全科醫學碩士專業學位研究生培養質量保障體系構建研究

尹 放，謝 波，劉北忠

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402100）

《“健康中國2030”規劃綱要》提出轉變服務模式，構建整合型醫療衛生服務體系。因此，全科醫學發展方向十分明晰，即發展全科醫學教育，加快高層次全科醫生培養。全科醫學碩士專業學位研究生（以下簡稱全科專碩）教育是培養高層次全科醫生的主要途徑，全科專碩培養質量關系到全科醫學人才隊伍發展。

全科專碩培養普遍采用“雙軌合一”培養模式，即住院醫師規范化培訓與全科專碩培養深度融合。但由于全科專碩培養起步較晚，且沒有權威的依據可以參照，在實踐中暴露出一系列問題[1]，如全科專碩培養與全科住培并軌培養模式不統一，導致醫學教育資源浪費；并軌培養模式忽視了科研能力培養；單一的導師制不適合新型教學模式的開展[2-3]等，其中研究生培養質量是關鍵問題[4]，主要體現在全科專碩培養質量保障不成體系，培養單位缺乏對培養質量全過程管理的總體設計，對影響培養質量的各環節、各要素缺乏系統性、全面性的把握。因此構建一個規范且具有良好協同性的全科專碩培養質量保障體系對保障和提高全科專碩培養質量意義重大。

1 對象與方法

1.1 資料來源

通過文獻材料和訪談材料檢索提取所需資料及數據。以全科醫學專業學位研究生/ 全科醫學教育/ 全科醫學研究生/ 全科專碩/ 質量保障為關鍵詞在中國知網、維普網、萬方數據等數據庫中進行檢索。我國全科專碩2012 年正式招生，因此檢索時間段為2012—2022 年。文獻納入排除標準：（1）研究類型與本研究不符；（2）研究主題與本研究無關。訪談材料：與5 位全科專碩導師、教學基地主任、全科專碩教學管理專家進行半結構化訪談，了解全科專碩培養現狀、存在的問題及影響培養質量的因素，并對訪談材料進行文字化處理與分析。5 位專家來自陸軍軍醫大學、重慶醫科大學。通過文獻材料和訪談材料的搜集、整理，分析主觀和客觀材料，將原始材料打亂、分解及進行編碼，分析編碼間的關系，進一步分析歸類，形成相對合理的質量保障體系要素框架。采用社會心理學家邁爾斯等[5]開發的信度檢驗方法對編碼進行信度檢驗，信度檢驗分為內部一致性檢驗和外部一致性檢驗，編碼信度較好的標準為90%。

1.2 對象

于2022 年4 月至2023 年7 月采用目的抽樣法，遴選全科醫生知名專家、全科醫學教育專家、全科住院醫師規范化培訓基地管理人員進行兩輪專家咨詢。遴選標準：（1）具有副高級及以上職稱；（2）具有碩士研究生及以上學歷；（3）從事全科醫學專業相關工作5 年以上；（4）具有豐富的全科醫學教育理論和實踐知識；（5）愿意配合研究者進行咨詢。在專家數量的選擇上，一些研究認為10～50 人可得出較為滿意的結論，一些研究者認為8～20 人較為合理，也有研究者認為德爾菲法專家咨詢的規模4～16 人為宜[6]。根據上述標準，最終遴選了來自四川大學、重慶醫科大學、廣西醫科大學、遵義醫科大學、陸軍軍醫大學、川北醫學院的13 位專家（見表1）。

表1 兩輪咨詢專家基本情況Table 1 Experts′ basic information in two rounds of consultation

1.3 研究方法

將前期初步確立的全科專碩培養質量保障體系構成要素采用Likert 5 級評分法判斷各條目的重要程度。數據采用Excel、SPSS 28.0 統計軟件進行分析。專家積極系數采用調查表回收率來表示，有效回收率＞70%表明專家積極性較高；專家對指標的熟悉程度采用Cs 表示，專家對指標的判斷依據采用Ca 表示[7]；專家權威程度采用Cr 表示，為熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的算術平均數，熟悉程度和判斷依據兩個因素決定了專家意見的權威程度。Cr 值與專家權威程度成正比，且Cr≥0.7 時，可認為專家權威程度系數達到標準。用變異系數（CVn）和肯德爾協調系數（Kendall′s W）來表示專家意見的協調程度[8]。變異系數（CVn）說明第m 個專家對第n 指標的相對重要性、合理性及可操作性等意見的協調程度，也說明專家評分對第n 指標的波動幅度，變異系數與波動幅度成正比，與專家意見的協調程度成反比。肯德爾協調系數（W）說明全部m 個專家對第n 個指標評分的協調程度，肯德爾協調系數與專家協調程度成正比，W 值一般介于0～1 間。

