豐隆穴定位沿革之我見

張萌,吳松

(湖北中醫藥大學,武漢 430061)

豐隆,足陽明胃經之絡穴,以善“化痰”得名[1],臨床應用十分廣泛?！短绞セ莘健吩d“穴點以差訛,治病全然紕繆”,腧穴定位的準確與否與能否發揮其臨床療效輔車相依。從國標《經穴名稱:GB1234—1990》到國標《腧穴名稱與定位:GB12346—2006》,豐隆穴的橫向坐標由“距脛骨前緣二橫指(中指)”變為了“條口(ST38)外側一橫指處”,2021年國標繼續沿用ST38外側一橫指處。所以,豐隆穴精確定位為何?出現此類變化緣由為何?筆者通過對比歷代相關記載,從現代解剖學角度對于豐隆穴定位方法有了更為明確的描述。

1 縱坐標沿革

隨著現代針灸學的發展,腧穴定位的紛爭紛至沓來,武彥在研究中日兩國對傳統腧穴所屬部位的爭論中提到,豐隆穴的定位不統一是由于文獻記載不明造成的[2]。筆者對于古代部分著作進行梳理后,基于表1可以看出有關豐隆穴縱向定位描述的部分著作中,對于豐隆穴的定位是以其與其他穴位的縱向相對位置來確定的,這其中“條口外上方”“下廉外一寸”以及“上巨虛上外側”等多個表述的高度不盡相同,王勇等[3]認為出現此等定位分歧的原因是不同骨度取穴尺度體系造成的。所以豐隆穴的縱向定位到底參考哪一標準值得深思,有關于膝下距離外踝的骨度折量,《靈樞·骨度》有“膝腘以下至跗屬,長一尺六寸”,此處的“跗屬”,楊上善在《太素》中注為“脛骨與跗骨相連之處曰屬也”,現代《中醫大辭典》記載為“足上曰附,其外側近踝者曰附屬”[4],故“跗屬”可理解為見今之腳踝處[5],所以一尺六寸是膝腘以下至外踝的距離;在后續《黃帝明堂經》中豐隆穴縱向定位為“外踝上八寸,下廉胻外廉”,此書中下廉的定位為膝下九寸,若以此番定位,膝以下距離外踝的尺寸達到了一尺七寸;而后《醫心方》記載楊上善注本《明堂經》時又提出“豐隆”在“下廉”之下,以此為標準,膝以下距離外踝則超過了一尺七寸。也正是因為一尺六寸與一尺七寸這兩種骨度分寸的差異,導致了后續對于豐隆穴縱坐標的記載有了多種表述,如明代馬蒔《黃帝內經靈樞注證發微》中記載為膝下九寸;嘉靖針灸銅人中的“條口外上方”(膝下八寸以內);明代吳昆《針方六集》、明代高武《針灸聚英》、明汪機《針灸問對》中的“下廉外一寸”(膝下九寸);明代施沛《經穴指掌圖》中的“上巨虛上外側”(膝下六寸以內);近代趙爾康《中華針灸學》中的“下巨虛外稍上方”(膝下九寸以內)。在探討個中差異時,不免要代入著作的成書年代的歷史背景來看,黃龍祥[6]認為,此等差異是后人不知個中變故,為了遷就《靈樞·骨度》與《黃帝明堂經》兩書記載的差異導致的,所以骨度分寸法不必拘泥于后人發揮,應順應《黃帝內經》之本意[7]。在現代高等中醫院校以及國標等記載中(表2),豐隆穴縱坐標從“外踝上8 寸”變化為了“外踝尖上8 寸”(國標《經穴名稱:GB1234—1990》開始記載)。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)標準中[8]記錄為“小腿前外側面,脛前肌外側緣,外踝突出部分上8 寸”。此處的“the prominence of the lateral malleolus(外踝突出部分)”與“外踝尖”不謀而合,而自國標《經穴名稱:GB1234—1990》中“外踝尖”一個“尖”字的增加,也更凸顯了對于豐隆穴這一定位描述的嚴謹性。故筆者認為順應《內經》之骨度分寸法,結合現代教材記載,豐隆穴的準確“縱坐標”應為外踝尖上8 寸。

