情景模擬教學法在心血管內科教學應用中的Meta 分析

汪生寶，姜 程

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000）

伴隨著生活方式的改變，風險因素顯著增加，心血管相關疾病死亡率已超過腫瘤等其他疾病位居第一[1]。心血管內科是一門對理論知識、臨床實踐技能及綜合能力有極高要求的學科，心血管疾病在內科學及診斷學中占有舉足輕重的地位，對學生學習及臨床實習至關重要，可為今后從醫奠定基礎。傳統教學法是教師講、學生聽，教師主體性較強，學生被動接受，學生無法建立起系統的知識體系，導致其在面對心血管疾病時，不能迅速做出反應。所以，探尋一種行之有效的教學方式來提高教學質量及學生溝通能力尤為重要。情景模擬教學最早于1990 年提出，有學者將其應用于兒童語言發展方面[2]，是指以案例為載體創設真實情景，使學生由被動接受理論知識轉變為主動融入學習情景，可提高學生臨床分析及思辨能力，促進學生在分析和思考問題的過程中逐步形成系統的臨床思維。但情景模擬存在時間、精力及財力投入大，臨床實踐時間長等問題，在實施過程中困難較多，因此目前沒有研究表明情景模擬教學法是否可以在心血管內科教學中推廣。本研究對情景模擬教學法在心血管內科教學中的應用相關文獻進行分析，以為心血管內科教學提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索時間 檢索時間設定為自數據庫建立至2023 年4月16 日。

1.1.2 檢索數據庫 在萬方數據庫、CNKI 數據庫、維普數據庫及中華醫學數據庫中進行檢索。

1.1.3 檢索策略 檢索詞：模擬教學、仿真教學、模擬實習法、模擬練習法、仿真模擬教學、近似模擬教學、心血管病科、心血管內科、心內科等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）臨床醫學專業在讀本科生、研究生、社會規培生；（2）在心血管病學課程教學中采用情景模擬教學法（以案例或情景為載體）和傳統教學法的隨機對照試驗；（3）可提取數據：理論成績、技能成績、總體滿意度、興趣求知欲等結局指標。

1.2.2 排除標準（1）研究對象、內容不符合上述納入標準；（2）病例報告、述評及綜述、會議摘要、重復發表等文獻；（3）文獻質量過低、所需結局指標不全；（4）未提供充分信息或無法獲得全文。

1.3 數據提取

提取內容：研究者、文獻發表年份、納入病例數量（總數量、情景模擬教學組、傳統教學組）、理論成績、技能成績、總體滿意度、興趣求知欲等的數據。

1.4 文獻篩選

（1）將所有從不同數據庫提取的文獻錄入Endnote 軟件，并進行計算機和人工查找，剔除重復文獻；（2）閱讀摘要，剔除與研究內容、評價標準不符及樣本量較少的文獻；（3）排除無法獲得全文和完整數據的文獻；（4）按照納入和排除標準進行閱讀、提取資料、交叉核對。若兩位研究人員有分歧，請第3 名研究人員參加。當文獻中數據不清楚，分析圖表或聯系原作者獲取所需數據，若仍無法得到，則剔除此篇文獻。

1.5 文獻質量評價

采用Cochrane 風險評價工具，評估內容：（1）是否隨機生成序列；（2）是否隱匿分布；（3）參與者與研究者是否雙盲；（4）結果評價是否施盲；（5）結果數據是否完整；（6）是否為選擇性報告；（7）有無其他偏倚。評定結果分為A、B、C3 個等級，A 級為完全符合，偏倚概率極低；B 級為部分滿足，中等偏倚；C 級完全不符，偏倚很大。

1.6 統計分析

（1） 采用RevMan 5.3 軟件進行統計學分析，若P＞0.05，I2≤50%，無異質性，采用固定效應模型；若P≤0.05，I2＞50%，異質性顯著，采用隨機效應模型進行分析。連續性變量采用加權均數差值（WMD/MD） 表示，各效應量均居于95%置信區間（95%CI）。

（2）敏感性分析：分析文獻的Meta 分析結果是否可靠。本研究采用逐篇剔除法，將得到的結果與文獻的結果相對比，若結果無明顯變化，表明該結果穩定、可靠；若結果相差較大，則該結果可靠性低，需要進一步分析原因。

（3）發表偏倚：本研究采用漏斗圖分析方法，若左右分布均勻，偏移較小；若分布不均勻，偏移較大。

2 結果

2.1 文獻篩選及文獻特征

經檢索得到情景模擬教學法在心血管內科教學中的應用相關中文文獻281 篇。根據文獻納入與排除標準，剔除重復文獻110 篇、研究內容非心血管內科教學的96 篇、綜述及會議等33 篇、研究內容不相符31 篇，最終納入11 篇文獻，均為回顧性研究。文獻篩選流程見圖1，納入研究的文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature selection process

表1 納入研究的文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of literature included in the study