2 研究結果

2.1 扎根理論分析全科專碩培養質量保障體系初步構成要素

2.1.1 編碼結果 對文獻節點和訪談節點進行整合，將相似節點進行關聯式編入，減少現有節點間的交叉重復，初步構建了由6 個一級要素20 個二級要素組成的全科專碩培養質量保障體系（見表2）。

2.1.2 編碼信度檢驗 本次文獻材料和訪談材料編碼的內部一致性分為93.17%和91.23%，外部一致性分別為91.35%和90.67%，均通過了信度檢驗，內部一致性信度高于外部一致性信度，這是由于研究者之間的差異大于研究者個人的差異。

2.2 德爾菲法確定全科專碩培養質量保障體系

2.2.1 專家積極系數 兩輪函詢專家積極系數分別為100.00%、92.31%，表明專家較為重視本研究，積極性較高。

2.2.2 專家意見權威程度 本研究兩輪咨詢的判斷依據、熟悉程度、權威程度均＞0.7（見表3），因此可以認為本研究的專家權威程度達到標準。由于專家的權威程度與預測精度呈一定的函數關系，因此可以推論本研究的精度也較高[9]。由表4 可知，兩輪專家咨詢肯德爾協調系數均＞0.5，各級要素的漸進顯著性P＜0.001，專家認知趨于一致。

表4 專家意見協調程度Table 4 Coordination degree of experts′ opinions

2.2.3 全科專碩培養質量保障體系要素篩選與體系構建（1）要素剔除的理論基礎和實踐基礎。專家對各級要素的重要性評分情況見表5。表格左側是依據扎根理論提取的各級要素，表格右側是依據統計學原理計算的專家要素重要性評分均值、標準差、變異系數，目的是分析專家對各級要素重要性認識的一致性和離散分布情況。計算要素重要性評分均值、標準差和變異系數，要素重要性評分均值越高表明專家對該要素的認可度越高，標準差越高表明專家對該要素的認可度越低，但由于均值和標準差是平均指標，這兩者表示的結果可能不完全一致，需要采用變異系數進行判斷，變異系數等于標準差和均值的比值，反映專家對指標評價的協調程度[10]。據此，我們將要素篩選標準確定為剔除重要程度均值＜3.5 分或變異系數＞0.25 的要素。

表5 兩輪專家咨詢結果Table 5 Results of two rounds of experts′ consultation

專家咨詢結果顯示，二級要素“教學資源”的均值為3.00分，變異系數為0.27，符合剔除標準。教材、課件、案例等都屬于教學資源，即可被教師利用來進行教學活動的一切條件，如教學資料、教學環境和支持系統。全科專碩培養實踐在高校附屬醫院的國家級住院醫師規范化培訓基地開展，有較為豐富的教學資源，除傳統的課堂資源和臨床資源外，全科專碩教師要充分利用信息技術和數字資源輔助教學，包括超星、MOOC 學院、智慧樹等平臺，因此專家認為，“教學資源”不是全科專碩培養質量保障體系的要素。通過對文獻材料和訪談材料的再次回顧，根據扎根理論提取的初步構成要素（教學資源），研究發現，部分高校未設立全科醫學院系，但在培養結構方面，教學管理由相應的全科醫學教研室負責，教學實踐基地為住院醫師規范化培訓基地，教學資源與這兩者交叉重合，而且考慮到不同類型、不同平臺、不同方式的教學資源可能存在差異，但都具備相同的教學功能，沒有高低之分，難以建立統一的標準，最終認為刪除“教學資源”合理。

根據專家要素重要性評分統計結果，“就業去向”的評分均值為2.80 分，變異系數為0.23，說明“就業去向”作為出口質量的二級要素，其重要性認可度只有58.00%，專家認可度較低。根據首輪專家咨詢結果，剔除“就業去向”這一二級要素，除要素重要性評分均值符合剔除標準外，還要綜合考慮以下幾方面的因素。①雖然院校能在引導就業去向方面發揮一定作用，但更大程度上與整個全科專碩教育大環境、全科專碩職業發展與待遇等密切相關，院校在職業選擇、就業領域和就業地區等方面上只能加以引導，不能加以控制，若將就業去向作為培養質量保障體系的要素，則無法保證其功能的正常發揮。②作為高層次全科應用型人才，全科專碩就業選擇多于全科醫學本科生，就業趨勢更加多元化，同時，目前我國醫療發展失衡問題嚴重，基層醫療機構在投入保障、人才培養、薪酬待遇、對口幫扶等方面不平衡，現階段要求全科專碩全部到基層就業難以落實。③就業去向與培養質量保障體系聯系不緊密，全科專碩自主擇業到非基層就業影響的是培養目標的實現，而不是培養質量的降低，考慮到要素間的相互替代性，從業激勵已涵蓋就業去向內容，因此剔除“就業去向”合理。

