知識抽象深奧、醫學課程負擔較重，醫學生較少花費時間和精力閱讀文學作品，更不會在閱讀后進行反思性寫作；加之大部分醫學生為理科生，他們在高中學習的文科類課程較少，導致醫學生文學素養缺乏，在進入大學后，醫學院校開展人文課程的力度不足、人文氛圍不強，使得醫學生對人文課程的態度也僅為達到課程合格要求，認為人文課程浪費時間和精力；醫學生由于社會經驗不足，在進行價值取舍時易急功近利，使得大部分醫學生以就業為目標，忽視了人文社科類知識的學習，出現重醫學、輕人文現象。由此可見，醫學生人文素養情況不樂觀。

3.3 醫學生敘事能力有待提高

敘事醫學被界定為用敘事能力來踐行的醫學，要求醫生在與患者的溝通過程中始終保持空杯心態，運用傾聽技巧挖掘患者經歷中所隱藏的信息，從而設身處地為患者考慮，與患者達成一致，共同商定個性化的治療方案，增強診療效果[6]。從溝通能力看，大部分醫學生把醫患關系理解為共同參與型，是指在臨床實踐中醫生與患者處于平等地位，一起決策對抗疾病，但由于醫學生知識儲備相對有限、醫患溝通技巧不足，以致與患者溝通時易產生障礙，出現“當患者提出問題卻無法回答”的情形。從共情能力來看，醫生擁有良好的共情能力有利于醫患溝通，筑建和諧診療環境，大部分醫學生表示對患者的故事和經歷感興趣，愿意傾聽他們的故事并學習撰寫平行病歷，根據馬斯洛需求層次理論，醫學生普遍認為患者敘事需求是尊重需要和安全需要，同時希望得到更好的救治，但目前這些都僅僅只是理論，醫學院校側重于專業技能培養，很少涉及共情能力培養，所以大部分醫學生并未在實踐中切身體悟。由此可見，醫學生敘事能力不足，為營造良好的就醫環境，其敘事醫學能力亟待提高。

3.4 需要對醫學生進行敘事醫學教育

根據調查結果，需要對醫學生進行敘事醫學教育。（1）大部分醫學生認為敘事醫學在醫學生涯中很重要，通過學習敘事醫學，有利于提升對人文屬性的認知水平，為將來從事醫療衛生事業奠定基礎。（2）機遇與挑戰是并存的，在開展敘事醫學教育的同時，會面臨敘事醫學在校內無法順利推行的問題，如大多數醫學院校未將敘事醫學規范納入課程體系，醫學教育過程中過度強調循證醫學的重要性而忽略了敘事醫學的人文性，師資力量匱乏等，出現了“供不應求”的現象。此外，若開展敘事醫學教育，醫學生希望從中學習醫患溝通技巧、共情方法及對疾病、生命和死亡的深層內涵，說明大部分醫學生希望在臨床中能更高效地了解患者及緩和醫患關系，共筑和諧的診療環境。

4 對策與建議

醫療實踐是一門藝術而不是一樁生意，是使命而不是交易[7]。現代醫學強調醫者精湛的手術操作，忽視了人文關懷，敘事醫學有利于激發醫學人文的活力，延續人文情懷的生命力。醫學生對敘事醫學的認知度低、人文素養不足、敘事能力亟待提高，因此可從增強意識—自主學習—院校支持—實踐應用4方面入手推廣敘事醫學。

4.1 增強意識：醫學生以成為仁心仁術醫者為目標

醫學生對敘事醫學教育的需求迫切，并且社會也需要仁心仁術的醫學人才，應盡早在醫學生心中播撒敘事醫學的種子，在醫學人文的陽光雨露呵護下使其茁壯成長。為此，提出了加強醫學人文課程學習，提升人文素養；鉆研醫學知識；參與醫學志愿服務活動3 條路徑激發醫學生學習敘事醫學的興趣。

4.1.1 加強醫學人文課程學習，提升人文素養 人文社科類課程不應被忽視，醫學生雖課業繁忙，但仍要利用好課堂時間，跟隨教師的腳步，學好思想道德修養與法律基礎、心理健康教育、溝通與禮儀等學科，體會人文社科類課程的趣味。

4.1.2 鉆研醫學知識 醫學生將來要成為醫德高尚、醫術精湛、為人民服務的醫生，應刻苦鉆研知識、掌握專業知識技能、重視醫學實踐課程、練就精湛醫技，跟進時代的腳步學習新技術成果，為維護人類健康助力。