2.2 納入文獻的基本資料及質量評價

2.2.1 資料分析 納入研究的文獻最早發表于2013 年[3]，5 篇文獻發表于2016—2020 年[4-8]，5 篇文獻發表于2021 年[9-13]，研究時間跨度較大，大部分研究較新穎。11 篇文獻中的情景模擬教學組與傳統教學組研究對象人數基本相同，研究對象共納入1 070人，其中情景模擬教學組528 人，傳統教學組542 人。從文獻作者可知，開展研究的地區集中在我國東部，無西部地區的研究。本研究納入的文獻中，5 篇文獻開展的研究為病例結合情景模擬教學[3，5，7，9，12]，兩篇為標準化病人結合情景模擬教學[4，13]，兩篇為視頻結合情景模擬教學[8，10]，其他為參與式教學結合情景模擬教學[6，11]（見表1）；6 篇在核心期刊發表[3-4，8-9，11，13]，5 篇在普通期刊發表[5-7，10，12]；11 篇文獻的結局指標均包括理論成績及技能成績，3 篇文獻的結局指標包括總體滿意度[4，5，7]，3 篇文獻的結局指標包括興趣求知欲[5，8，13]。

2.2.2 質量評價 在納入研究的11 篇文獻中，7 篇明確提到了隨機[3，5，7，9，11-13]，4 篇未提及是否采用隨機分組[4，6，8，10]；1 篇的結局指標不完整[3]，其他均為低風險偏倚；所有研究均未表明分配隱藏及選擇性報告，且均不存在其他偏倚；所有文獻均報告了兩組基線資料一致，差異無統計學意義（P＞0.05，見圖2）；所有納入研究的文獻質量等級均為B 級。大部分文獻未明確提及是否分配隱藏、參與者與研究者是否雙盲及結果評價是否施盲，這不利于研究的選擇偏倚與實施偏倚，影響結果準確及可信度。

圖2 Cochrane 文獻風險偏倚評估Figure 2 Cochrane literature risk bias assessment

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 理論成績 對納入的11 篇文獻行異質性檢驗，P＜0.000 01，I2=90%，研究異質性大，采用隨機效應模型，合并效應量[MD=6.95，95%CI（5.11～8.79），P＜0.000 01]，差異有統計學意義，表明情景模擬教學可顯著提高學生理論成績（見圖3）。逐一剔除每篇文獻敏感性分析，結果未發生顯著變化，結果穩定較可靠。

圖3 理論成績森林圖Figure 3 Forest map of theoretical achievement

2.3.2 技能成績 對納入的11 篇文獻行異質性檢驗，P＜0.000 01，I2=88%，研究異質性大，采用隨機效應模型，合并效應量[MD=8.32，95%CI（6.67～9.97），P＜0.000 01]，差異有統計學意義，表明情景模擬教學可顯著提高學生技能成績（見圖4）。逐一剔除每篇文獻敏感性分析，結果未發生顯著變化，結果穩定較可靠。

圖4 技能成績森林圖Figure 4 Forest map of skill achievement

2.3.3 總體滿意度 對納入的11 篇文獻行異質性檢驗，P＜0.000 01，I2=0%，研究無異質性，采用固定效應模型，合并效應量[MD=7.34，95%CI（6.20～8.48），P＜0.000 01]，差異有統計學意義，表明情景模擬教學可顯著提高學生總體滿意度（見圖5）。逐一剔除每篇文獻敏感性分析，結果未發生顯著變化，結果穩定較可靠。

圖5 總體滿意度森林圖Figure 5 Forest map of overall satisfaction

2.3.4 興趣求知欲 對納入的11 篇文獻行異質性檢驗，P＜0.000 01，I2=0%，研究無異質性，采用固定效應模型，合并效應量[MD=7.68，95%CI（6.41～8.95），P＜0.000 01]，差異有統計學意義，表明情景模擬教學可顯著激發學生興趣求知欲（見圖6）。逐一剔除每篇文獻敏感性分析，結果未發生顯著變化，結果穩定較可靠。

圖6 興趣求知欲森林圖Figure 6 Forest map of interest and desire for knowledge

2.4 敏感性分析

對11 篇文獻結局指標均進行敏感性分析，采用逐一剔除法，再對比效應量。無論剔除哪項研究，結果均無顯著變化，結果可靠。

2.5 評估發表偏倚

采用RevMan 5.3 軟件行發表偏倚檢測（見圖7、8），各研究點分布左右不對稱，表明可能存在發表偏倚，推測可能與研究納入文獻數量、研究樣本量較少、部分文獻未具體說明隨機方法及是否分配隱藏有關。對本研究而言，偏倚較大，情景模擬教學法在心血管內科教學中的應用效果夸大，一定程度上影響了研究結果。