表1 古代著作中關于豐隆穴的定位記載

表2 建國以來國家標準及高等中醫院校教材和較有影響力的針灸著作關于豐隆穴的定位

2 橫坐標沿革

由表1 可見,豐隆穴的橫向定位的記載的差異多在于其與他穴的橫向相對位置上,筆者梳理了建國以來國家標準及高等中醫院校教材和較有影響力的針灸著作中關于豐隆穴的定位(表2)后發現,在“橫坐標”的描述上,2 版《針灸學》教材出現了“犢鼻與解溪之間的連線”這一標準,后續教材并未表明此基準線,直至2006 國標《腧穴名稱與定位:GB12346—2006》才再次出現了這一連線,2021年國標經穴定位沿用此基準點,這樣一系列修改是否合適?這種“以上參下”的定位方法就使得臨近參照腧穴的準確性與否變得至關重要[9]。犢鼻穴的定位為膝前側,髕韌帶外側凹陷中,因膝關節處于不同體位時,犢鼻穴的定位會發生移動,其與解溪的連線自然會發生移動,故臨床取穴時需要屈膝45°,但這對于膝關節伸屈困難甚至無法自由活動的患者來說是不適用的,且45°對于部分患者來說并不能精確把握。也曾有學者因犢鼻穴的移動性而提出建議舍棄犢鼻這一基準穴[10],所以,一種不受制于膝關節伸屈的腧穴定位法是有必要的。

基于表2,建國以來國家標準及高等中醫院校教材和較有影響力的針灸著作中豐隆穴的橫向尺寸都是以條口穴為參照穴,其中不同之處為豐隆穴距離條口穴的位置,變化為由1 與2 版《針灸學》的“一橫指”、4 與5 版的“1 寸”、6 版的“脛骨前緣二橫指中指”、7 版與8 版的“1 寸,脛骨前嵴外2 橫指處”、9 版的“1寸”,再到10 版的“一橫指處”,這其中,6 版與8 版標注了“橫指”為“中指”;在國家標準經穴記載中,由1990年的“脛骨前緣二橫指(中指)”發展到2006年的“條口外側一橫指處”,2021年沿用此標準。值得注意的是,國標《經穴名稱:GB1234—1990》中指出條口橫坐標為脛骨前緣一橫指,故“條口外1 寸”“條口外一橫指”與“條口外,脛骨前緣二橫指”三者本質上表達同義,但因表述未進行統一,易造成混淆。所以“1 寸”“一橫指”“橫指(中指)”是否可以畫等?在最新版國標《經穴名稱與定位:GB/T12346—2021》中列出了中指同身寸、拇指同身寸、橫指同身寸(一夫法)三種手指同身寸法,但并未解釋“橫指”這一指寸定位衡量標準,但在多個版本的教材中均運用了“橫指”來描述豐隆穴的橫向坐標。那么“橫指”這一概念為何?其與教材常用的三種同身寸有何關聯?WHO 標準[8]中解釋了此處的“橫指”是中指遠端指骨的寬度,并指出“此法需要與中指同身寸區分開來,并僅見于頰車和豐隆穴的定位”。這一解釋使得此處的“橫指”有了特定指代性,且其無法應用于其他有關“橫指”或“橫指(中指)”的定位中。故單純用“橫指”兩字極易造成這一概念的混淆,大大影響了定位的準確性。故“條口外一橫指”這一描述是無法等同于“條口外1 寸”,需要對此處的“橫指”指代的是“中指”即中指末節的寬度加以說明。又不同的手指同身寸是無法實現相互代替[11],同時,指寸法的理論依據不足,爭議之處眾多[12],適用部位無法標準統一化[13],故其定位的準確性遠不及骨度寸以及解剖體表標志。另筆者在臨床使用中發現,手指同身寸的局限性在于部分患者在躺臥姿勢無法實現手指同身寸的衡量,且由于杵狀指與風濕類等疾病導致的手指關節變形情況,使得手指同身寸的實施大大受限。所以,在“橫坐標”中以“橫指”此類定位描述雖然簡便,這對于腧穴的準確性來說是遠遠不夠的。此時,定位準確,取穴方便且符合標準化的解剖定位值得被重視。