（2）要素新增的理論基礎和實踐基礎。在首輪咨詢中，1 名專家提出新增培養質量保障體系要素“合格評價”，采納專家意見進行二輪咨詢，結果顯示，此要素的重要性評分均值為4.08分，變異系數為0.07，符合要素保留標準，并列出新增依據：2011年國務院首次提出了“5+3”全科醫生培養模式[11]。經過數年的持續探索，2015 年基本形成了住院醫師規范化培訓與全科專碩培養的并軌培養模式，在輪轉過程中順利通過國家執業醫師資格考試的，可經衛生部門注冊后獲得執業醫師資格證書，畢業前通過住院醫師規范化培訓結業考核，可獲得住院醫師規范化培訓合格證書，畢業后獲得研究生畢業證書與學位證書，真正實現住院醫師規范化培訓與研究生教育相結合的“四證合一”[12-13]。因此，全科專碩畢業需要通過兩門基本考試，即國家執業醫師資格考試和住院醫師規范化培訓結業考核，這便是合格評價。國家執業醫師資格考試是評判我國醫療衛生從業人員是否具備從事行業所必須專業知識和臨床技能的考試，該考試依據《中華人民共和國執業醫師法》實施，既是行業準入考試，也是檢驗全科專碩培養質量的試金石。住院醫師規范化培訓結業考核銜接了全科專碩的臨床培訓，是對培訓整體效果的終結性評價，考核結果檢驗了全科專碩所具備的臨床思維及綜合處理能力能否勝任全科醫生崗位，直接反映全科專碩的培養質量。因此新增“合格評價”具有合理性，其中囊括的兩項考試符合政策及現實需求。

（3）要素修改的理論基礎和實踐基礎。針對專家提出的意見和建議，修改了部分要素，使之表述更加嚴謹，更符合我國教育管理實際。專業咨詢中，1 名專家建議一級要素生源質量修改為“招生管理”，二級要素“招生質量”修改為“招生環節”，“招生吸引力”修改為“招生政策”，結合實踐和文獻，采納建議。修改后的二輪咨詢結果符合要素保留標準，說明專家對修改后的要素表示認同。生源質量在很大程度上決定培養質量，是保障培養質量的基礎和提升培養質量的先決條件，是招生管理工作智力因素的反映[14]。招生管理作為研究生教育的“入門關”，在全科教育體系中肩負人才選拔、教育資源分配等重任，是研究生教育工作的關鍵，其有效運行關系到全科專碩培養質量，因此在全科專碩培養質量保障體系中扮演重要角色。已有文獻[15-16]提出，生源質量是影響培養質量的關鍵因素，要提高生源質量需要采取一系列招生管理措施，因此將“生源質量”修改為“招生管理”合理。而“招生環節”和“招生政策”作為“招生管理”的構成要素，具有不同的作用功能和目標，但又彼此依賴、相互影響。控制招生質量是招生環節中一個重要工作，通過明確招生標準、嚴格復試考核等方式篩選優質生源；招生吸引力與招生政策息息相關，如可通過加大全科醫學宣傳力度來吸引優質生源，加大全科專碩資助力度、增加資助名額、提高資助額度等來增強學生報考全科醫學的意愿。

將調整后的要素進行二輪咨詢。在二輪咨詢中，專家意見達成一致，無要素剔除，未提出新意見。

經過兩輪專家咨詢，最終確立了由6 個一級要素19 個二級要素構成的全科專碩培養質量保障體系（見表6）。

表6 全科專碩培養質量保障體系Table 6 Quality assurance system for general professional master′s training

3 討論

全科醫學碩士專業學位研究生培養質量保障體系涵蓋教學支撐、師資隊伍、招生管理、過程質量、出口質量、社會支持6個環節，其中過程質量是整個體系的核心，是一個泛行動的系統，系統論認為全科專碩培養質量保障體系中各要素不是孤立存在的，每個要素在系統中都處在一定的位置上，起著特定作用，都會對系統整體產生影響，要素間相互關聯，構成了一個不可分割的整體。要素是整體中的要素，若將要素從整體中割離出來，它將失去作用[17]。對全科專碩培養質量保障體系的審視，要理清內部各要素間的邏輯關系，處理好各要素間的運行流程，以達到整體最優狀態。