圖7 理論成績偏倚檢測結果Figure 7 Bias detection results of theoretical score

圖8 技能成績偏倚檢測結果Figure 8 Bias detection results skill score

3 討論

3.1 情景模擬教學法比傳統教學法效果更加滿意

本研究通過薈萃分析對情景模擬教學法在心血管內科教學中的應用效果進行了分析。研究發現，情景模擬教學法明顯提高了學生理論成績、技能成績，激發了學生的學習興趣和求知欲，學生對情景模擬教學很滿意。情景模擬教學法理論與實踐相結合，調動了學生學習的積極性與主動性，促進了師生互動，取得了較好的教學效果。本研究中有11 篇文獻對理論及技能成績進行了研究，其中，有兩篇文獻中的兩組學生理論成績比較差異無統計學意義[8-9]，有1 篇文獻中的兩組學生技能成績比較差異無統計學意義[3]，有3 篇文獻中的兩組學生總體滿意度和興趣求知欲比較差異無統計學意義。分析發現，將標準化病人與視頻、圖像、音頻、聽覺、觸覺教學方法相結合，可以培養學生的思維能力，激發其學習興趣，提高其理論及技能成績，這與張曉云等的研究結果相符[14-16]。在協同學習中，通過教師的引導，學生可以利用所學知識和技巧完成工作任務，學生可以互相合作及分工，及時交流，提升了人際交往、溝通能力及團隊合作能力[17]。

3.2 情景模擬教學可彌補傳統心血管內科教學中的不足

心血管內科疾病診療不僅細致瑣碎，病理及生理學改變錯綜復雜，而且許多疾病季節性明顯，在高強度、快節奏的診斷和治療過程中，要做好臨床實習和教學工作困難重重[18]。此外，許多學生在面臨復雜心內科疾病時，臨床思維比較混亂，無法對心血管急癥做出迅速、準確的反應和處理。傳統教學是一種以教師為中心、授課為主、大班制為基礎的灌輸式教學方法，存在教學方式落后、效率低下、知識講授順序與臨床診治過程不匹配等問題，導致學生注意力和積極性較低，理論知識的實際應用能力不足，且因科室輪轉的時限性，學生遇見的病種較單一，臨床實習時很少得到教師的專業指導[19]。情景模擬教學是一種自主性、開放性的教學方法，學生可通過預習知識、檢索查閱文獻、臨床實踐等獲取知識[20]。

情景模擬教學與傳統教學相比，情景模擬教學能進一步激發學生學習興趣，提高其交流溝通能力及合作能力[21]。（1）情景模擬教學融合多種教學方法，將臨床真實病例與標準化病人相結合，是一種與現代教育相適應的方法，彌補了傳統教學的不足，突破了臨床實踐條件限制，加強了師生間的溝通[17]，激發了學生學習興趣。（2）情景模擬教學對學生理解和應用理論知識有很大的幫助，在分析和思考問題的過程中，能提高學生的臨床思維能力。（3）情景模擬教學法改變了傳統“填鴨式”教學法，通過打造預設的情景，教師針對情景進行提問，激發了學生學習熱情[22]。情景模擬教學可調動學生的積極性，通過課前準備、課中思考、課后評估，讓學生在真實的情景下將理論知識應用于實踐，達到全面提高學生職業素養的目的[23]。（4）研究發現，學生對情景模擬教學法較滿意。提高學生的臨床實踐能力是臨床教學的首要任務，結合多種教學方式的情景模擬教學法比傳統教學法更能取得滿意的成績，彌補了情景模擬教學法在心血管內科教學中應用效果研究的空白。

3.3 研究限制

本研究存在許多不足，雖已對主要的中文數據庫進行了全面檢索，但仍有部分數據庫未檢索，可能存在潛在的發表偏倚；由于各研究的理論依據和技術評定標準不相同，可能會造成結果不準確；本研究中有4 篇文獻沒有提到是否隨機分配，1 篇文獻數據收錄不完整，不排除有選擇性偏倚的可能；在結局指標采集過程中，滿意度和興趣求知欲沒有明確的計算方式，主觀性較強；11 篇文獻采用的模擬情景教學法有差異，無法雙盲，且因研究本身的限制，無法對研究者采用盲法，導致偏倚風險較大；研究中的大部分地區經濟較發達，但并不能代表全國平均教學水平。在今后的研究中，需擴大樣本量、減少異質性、統一教學方法、延長觀察周期及對情景模擬教學效果進行跟蹤研究。

3.4 未來啟發

許多醫學教育界的專家和學者都在努力探索一條行之有效的教學路徑，以彌補傳統教學法的不足。情景模擬教學能讓學生轉換思維方式，提高師生間互動性及學生臨床實踐能力、團隊協助能力、人文照料能力，說明該教學法具備應用和實踐價值[24]，值得進一步推廣。臨床實踐需要醫院及學校聯動，建立長效培訓機制，持續加強學生技能操作能力的培養，提高教學質量，注重模擬情景的創建，做到因材施教，以為社會培養一批能勝任崗位工作的優秀醫生。

4 結語

研究表明，情景模擬教學縮短了基礎知識學習與臨床實踐的距離，使學生鞏固了心血管疾病基礎理論，加強了實踐技能訓練，激發了學習興趣，提高了臨床實踐能力、團隊協助能力[2]，值得進一步推廣。綜上所述，在心血管內科診療手段快速更新的同時，傳統教學法已無法滿足臨床需求，我們應積極創新教學方法，使其具有更強的針對性，因此情景模擬教學可為未來教學改革提供方向。