3 解剖定位

隨著現代解剖學的發展,腧穴定位的準確性大大提高,同時,對于一些因史料記載流傳出現偏差的腧穴,在解剖學手段下也越發的精確[14]。經絡腧穴與人體解剖學的關系成果也是現代針灸學臨床中實現針刺安全,療效顯著的基礎[15]。WHO 標準中也曾特別規定當解剖標志法不符合指寸時,優先考慮解剖標志法。故筆者認為豐隆穴的解剖定位是一個值得探索的方面。樓新法等[16]認為實現腧穴有效刺激的解剖學基礎是腧穴部位處富含豐富血管神經、結締組織,以及骨、肌、筋膜圍成的孔隙。范郁山等[17]發現筋膜與針刺的“得氣”“近治”“遠治”“鎮痛”以及“能量學的變化”都有著不同層次的聯系,陳德成[18]研究發現,當針刺至深筋膜層時,可出現“重感”的針感,這可能是由于深筋膜受人體自主神經系統支配,針刺至筋膜層后,針感傳導速度較快[19]。研究[20]發現肌筋膜的走形與經脈的走形有一定的相似性。足陽明胃經在小腿的走向與前表線所包含肌肉有著一定意義上重合[21]。解剖位置上,豐隆穴位于小腿前外側,脛骨前肌的外緣,嚴振國教授在其所著《經穴斷面解剖圖解》指出豐隆穴位于趾長伸肌上,孫千惠等[22-23]認為胃經的“下循脛外廉”與“下膝三寸而別”就分別指的脛骨前肌與趾長伸肌,脛骨前肌與趾長伸肌參與了踝關節穩定和足弓調節,是小腿下肌群的重要骨骼肌。連文璽等[24]對于脛骨前肌與趾長伸肌的肌梭進行分析,發現二者的肌梭均靠近腓深神經入肌點附近。郭少卿等[25]利用現代技術發現小腿前側脛骨脊外側與脛骨前肌、趾長伸肌等相關肌肉的觸發點牽涉痛區域與足陽明經絡脈的分支出現了重合。研究[26]發現以脛骨前肌深層筋膜和趾長伸肌相連得固有筋膜為中心的范圍內,分布著豐富的結締組織,這些結締組織是針刺時獲得最強“得氣”感的關鍵。所以,筆者認為,豐隆穴應位于脛骨前肌與趾長伸肌兩個肌肉之間的孔隙內,針刺時針尖抵達兩肌肉間筋膜時,得氣感最強,該穴效應可最大被發揮。

4 小結

豐隆作為足陽明胃經的絡穴,自古以來不乏文獻對其定位進行記載,但其縱坐標與橫坐標都在文獻的傳承中出現了多種說法,筆者經過分析發現出現這種問題的緣由大多為后世學者為了遷就《黃帝明堂經》與《靈樞·骨度》里的尺寸差異以及“橫指”這一概念的不同運用導致。在此基礎上,筆者通過解剖學角度,分析豐隆穴所在肌肉與其作用,認為在兩肌肉間的筋膜即結締組織處取此穴可最大程度實現針刺效果。綜上所述,筆者認為,豐隆穴在小腿前外側部,外踝尖上8 寸,脛骨前肌肉與趾長伸肌之間連接孔隙處。