3.1 教學支撐是整個培養質量保障體系協調高效、有序運轉的重要保障

教學支撐會影響師資隊伍的穩定性，師資隊伍會影響教學支撐的功能實現，二者相輔相成、相互促進，可提升全科醫學學科整體實力及學科吸引力，從而穩步提高人才培養質量。良好的教學支撐是保障全科專碩培養質量的基本條件，本研究中的教學支撐體系具體表現在有序的教學管理和合理的教學實踐基地結構上。全科專碩與其他臨床專業研究生相比，具有特殊性，即培養過程中的“下基層”屬性，全科專碩應“早下社區”“反復下社區”，建設全科教學實踐基地顯得尤為重要，研究發現與醫院、社區衛生服務中心合作共建教學實踐基地較符合我國國情[18]。

3.2 過程質量是培養質量保障體系的核心

過程質量決定了全科專碩培養質量能否達到預期。教學支撐為過程培養提供了教學資源和教學實踐基地，是過程培養的物質基礎和框架結構。全科專碩過程培養各個環節的質量直接決定了全科專碩培養成效，是全科專碩培養質量保障體系持續、穩定、有效運行的關鍵。本研究通過扎根理論提取和德爾菲法咨詢確立的必備過程質量環節包括培養目標、培養模式、課程體系、教材質量、學術訓練、輪轉組織、考核評價。值得注意的是，全科專碩培養應立足于“高層次”的特點，“學術訓練”在兩輪專家咨詢中要素重要性評分都為4.80 分，足以說明其在培養質量保障體系中的重要作用。此外，全科專碩采用并軌培養模式，在臨床輪轉組織中要注意輪轉計劃的制訂和實施必須嚴格按照《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）——全科培訓細則》執行，這是全科專碩輪轉的綱領性文件。

3.3 師資隊伍是過程培養的主導

師資隊伍是教學活動的實施者、考核者、反饋者，師資隊伍水平決定了培養質量，一支高水平的全科專碩師資隊伍是全科醫學辦學水平的體現，能主導過程培養各個環節的運行。本研究結果顯示，兩輪專家咨詢中，師資隊伍的四大構成要素“師資遴選”“師資培訓”“師資培養”“師資激勵”的要素重要性評分均＞4分，變異系數≤0.20，表明了師資隊伍的重要性，其中師資遴選在二輪咨詢中的要素重要性評分上升到4.90 分，表明師資隊伍建設的前提是遴選優秀師資。

3.4 招生管理是影響過程質量的直接因素

能力培養是在研究生現有水平上做加法，最終效果與研究生自身素質、主觀能動性息息相關，在客觀條件不變的情況下，生源質量越好越容易達成培養目標。招生管理、能力培養共同作用，為過程質量的提高創造了有利條件。全科專碩招生是研究生培養的起點，在招生中選拔出專業素質高、創新能力強的學生，在復試環節篩選出認同全科醫學、具有為基層服務志向的學生，能保障全科專碩培養質量。

3.5 出口質量和社會支持是要素動態運行后的必然結果

過程質量會提高出口質量，出口質量影響社會支持力度。一方面，社會支持力度與出口質量呈正相關關系，社會支持力度越大出口質量越好，社會支持力度越小出口質量越差；另一方面，社會支持力度能促進全科專碩的培養，全科專碩培養的最終目的是為基層醫療衛生服務體系提供人才，人才需求產生于社會需要，人才培養依賴于社會支持，因此社會是否支持是人才培養體系運行的依據。本研究所納入的社會支持構成要素重要性評分均較高，提示應采取提高物質和精神方面的社會支持措施，使全科專碩畢業后不止愿意下基層，并且能留在基層。

4 結語

本研究所構建的培養質量保障體系，引入了出口質量，以“高素質”為抓手，重點從“用人、留人”角度出發引入激勵機制，促進全科醫學人才培養良性循環。通過構建全科專碩培養質量保障體系，將全科專碩培養質量管理活動中的各個環節聯系起來，有利于全科專碩培養的整體協調和控制。通過各級要素的良性聯動，使全科專碩培養質量得到持續提高，對全科醫學高素質人才隊伍的組建和可持續發展具有重要的現實意義。