4.1.3 參與醫學志愿服務活動 醫學生應成為醫學志愿服務的踐行者，弘揚奉獻精神，推進醫學志愿服務工作，腳踏實地，敢想敢為，用實際行動在社區義診、敬老院、婦幼保健院發揚青年志愿者服務精神，增強自我責任感和使命感，領略敘事醫學中的人文情懷之美。

4.2 自主學習：醫學生學習掌握敘事醫學“兩工具”

醫學知識的不斷更新及群眾日益提高的衛生與健康需求，決定了醫學生必須提高自主學習能力，才能適應醫學及衛生健康事業的發展[8]。醫學生敘事能力不足，需掌握敘事醫學的“兩工具”——精細閱讀、反思性寫作。

4.2.1 感悟敘事醫學的內涵：精細閱讀 醫學生可精細閱讀文學作品，在他人的故事中學習換位思考，提升共情能力，還可利用課余時間精細閱讀文學類作品集、平行病歷等，認真體會主人公的情感經歷。

4.2.2 感悟生命的需求：反思性寫作 一方面，精細閱讀與反思性寫作相輔相成，醫學生可在精細閱讀的基礎上，將引發個人反思的案例記錄下來或在靈感充足時進行文學創作；另一方面，每個人都有獨特的故事，都能成為自己人生故事的講述者和寫作者，醫學生可以以自己為主角描繪自身難忘的經歷，也可以以患者的口吻書寫自己的就診體驗與感受，反思“若自己是一名醫務工作者，應該如何對待患者”。

4.3 院校支持：將敘事醫學融入第二課堂進行推廣學習

將敘事醫學融入第二課堂，在引領醫學生學習敘事醫學的同時提升其人文素養。第二課堂是與第一課堂有關的教學活動，形式上相對生動有趣、豐富多彩，在空間上范圍相對廣闊，可延伸、可拓展。為此，在院校支持下，提出了敘事醫學結合主題活動、項目驅動式學習兩條路徑。

4.3.1 以主題活動的方式推進 有關部門可以通過主題活動的形式組織醫學生制作敘事醫學微電影，并讓醫學生扮演標準化病人和主治醫師，體會患者的心境；通過舉辦敘事醫學創意展、繪制醫學人文故事海報、設計敘事醫學Logo 等活動，讓醫學生在創造的過程中感受人文關懷；開展敘事醫學類社會實踐活動，讓醫學生在敬老院、醫療機構照護患者，與他們深度交談，體會患者的經歷，從而使醫學生提升共情能力。

4.3.2 結合項目驅動式學習 項目驅動式學習以醫學生為主體、項目為中心。醫學生可成立敘事醫學讀書會學習小組，一起分享日常閱讀過程中的所思所感和筆記摘錄，在交流中加深對醫學人文的理解；圍繞敘事醫學成立寫作學習小組，內容形式多樣化，如組織“給未來的自己寫封信”活動，告誡自己醫學人文的必要性，從而樹立正確的價值觀；成立敘事醫學微信公眾號學習小組，在公眾號上發布敘事醫學相關內容，可為對敘事醫學感興趣的同學提供學習交流的平臺；成立敘事醫學社會實踐學習小組，組織開展敘事醫學講座，以“學生講授、學生聽課”的方式了解敘事醫學的重要性。

4.4 實踐應用：醫學生在臨床踐行敘事醫學

敘事醫學因臨床而生，需服務于臨床[9]。醫學生在醫學生涯的各個階段接觸臨床，認知和感悟有所不同。社會見習與臨床實習是醫學生的必修課，醫學生在此期間理論結合實際，在醫療機構踐行敘事醫學，能達到學以致用的效果。因此，提出了社會見習，感受患者的心聲；臨床實習，書寫平行病歷兩條路徑。

4.4.1 社會見習，感受患者的心聲 醫學生在見習期間，時間相對較充裕，一方面，可以觀察患者，通過醫生與患者間的對話了解患者病情、經歷、情緒變化等，感受患者心境；另一方面，醫學生在見習中感受醫生與患者間良性互動的同時，可以學習如何與患者交流，并在學習過診斷學的基礎上對患者進行問診與體格檢查，近距離接觸患者，傾聽患者的故事，并給予良好的回應。

4.4.2 臨床實習，書寫平行病歷 醫學生在臨床實習階段書寫臨床標準病歷的同時，可以書寫平行病歷，以問診的形式與1～2名患者深入交談，了解他們的患病經歷，并記錄患者的故事及自己的思考，以書寫出完整、有溫度的對話式平行病歷。

5 結語

自古以來，醫學技術能用來治 “病”，卻始終不能用來治“命”。醫學生要積極學習敘事醫學，用心體悟人文關懷精神，提升人文素養，醫學院校應開展多元化的敘事醫學活動，從而實現培養仁心仁術醫者的目標。